Post on 28-Jan-2016
description
PEKERJAAN :
Penyusunan Pra Studi Kelayakan Pembangunan Bandar Udara di Kab. Lebak
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:181 Jasa Konsultansi Bandar Udara di Kab. Lebak
UNIT LAYANAN PENGADAAN PROVINSI BANTENAPBD Provinsi BantenTahun Anggaran : 2015
PT.SYAPRIL JANIZAR PLANNING – ENGINEERING- MANAGEMENT CONSTRUCTIONKomplek Griya Winaya Blok B19 No 17 Ujung Berung – Bandung Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit Bandung Blok 6 No 8 Bandung , Email : kantorptsjp@yahoo.com
DOKUMEN KUALIFIKASI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syapril Janizar ST.,MTJabatan : Direktur Utama Alamat : Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit
Bandung Blok 6 No.8 Bandung
Dengan ini menyatakan :
1.Perusahaan dan Manajemen tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak dihentikan kegiatan usahanya.
2.Pengurus dan Perusahaan Tidak termasuk daftar Hitam pada suatu Instansi Pemerintah atau Swasta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 8 Juni 2015PT. SYAPRIL JANIZAR
Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas : 1050191101805001Jabatan : Direktur UtamaBertindak untuk danatas Nama : PT. SYAPRIL JANIZAR
Dalam rangka pengadaan pekerjaan Jasa Konsultansi Inventarisasi dan kerentanan Gerakan Tanah Sepanjang Jalan Samarinda – Sangatta Prov. Kalimantan TimurKelompok Kerja IV ULP Kabupaten Katingan Ruang LPSE Kantor Bupati Katingan Jalan Garuda No.1 Kasongan tahun Anggaran 2015 dengan Ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Bandung, 8 Juni 2015
Penyedia Jasa : Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas : 1050191101805001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas Nama : PT. SYAPRIL JANIZAR & PARTNERS
Alamat Legalitas : Komplek Griya Winaya Blok B 19 No 17
Bandung
Studio : Jalan Ahmad Yani Nasution 372 A
Komplek Tamansari Blok 6 No 8
No. Telp /Fax : 022-87823940
Email : kantorptsjp@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris Pendirian Perusahaan Nomor 101 tanggal 12 Juli
2013 Notaris Irma Rachmawati, SH.;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadilan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI1. Umum
1. Nama : PT. SYAPRIL JANIZAR
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3.Alamat Kantor
Pusat:
Jl. A.H Nasution Komp. Tamansari Blok 6 No 8 Bandung
No. Telepon : 022-87823940
No. Fax : 022-87823940
E-mail : kantorptsjp@yahoo.com
4.Alamat Kantor Cabang
: -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian ( PT. SYAPRIL JANIZAR )
a. Nomor Akte : 101
b. Tanggal : 12 Juli 2013
c. Nama Notaris : Irma Rachmawati, SH
Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 101
b. Tanggal : 12 Juli 2013
c. Nama Notaris : Irma Rachmawati, SH
d.Nomor Pengesahan
kementerian Hukum dan
HAM
: AHU-50764.AH.01.01.Tahun 2013
C. PENGURUS BADAN USAHA
1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. An An Anisarida, ST.,MT 1050194609785 Komisaris
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1. Syapril Janizar, ST.,MT 10501911018050 Direktur Utama
2. An An Anisarida, ST.,MT 1050194609785 Direktur Keuangan
3. Syahrul Nurzaman, ST 3273201008890006 Assisten Direktur
D. IZIN USAHA (SIUJK)
No. SIUJK : 1-3273-100973-1-000410 tanggal 14 November 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 13 November 2017
Instansi Pemberi Izin
Usaha: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
No. SIUP : 510/3-7120/BPPT Tanggal 04 November 2013Masa berlaku Ijin Usaha : 04 November 2016
Instansi Pemberi Izin
Usaha: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
