RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

(RSPP)

RESUME MEDIS

Nama pasien

Patient nameTanggal lahir

Date of birthNo. pegawai

ID numberNo. kamar

Room numberNo. rekam medis

Medical record number

--

Penjamin

Guarantee letter byDokter yang merujuk

Case referred byTanggal masuk

Admission dateTanggal keluar

Discharge date

Dokter yang merawat

Medical doctor in chargedr., Sp.

Diagnosis awal

Initial diagnosis

Diagnosis akhir

Confirmed diagnosisCode ICD-10:

Tindakan

Treatment procedureKode tindakan:Procedure code

Penyakit penyerta

Comorbid

Perjalanan penyakit

Course of disease

Pemeriksaan fisik

Physical examination

Pemeriksaan penunjang

Lab & radiology results

TerapiTreatment

Kondisi saat pulang

Condition when discharge

Rencana selanjutnya

Follow-up plan Rencana pemeriksaan:

Examination plan

Rencana pengobatan:

Treatment plan

Jakarta, September 7, 2012

Dokter yang merawat

Medical doctor in charge

dr. xxxx, Sp.BP

Plastic Surgeon

FRM-MR/079 2012 rev 01