Format Askep
-
Upload
nungky-dinata-putri -
Category
Documents
-
view
215 -
download
1
description
Transcript of Format Askep
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Biodata
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Alamat :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
b. Keluhan utama :
c. Riwayat kesehatan sekarang :
d. Riwayat kesehatan dahulu :
e. Riwayat kesehatan keluarga :
f. Riwayat psikososial spiritual :
a) Konsep diri :
b) Sosial :
c) Spiritual :
g. Pola aktifitas sehari-hari
No. Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit
1. Makan
2. Minum
3. Eliminasi
BAB
4. Eliminasi
BAK
5. Istirahat/tidur
6. Aktifitas
Latihan
Olahraga
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien :
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Suhu tubuh :
Respirasi :
TB :
BB :
Status nutrisi :
Diet yang biasanya di konsumsi :
Jadwal diet/makan :
Penimbangan BB :
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
Kepala :
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut dan faring :
Leher :
d. Pemeriksaan integument dan kuku :
Kulit :
Kuku :
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak :
Payudara :
Ketiak :
f. Pemeriksaan thorak/dada :
Sistem pernafasan (paru-paru) :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
g. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :
Genetalia :
Anus :
i. Pemeriksaan musculoskeletal (ekstremitas) :
j. Pemeriksaan penunjang medis :
k. Penatalaksanaan/terapi :
No. Obat Dosis Frekuensi Pemberian
Cara Pemberian
II. Analisa data
ANALISA DATA
Nama pasien :
Umur :
No. Register :
No. Data penunjang Masalah Kemungkinan penyebab
III. Diagnosa keperawatan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Register :
No. Tgl. muncul
Diagnosa keperawatan Tgl. teratasi Ttd
IV. Intervensi keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Register :
No Dx keperawat
an
Tujuan Rencana keperawatan
Rasional Ttd
V. Implementasi keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Register :
No. Tgl No dx kep
Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Ttd
VI. Evaluasi
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien :
Umur :
Dx. Medis :
No dx kep
Tgl/jam Catatan perkembangan Ttd