No. TDP : 101117919656 Tanggal 28 Oktober 2013
Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Oktober 2018
Instansi Pemberi Izin
Usaha: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
No. Izin Gangguan/ ITU : 503/IG 8123/BPPT Tanggal : 04 November 2013Masa berlaku Ijin Usaha : 25 Oktober 2016
Instansi Pemberi Izin
Usaha:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung
No. Domisili : 07/DP/PSWG/VII/2013 Tanggal : 31 Juli 2013
Masa brlaku Ijin Usaha : -
Instansi Pemberi Izin : Kecamatan Ujung Berung Kelurahan Pasir Wangi
E. IJIN USAHA LAINNYA (SBU)
No. SBU Perencana
Kontruksi
: 0183683 tanggal 16 Oktober 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 15 Oktober 2017
Instansi Pemberi Ijin
Usaha: LPJK dan PERKINDO Jawa Barat
Bidang Usaha : Jasa Perencana Konstruksi
No SBU Jasa Konsultasi
Non- Konstruksi
: 3273-486110-000057 Tanggal 2 September 2015
Masa Berlaku Ijin Usaha : 02 September 2015
Instansi Pemberi Ijin
Usaha: LPJK dan PERKINDO Jawa Barat
Bidang Usaha : Telematika
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1. Syapril Janizar, ST.,MT 10501911018050 Komp. Griya
Winaya Blok
B19 No 17
45
2. An An Anisarida, ST.,MT 1050194609785 Komp. Griya Winaya Blok B19 No 17
45
3. Syahrul Nurzaman, ST 3273201008890006 Jalan Cikajang 16 Nomor 26
5
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
: 31.816.477.9.429.000
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal
: Nomor : 1106060913071511Tanggal : 11/12/2014
c. Laporan Bulanan Pph/ Ppn Tiga Bulan Terakhir Nomor/ Tanggal Pajak :
Pph Pasal 21
Pph Pasal 4
Ppn Bm
:
Febuari 2015
S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 20/03/2015
S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 20/03/2015
S-01022794/PPN111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 20/03/2015
Pph Pasal 21
Pph Pasal 4
Ppn Bm
Maret 2015
S-01029879/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 17/04/2015
S-01029851/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 17/04/2015
S-01029858/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 17/04/2015
Pph Pasal 21
Pph Pasal 4
Ppn Bm
April 2015
S-01039668/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 20/05/2015
S-01039667/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 20/05/2015
S-01038669/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015
Tanggal 19/05/2015
d. Surat Keterangan Fiskal
: -
G. Data Personalia ( Tanaga Ahli Tetap Perusahaan )
No NamaTgl/Bln/
Thn LahirTingkat Pendidikan Keahlian/Spesialis
PengalamanKerja
(Tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Leliyanah, S.Kom., M.KomJakarta,
03/10/1983S2, Sistem Informasi Manajemen
Ahli Manajemen Sistem Informasi
7 Ahli Madya 0485/1.02/STIMIK-NURI/XI/2012
2 Taufik Ansyari Guntara, STBandung,
14/05/1984S1, Teknik Informatika
Ahli Rekayasa Perangkat Lunak
8 Ahli Madya 102/TF/2007
3 Syahrul Nurzaman, STBandung,
10/08/1989S1, Teknik Informatika
Ahli Perangkat Lunak
2 Ahli Madya TI.SI.2013.3009.171
4Moch Lukman Syaeful Hasan, S.Kom
Subang, 28/09/1990
S1, Sistem Informasi Ahli Sistem Informasi
1 Ahli Madya 1.1.05.II.2815
5 Firman A. Nugraha, A.MdBandung,
15/04/1987D3, Komputerisasi Akutansi Ahli Troubleshooting 3 Ahli Madya Amikbsi 0064650
6 Syapril Janizar, ST., MTBandung
11/01/1980S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPAR
Ahli Sipil Struktur 12Ahli Sipil Struktur
S1 : 2004S2 : 2011SKA : 2014
7 An An Anisarida, ST.,MTBandung
06/09/1978S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPAR
Ahli Sipil Transportasi
13Ahli Sipil
Transportasi
S1 : 2003S2 : 2015SKA : 2014
