CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR UMUM

PRODI D-IV POLTEKKES KEMENKES JAMBI

TAHUN AJARAN 2015/ 2016

Di isi oleh calon Mahasiswa :

Nama Lengkap : ................................................................................

Nomor Pendaftaran : ................................................................................

Asal Sekolah : ................................................................................

Jenjang Pendidikan : ................................................................................

Tamat Tahun : ................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................

................................................................................

................................................................................

Telepon : ................................................................................

Pilihan Jurusan : 1. Jurusan ...............................................................

2. Jurusan ...............................................................

KELENGKAPAN BERKAS Di isi oleh PANITIA

No URAIAN KELENGKAPAN

ADA TIDAK

1 Formulir Pendaftaran PRODI D-IV

2 Kartu Peserta Ujian PRODI D-IV

3

Foto copy Ijazah/ Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional

dari Sekolah (SKHUN) dan di legalisir oleh Kepala

Sekolah

4 Bukti (Slip) setoran biaya Pendaftaran dari Bank

5 Surat Pernyataan

6 Pas photo bewarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar dengan latar belakang biru/merah.

Catatan : Semua berkas yang terdapat dalam daftar ceklis ini di kirim kepada Panitia.

Jambi,............................2015

PANITIA PEMERIKSA