KETERANGAN IBU AYAH

NAMA

UMUR

AGAMA

KEBANGSAAN / SUKU

PENDIDIKAN

ALAMAT

Diagnosa :Diagnosis

Instruksi :Instruction

Tanggal / Jam Nama Dokter Tanda Tangan Dokter Date / Time Doctor Name Doctor Signature

FORM PENGANTAR

BAYI

Nama Bayi

R.M

Tgl. Bayi Lahir

Jenis Kelamin

No. Telp

:

:

:

:

:

Kepada : Front Office ToDari :From

Masuk Rawat :Admit Inpatient

Tanggal / Date :Waktu / Time :Ruang / Ward :