DISKUSI : ADRENALIN PADA SHOCK ANAFILAKTIK

Oleh:

Nama : Rengganis Eka Sandhya

NIM : 04091003049

Dosen Pembimbing : Dr. Sutomo Tanzil, MSc, DAFK, SpFK

1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Shock Anafilaktik dan jelaskan juga bagaimana

patofisiologinya sampai terjadi keadaan gawat tersebut!

Jawab:

Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan.

Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ

terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang merupakan

reaksi imunologis yang didahului dengan terpapar nya alergen yang sebelumnya

sudah tersensitisasi.

Syok anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa

penurunan kesadaran. Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien

yang sebelumnya sudah membentuk antibodi terhadap benda asing (antigen)

mengalami reaksi antigen-anti bodisistemik.

Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan

antigen-antibodi kompleks.

Patofisiologi

Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis dikelompokkan dalam

hipersensitivitas tipe 1 atau reaksi tipesegera (Immediate type reaction).

Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :

Fase Sensitisasi 

Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh

reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk

lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag.

Makrofag segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana

ia akan mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B

berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit).

Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen

tersebut. Ig E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit)

dan basofil.

Fase Aktivasi

Yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama.

Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan

reaksi pada paparan ulang . Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke

dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu

terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin,

serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di

sebut dengan istilah Preformed mediators.

Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari

membran sel yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG)

yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed

mediators.

Fase Efektor

Adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek

mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada

organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi,

meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi

mukus dan vasodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas vaskuler dan

Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet activating factor (PAF)

berefek bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi dan

aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil.

Prostaglandin yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian juga

dengan Leukotrien.

Secara umum urutan proses dalam kejadian reaksi anafilaktik atau

anafilaktoid dapat disebutkan sebagai berikut:

Perangsangan pada membrane mastosit dan sel basofil

Rangsangan dilakukan oleh antigen : Ig E atau agregat iman yang lain atau oleh

factor kimiawi, fisis atau neurogenik.

Aktivitas enzim-enzim membrane dan rangsangan kedua dari sitoplasma.

Terjadi degradasi metabolic asam arachidonat menjadi subunit aktif dan

penurunan rangsang CAMP/CGMD dalam sel.

Pelepasan mediator inflamasi

a. Yang siap langsung dilepaskan :

Histamin

Serotonin

Tripease

NCF ( Neutrophil Chemotactic Factor)

ECF (Eosinophil Chemotactic Factor)

b. Yang baru dibentuk dan segera dilepaskan :

Leukotronin (LTB 4, LYC 4, LTD 4)

Tromboksan

Prostaglandin (PGD2)

Kinin dan kaskade factor Hageman

Platelet Activating Factor (PAF)

c. Respon Patologis Fungsional :

Peningkatan permeabilitas vascular

Vasodilatasi Venus

Konstriksi Bronkus

Kontraksi otot polos usus

Dilatasi arteriol

d. Anafilaksis

Urtikaria, Angiodema

Oedema laring

Asma

Muntah, sakit perut, diare

Hipotensi

2. Jelaskan mengapa adrenalin dipilih sebagai obat terpilih (drug of choice) untuk

mengatasi shock anafilaktik dan merupakan obat penyelamat jiwa (life saving drug)?

Jawab:

Sampai sekarang adrenalin masih merupakan obat pilihan pertama untuk mengobati

syok anafilaksis. Obat ini berpengaruh untuk meningkatkan tekanan darah,

menyempitkan pembuluh darah, melebarkan bronkus dan meningkatkan aktivitas otot

jantung.

Adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamine dan mediator lain yang

poten. Mekanismenya :

Adrenalin meningkatkan siklik AMP dalam sel mast dan basofil sehingga

menghambat terjadinya degranulasi serta pelepasan histamine dan mediator lainnya.

Adrenalin mempunyai kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus

pembuluh darah perifer dan otot polos bronkus.

Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan

memicu denyut dan kontraksi jantung sehingga menimbulkan tekanan darah naik

seketika dan berakhir dalam waktu pendek. Betabloker akan selalu juga menghambat

frekuensi dan konduksi jantung pada dosis terapi dan morfin juga selalu akan

mengurangi rasa sakit dan menghambat pernapasan dalam dosis lebih besar. Semua

reaksi ini merupakan dose-dependent reactions yang nyata. Dengan demikian banyak

obat lain bisa kita golongkan kedalamnya seperti kontaseptif oral, insulin, dsb. Obat

sejenis ini termasuk daftar Obat Esensial.

Cara Pemberian Adrenalin

1. Adrenalin Intramuskular

Pemberian secara intramuskuler merupakan pilihan pertama dari cara pemberian

adrenalin pada penatalaksanaan syok anafilaktik. Adrenalin memiliki onset yang

cepat setelah pemberian intramuskuler dan pada pasien dalam keadaan syok, absorbsi

intramuskuler lebihg cepat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. Pasien

dengan alergi berat dianjurkan untuk pemberian sendiri injeksi intramuskuler

adrenalin. Volume injeksi adrenalin 1:1000 (1mg/ml) untuk injeksi intramuskuler

pada syok anafilaksis. Umur Volume adrenalim 1:1000

Dibawah 1 tahun 0,05 ml

1 tahun 0,1 ml

2 tahun 0,2 ml

3-4 tahun 0,3 ml

5 tahun 0,4 ml

6-12 tahun 0,5 ml

Dewasa 0,5 – 1 ml

Dosis diatas dapat diulang tiap 10 menit, menurut tekanan darah dan nadi sampai

perbaikan terjadi (mungkin diulangi beberapa kali)

2. Adrenalin Intravena

Pada saat pasien tampak sangat kesakitan dan benar-benar diragukan kemampuan

sirkulasi dan absorbsi injeksi intramuskuler, adrenalin mungkin diberikan dalam

injeksi intravena lambat dengan dosis 500mcg (5ml dari pengenceran injeksi

adrenalin 1:10000) diberikan dengan kecepatan 100 mcg/menit dan dihentikan jika

respon dapat dipertahankan. Pada anak-anak dapat diberi dosis 10mcg/kgBB

(0,1ml/kgBB dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000 dengan injeksi intravena

lambat selama beberapa menit.

3. Pemberian Sendiri Adrenalin

Individu yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami syok anafilaksis perlu

membawa adrenalin setiap waktu dan selanjutnya perlu diajarkan bagaimana

menyuntikkannya. Pada kemasan perlu diberi label pada kasus kolaps yang cepat

orang lain dapat memberikan adrenalin tersebut. Penting untuk memastikan bahwa

suplay yang memadai telah terbukti mengatasi gejala anafilaksis sampai pertolongan

medis tersedia.

DISKUSI: PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI

SECARA RASIONAL

Oleh:

Nama : Rengganis Eka Sandhya

NIM : 04091003049

Dosen Pembimbing : Dr. Sutomo Tanzil, MSc, DAFK, SpFK

1. Sebutkan beberapa golongan obat antihipertensi yang anda ketahui dan beri

contoh!

Jawab:

a. Diuretik (HCT, Klortalidon, Indapamid, furosemid)

b. Beta-bloker (Atenolol, Bisoprolol, Propanolol)

c. Alfa-bloker (Prazosin, Terazosin, Doxazosin)

d. Mixed α-β-bloker (Labetalol, Carvedilol)

e. ACE inhibitor (Kaptopril, Enalapril)

f. CCB (Amiodipin, Felodipin, Nifedipin, Verapamil, Diltidiazem)

g. Vasodilator (Hidralazin, Minoksidil, Nitroprussid)

h. AIIRA (Losartan, Candesartan, Valsartan)

i. Centrally Acting Drugs (Metildopan, Klonidin, Reserpin)

2. Jelaskan bagaimana cara obat-obat tersebut bekerja sehingga memberikan efek

menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi?

Jawab:

a. Diuretik

Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat

kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya

pompa jantung menjadi lebih ringan.

Contoh obatannya adalah Hidroklorotiazid

Efek yang ditimbulkan adalah peningkatan ekskresi natrium, klorida dan air

sehingga mengurangi volume plasma dan cairan ekstrasel. Vasodilatasi perifer

yang terjadi disebabkan adanya penyesuaian pembuluh darah perifer terhadap

pengurangan volume plasma terus menerus. Selain itu, dapat pula terjadi

pengurangan kekakuan dinding pembuluh darah dan bertambahnya daya lentur

(compliance vaskulor).

b. Beta-bloker

Mekanisme β-bloker sebagai anti hipertensi masih belum jelas. Diperkirakan ada

beberapa cara, yakni (1) pengurangan denyut jantung dan kontraktilitas miokard

menyebabkan curah jantung berkurang. Reflek baroreseptor serta hambatan β2

vaskular menyebabkan resistensi perifer pada awalnya meningkat; (2) hambatan

pelepasan NE melalui hambatan reseptor β2 prasinaps; (3) hambatan sekresi

renin melalui hambatan rereptor β1 di ginjal; dan (4) efek sentral. Penurunan TD

oleh β-bloker yang diberikan per oral berlangsung lambat. Efek tampak dalam 24

jam sampai 1 minggu. Pemberian pada orang normal tidak akan menyebabkan

hipotensi.