8 Arfan Marwansyah,ST 29/08/1980 S1, Teknik Arsitektur, ITENAS Ahli Arsitekture 12 Ahli ArsitekturS1 : 2004SKA : 2014
9 Djoko Suprabowo. Ir 28/07/1957 S1, Teknik Elektro, ITB Ahli Elektrikal 32 Ahi ElektrikalS1 : 1983SKA : 2015
No NamaTgl/Bln/
Thn LahirTingkat Pendidikan Keahlian/Spesialis
PengalamanKerja
(Tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
10Arief Permana Soetarjo, Ir.MSc
08/08/1957S1 Teknik Elektro, ITBS2 Magister Teknik Elektro, ITB
Ahli Elektrikal 32 Ahli EletrikalS1 : 1983S2 : 1991SKA : 2014
11 Achmad RuchdianaT,Ir.MM 11/10/1958S1 Teknik Geodesi, ITBS2 Magister Manajemen, UNWIM
Ali Geodesi 19 Ali GeodesiS1 : 1996SKA : 2014
12 Agus Ridwan, ST 31/08/1980 S1 Teknik Planologi, ITiB Ahli Planologi 10 Ahli PlanologiS1 : 2005SKA : 2015
13 Agus Tri Santosa, Ir.MT 12/08/1957S1 Teknik elektro, ITBS2 Magister teknik industri, ITB
Ahli Elektonika & industri
32Ahli
Elektonika & industri
S1 : 1983S2 : 1994
14 Ahmad Firmansyah, Ir 4/10/1957 S1 Teknik pertanian,UNBARAhli Pertanian
Landscape32
Ahli Pertanian Landscape
S1 : 1987SKA 2009
15 Ana Nurganah Ch,ST,MT. 20/08/1971S1 Teknik sipil, UNWIMS2 Magister sumber daya air, ITB
Ahli Sipil air 18 Ahli Sipil airS1 1997S2 2006SKA 2014
16 Asep Winara, Ir,MBA 31/10/1964S1 Teknik industri, ITBS2 Magister bisnis adminstrasi,
Nijen Rode UniversityAhli Industri 26 Ahli Industri
S1 1989S2 1996
17Moch.Burhanul Arifin, Ir.Dipi.Eng
1/03/1950
S1 Teknik Geologi, UNPADDiploma, Internasional Institute
For Aerospace Survey And Erath Science (ITC), Belanda
Ahli Geologi30
Ahli GeologiS1 1985Diploma 1989
No NamaTgl/Bln/
Thn LahirTingkat Pendidikan Keahlian/Spesialis
PengalamanKerja
(Tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
18 Budi Praptono, Ir,MM 13/11/1964S1 Teknik sipil, ITBS2 Magister bisnis administrasi,
ITBAhli Industri 26 Ahli Industri
S1 1989S2 1995
19 Beni Taufik Rayadi,Ir,MT 10/07/1958S1 Teknik sipil, MaranathaS2 Magister teknik geologi,ITB
Ahli Sipil geologi26
Ahli Sipil geologi
S1 1989S2 1996SKA 2013
20 Ir.Buntaram,MM 12/06/1963S1 teknik planologi,UNWIMS2 Magister manajemen,UNWIM
Ahli Planologi 19 Ahli PlanologiS1 1996S2 2010
21 Saprililah,S.PI 15/11/1975 S1 Perikanan,IPB Ahli Perikanan 15 Ahli PerikananS1 2000SKA 2013
22 Darul Mustakim,S.PI 20/12/1981 S1 Perternakan,UNPAD Ahli Perternakan 11Ahli
PerternakanS1 2004
23 Dian Heri Sofia, ST., MT 27/11/1972S1 Teknik Aristektur, ITBS2 Magister Arsitektur, ITB
Ahli Arsitek Landscape
19Ahli Arsitek Landscape
S1 1996S2 2002SKA 2013
24 Dodi Djoemhana,SSn 15/08/1969 S1 Desain,ITB Ahli Seni Rupa 21Ahli Seni
RupaS1 1994
25 Ir. Dodon T.Tarmidi MM 21/03/1959S1 Teknik Planologi,ITBS2 Magister Manjemen,UNWIM
Ahli Planologi 29 Ahli PlanologiS1 1986S2 2010SKA 2014
No NamaTgl/Bln/
Thn LahirTingkat Pendidikan Keahlian/Spesialis
PengalamanKerja
(Tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
26 Ir. Edy Susato,MT 17/04/1955S1 Teknik Sipil, ISTNS2 Magister Teknik Sipil, UNTAR
Ahli Sipil Struktur 26Ahli Sipil Struktur
S1 1989S2 1998SKA 2014
27 Endah Fitriah,SP.MP 24/09/1976S1 Teknik Pertanian,UNPADS2 Magister Pertanian,UNWIM
Ahli Pertanian 16 Ahli PertanianS1 1999S2 2010
28 Ir. Enung Sudjana, MT 21/04/1952S1 Teknik Sipil, ITBS2 Magister Sipil,ITB
Ahli Sipil Transportasi
32Ahli Sipil
Transportasi
S1 1983S2 1993SKA 2014
29 Drs. Erizahrial 14/12/1966 S1 Ekonomi Pembangunan,UNRIAhli Ekonomi
Pembangunan24
Ahli Ekonomi Pembangunan
S1 1991
30 Gary Raya Prima,Spd.,MT 14/12/1966S1 Teknik Sipil, UPIS2 Magister Teknik Sipi, UNPAR
Ahli Sipil Transportasi
3Ahli Sipil
TransportasiS1 2012S2 2014
