FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

a. Biodata

1. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Register :

Diagnosa medik :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Alamat :

2. Identitas penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

b. Keluhan utama :

c. Riwayat kesehatan sekarang :

d. Riwayat kesehatan dahulu :

e. Riwayat kesehatan keluarga :

f. Riwayat psikososial spiritual :

a) Konsep diri :

b) Sosial :

c) Spiritual :

g. Pola aktifitas sehari-hari

No. Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi

BAB

4. Eliminasi

BAK

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas

Latihan

Olahraga

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum pasien :

b. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Denyut nadi :

Suhu tubuh :

Respirasi :

TB :

BB :

Status nutrisi :

Diet yang biasanya di konsumsi :

Jadwal diet/makan :

Penimbangan BB :

c. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala :

Rambut :

Wajah :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut dan faring :

Leher :

d. Pemeriksaan integument dan kuku :

Kulit :

Kuku :

e. Pemeriksaan payudara dan ketiak :

Payudara :

Ketiak :

f. Pemeriksaan thorak/dada :

Sistem pernafasan (paru-paru) :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Sistem kardiovaskuler :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

g. Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :

Genetalia :

Anus :

i. Pemeriksaan musculoskeletal (ekstremitas) :

j. Pemeriksaan penunjang medis :

k. Penatalaksanaan/terapi :

No. Obat Dosis Frekuensi Pemberian

Cara Pemberian

II. Analisa data

ANALISA DATA

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

No. Data penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

III. Diagnosa keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

No. Tgl. muncul

Diagnosa keperawatan Tgl. teratasi Ttd

IV. Intervensi keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

No Dx keperawat

an

Tujuan Rencana keperawatan

Rasional Ttd

V. Implementasi keperawatan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

No. Tgl No dx kep

Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Ttd

VI. Evaluasi

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :

Umur :

Dx. Medis :

No dx kep

Tgl/jam Catatan perkembangan Ttd