Tanggal Masuk: BED :H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl:Identitas:Usia: thn |BB: Kg

Identitas: Identitas: Identitas: Identitas:

Subjektif: Subjektif: Subjektif: Subjektif: Subjektif:

Objektif:- TTV = TD: S: R: N:- Kepala:

- Mata:

- Mulut:

- Leher:

- Toraks:Paru:Jantung:- Abdomen:

- Ekstremitas:

- Pem.Penunjang:

Objektif:- TTV = TD: S: R: N:- Kepala:

- Mata:

- Mulut:

- Leher:

- Toraks:Paru:Jantung:- Abdomen:

- Ekstremitas:

- Pem.Penunjang:

Objektif:- TTV = TD: S: R: N:- Kepala:

- Mata:

- Mulut:

- Leher:

- Toraks:Paru:Jantung:- Abdomen:

- Ekstremitas:

- Pem.Penunjang:

Objektif:- TTV = TD: S: R: N:- Kepala:

- Mata:

- Mulut:

- Leher:

- Toraks:Paru:Jantung:- Abdomen:

- Ekstremitas:

- Pem.Penunjang:

Objektif:- TTV = TD: S: R: N:- Kepala:

- Mata:

- Mulut:

- Leher:

- Toraks:Paru:Jantung:- Abdomen:

- Ekstremitas:

- Pem.Penunjang:

Analisa: Analisa: Analisa: Analisa: Analisa:

Terapi: Terapi: Terapi: Terapi: Terapi:

Keterangan Tambahan: Keterangan Tambahan: Keterangan Tambahan: Keterangan Tambahan: Keterangan Tambahan: