FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN

No :Tanggal : Hal : Permohonan Pembukaan Program Studi Lampiran : 3 berkas

Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan TinggiDepartemen Pendidikan NasionalMelalui Direktur AkademikJalan Pintu 1 SenayanJakarta Pusat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru.

Berikut adalah data kami:

Nama PT :

Jenis PT : Universitas Institut Politeknik Akademi Sekolah Tinggi*)

Badan Hukum : PTN Yayasan BHMN*)

Program studi yang diusulkan :

Kontak Resmi :

Nama :

Jabatan : Rektor Direktur Ketua *)

Alamat :

Kota :

Kode Pos :

Telp Kantor :

Faks Kantor :

e-mail :

KOP SURAT RESMI PT

Mobile phone :

Bersama surat ini kami sampaikan pula:

1. Surat Pernyataan

2. Surat Pernyataan Dukungan

Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,

(Nama Jelas)

(NIP/NIK* )

(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*)

*) Tidak diperkenankan pejabat lainnya

*) Coret pilihan yang salah

Materai

Rp.6000,-

TTD