KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS TEKNIK

HIMPUNAN MAHASISWA MESIN Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121 Telp. (0331) 484977

FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA AMU (AKSI MESIN UNEJ) 2015

JURUSAN TEKNIK MESIN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER

DATA DIRI PENDAFTAR PANITIA AKSI MESIN UNEJ 2015

Nama Lengkap

NIM

Angkatan

No. HP

Alamat Jember

Pengalaman Kepanitiaan &

Organisasi selama kuliah

Mengapa Ingin jadi Panitia

AMU?

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. Dan saya

bertanggung jawab penuh atas kebenaran data diatas serta loyal dalam kepanitiaan hingga akhir

acara.

Jember, 2015

_____________________

FOTO

3 4

Catatan Panitia :