Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Peneliti

A. Identitas Diri1 Nama Lengkap 2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis PenghargaanInstitusi Pemberi

PenghargaanTahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM ….. (sebutkan bidang PKMnya)

Surabaya, 2 Oktober 2015Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap)

1.2 Anggota Peneliti 1 (blok kuning menyesuaikan sejumlah isian keanggotaan, maksimal 1.6 Anggota Peneliti 5)

A. Identitas Diri1 Nama Lengkap 2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis PenghargaanInstitusi Pemberi

PenghargaanTahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM ….. (sebutkan bidang PKMnya)

Surabaya, 2 Oktober 2015Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap)

1.6 Dosen Pendamping (nomor lampiran menyesuaikan anggota peneliti pada urutan sebelumnya)

A. Identitas Diri1 Nama Lengkap 2 NIDN3 Instansi Universitas Negeri Surabaya4 Tempat dan Tanggal Lahir5 Jenis Kelamin6 E-mail7 Nomor Telepon/HP8 Pangkat/Golongan9 Jabatan Struktural

B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3

Nama InstitusiBidang IlmuTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis PenghargaanInstitusi Pemberi

PenghargaanTahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM ….. (sebutkan bidang PKMnya)

Surabaya, 2 Oktober 2015Dosen Pendamping,

ttd

(Nama Lengkap)