Contoh obatnya adalah : Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Pada penderita

diabetes melitus harus hati-hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia

(kondisi dimana kadar gula dalam darah turun menjadi sangat rendah yang bisa

berakibat bahaya bagi penderitanya). Pada orang tua terdapat gejala

bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus

hati-hati.

c. Alfa-bloker

Alfa-bloker menghambat reseptor α1 di pembuluh darah terhadap efek

vasokonstriksi NE dan E sehingga terjadi dilatasi vena dan arteriol. Alfa-bloker

merupakan satu-satunya golongan AH yang memerikan efek positif pada lipid

darah, (mengurangi LDL dan trigliserida serta meningkatkan HDL). Alfa-bloker

juga dapat menurunkan resistansi insulin, mengurangi gangguan vaskular perifer,

memberikan sedikit efek bronkodilatasi dan mengurangi serangan asma akibat

kegiatan fisik, merelaksasi otot polo prostat dan leher kandung kemih sehingga

mengurangi gejala hipertrofi prostat, tidak menggangu aktivitas fisik dan tidak

berinteraksi dengan AINS. Oleh karena itu, obat ini dianjurkan untuk penderita

hipertensi disertai diabetes, dislipidemia, obesitas, gangguan resistensi perifer,

asma, hipertrofi prostat, perokok, serta penderita muda yang aktif secara fisik dan

mereka yang menggunakan AINS.

d. Mixed α-β-bloker

Labetolol merupakan penyekat-β reversible yan diikuti kerja penyekat α1

yang menyebabkan vasodilator tepi, sehingga menurunkan tekanan darah

e. ACE Inhibitor

ACE Inhibitor menurunkan tekanan darah dengan mengurangi resistensi

vaskuler perifer tanpa meningkatkan curah jantung, kecepatan ataupun

kontraktilitas. Obat-obat ini mengambat enzim pengkonveksian

angiotensin yang mengubah angiotensin I membentuk vasokontriksi poten

angiotensin II. Menurut pengamatan juga menurunkan inaktivitas

bradikinin. Vasodilatasi terjadi sebagai akibat efek kombinasi

vasokontriksi yang lebih rendah disebabkan karena berkurangnya

angiotensin II dan vasodilatasi dari peningkatan beadikinin. Dengan

menurunkan kadar angiotensin II yang beredar, ACE Inhibitor juga

menurunkan sekresi aldosteron, sehingga mengurangi retensi Na dan air.

Cara kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat Angiotensin

II (zat yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah).

Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah Kaptopril. Efek samping yang

mungkin timbul adalah : batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas.

f. CCB

Konsentrasi kalsium intraseluler mempunyai peranan yang penting dalam

mempertahankan tonus otot polos dan kontraksi miokard. Kalsium masuk

ke sel-sel otot melalui kanal khusus kalsium yang sensitive voltase. Ini

merangsang pelepasan kalsium dari reticulum sarkoplasma dan

mitokondria, yang selanjutnya meningkatkan kadar kalsium sitosol. Obat

antagonis kanal kalsium menghambat gerakan pemasukan kalsium dengan

cara terikat pada kanal kalsium tipe L di jantung dan otot polos koroner

dan vaskuler perifer. Ini menyebabkan otot polos vaskuler beristirahat,

mendilatasi terutama arteiol.

g. Vasodilator

Hidralazin merelaksasi otot polos arteriol dengan mekanisme yang belum dapat

dipastikan. Salah satu kemungkinan kerjanya adalah sama dengan kerja nitrat

organik dan natrium nitropusid, dengan melepaskan nitrogen oksida (NO) yang

mengaktifkan guanilat siklase dengan hasil akhir defosforilasi berbagai protein,

termasuk protein kontraktil dalam sel otot polos. Vasodilatasi dapat

menyebabkan peningkatan denyut dan kontaktilitas jantung, peningkatan renin

plasma, dan retensi cairan yang justru melawan efek hipotensif obat. Hidralazin

menurunkan TD diastolik lebih banyak daripada TD sistolik dengan menurunkan

resistensi perifer. Oleh karena itu, hidralazin lebih selektif mendilatasi arteriol

dari pada vena.

h. Centrally Acting Drugs

Obat agonis adrenergic-α ini mengurangi aliran adrenalin dari SSP,

menyebabkan penurunan resistensi perifer total dan penurunan tekanan darah.

Curah jantung tidak berkurang dan aliran darah ke alat-alat yang penting tidak

berkurang. Karena aliran darah ke ginjal tidak berkurang dengan penggunaannya,

α-metildopan berguna untuk hipertensi dengan insufisiensi ginjal. Efek samping

obat α-metidopan yang paling sering adalah mengantuk dan sedasi.

3. Sebutkan apa kontraindikasi pemberian obat diuretika, betabloker, kalsium antagonis

dan ACE Inhibitor?

Jawab:

Obat Diuretik kontraindikasi untuk DM dan Gout

Βeta-bloker kontraindikasi untuk DM, asma dan gagal jantung

Kalsium antagonis kontraindikasi untuk dapat menyebabkan

konstipasi, mual, pusing, sakit kepala, hipotensi dan edema

ACE Inhibitor kontraindikasi untuk hipersensitifitas terhadap ACE

Inhibitor, kehamilan, wanita menyusui, Angioneuretic edema yang

berkaitan dengan ACE Inhibitor.

4. Jelaskan obat apa yang rasional di berikan pada penderita hipertensi yang juga

menderita dekompensasi kordis (kegagalan jantung). Apa alasannya?

Jawab:

Obat pilihan yang digunakan dalam terapi farmakologi pasien hipertensi

dengan gagal jantung adalah Angiotensin Converting Enzyme (ACE)

inhibitor. ACE Inhibitor direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama

didasarkan pada sejumlah studi yang menunjukkan penurunan morbiditas dan

mortalitas. Akan tetapi, diuretic juga menjadi bagian dari terapi line pertama

karena dapat memberikan penghilangan gejala udem dengan menginduksi

diuresis.

ACE Inhibitor memiliki mekanisme aksi menghambat system rennin-

angiotensin-aldosteron dengan menghambat perubahan Angiotensin I menjadi

Angiotensin II sehingga menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi

sodium dengan mengurangi sekresi aldosteron. Oleh karena ACE juga terlibat

dalam degradasi bradikinin maka ACE Inhibitor menyebabkan peningkatan

bradikinin, suatu vasodilator kuat dan menstimulus pelepasan prostaglandin

dan nitric oxide. Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan

tekanan darah dari ACE inhibitor, tetapi bertanggung jawab terhadap efek

samping berupa batuk kering.

5. Jelaskan juga obat yang rasional untuk diberikan pada penderita hipertensi

disertai asma bronkiale!

Jawab:

Diuretik :

1. Golongan tiazid (hidroklortiazid)

2. Ops (furosemide)

3. Hemat kalsium (amilord hidroklorida)

4. Aldosteron antagonis (spironolakton)

Angiotensin II reseptor bloker (valsartan)

Calcium chanel bloker (nifedipine)

Obat ini efektif dalam menurunkan tekanan darah dengan hambatan

terhadap infulks kalsium kedalam sel otot polos arteri sehingga arteriol

perifer melebar. Pada penderita asma, obat ini tidak mempunyai efek pada

garis dasar diameter saluran napas tetapi jelas menghambat penyempitan

saluran napas yang diinduksi oleh berbagai rangsangan. Diberikan secara

inhalasi, menghambat bronkokontriksi yang diinduksi latuhan,

hipervebtilasi atau inhalasi histamine, aerosol, metakolin atrau antigen.

6. Apa yang dimaksud dengan rebound hypertension? Obat apa yang bias

menyebabkan keadaan ini?

Jawab:

Rebound hypertension adalah obat hipertensi yang secara tiba-tiba

sehingga dapat terjadi krisis hipertensi atau timbul/ kambuhnya kembali

hipertensi yang lebih gawat.

Gejala: kegelisahan, takikardia, tremor, sakit kepala, dan dapat

meningkatkan tekanan darah.

Golongan obat yang menyebabkan Rebound System yaitu golongan

Metildopa.