31 Hafnil. Ir 14/06/1964S1 Teknik Elektro,Universitas
Bung HattaAhli Elektrikal 20 Ahli Elektrikal
S1 1992SKA 2013
32 Intan Khairani.S.Si 4/11/1983 S1 Farmasi,UNPAD Ahli Farmasi 10 Ahli Farmasi S1 2005
33 Drs. Iskadar,M.Si 10/07/1962 S1 Farmasi,UNPAD Ahli Farmasi 10 Ahli Farmasi S1 2005
H. DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG
No. Nama Peralatan **)Jumlah /
LuasKapasitas / Output
Merek, Tipe, dan Nomor
Seri/mesin/alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Lokasi Kode AlatPemilikan
(milik sendiri/sewa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Meja dan Mesin GambarMeja 15 buah Big Panel 2014 Bagus Kantor 01 -15 MJ/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriMeja Rapat 1 buah Topik 2012 Bagus Kantor 01 MJR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik SendiriMeja Komputer 11 buah Big Panel 2013 Bagus Kantor 01-11 MJK /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri
Kursi 9 buahNew Star, hitam,
merah2014
Bagus Kantor 01-09 KSN /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriKursi 5 buah Isis, putih 2014 Bagus Kantor 01-05 KSI /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriKursi 4 buah No merk, hitam 2012 Bagus Kantor 01-10 KSI /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik SendiriKursi Direktur 2 buah Informa 2014 Bagus Kantor 01-02 KSB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriKursi Sekertaris 6 buah Jazz 2014 Bagus Kantor 01-06 KSS/DVI-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
2 Printer
Printer A4 1 buah Canon, LBP 60002013
Bagus Kantor01 PRT A4/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2013
Printer A4 1 buah Canon, IP 1880 2014 Bagus Kantor 01 PRT A4/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrinter A4 1 buah Canon, IP 2700 2014 Bagus Kantor 01 PRT A4 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrinter A4 + Scanan 1 buah Canon, IP 287 2013 Bagus Kantor 01 PRT A4S /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik SendiriPrinter A4 + Scanan 1 buah Canon, MP 230 2014 Bagus Kantor 01 PRT A4S /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrinter A3 2 buah Canon, IX 6560 2014 Bagus Kantor 01-02 PRT A3 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrinter A3 1 buah Canon, IX 4000 2013 Sedeng Kantor 01PRT A3 /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri
3 KomputerAll in One PC 6 buah Forsa, Intel 2014 Bagus Kantor 01-06 ALL PC /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
1 buah Forsa, Core 3 2014 Bagus Kantor 01 ALL PC /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPCU + Layar Monitor 1 buah Intel 2010 Bagus Kantor 01 PCU /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriNotebook 2 buah SONY 2014 Bagus Kantor 01 NTB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriNotebook 2 buah ASUS 2014 Bagus Kantor 01-02 NTB /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriDVD External 1 buah LG 2014 Bagus Kantor 01 DVD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriDVD External 1 buah ASUS 2014 Bagus Kantor 01 DVD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
4 Mesin Foto copyMesin Laminating 1 buah Xeho 2012 Bagus Kantor 01 LMT /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik SendiriMesin Jilid 1 buah Joyco 2012 Bagus Kantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik SendiriMesin Potong 1 buah Joyco 2014 Bagus Kantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Hekter Besar 1 buah Joyco, HD 12n 24 2014 Bagus Kantor 01 JLD /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
5 Kendaraan *)Mobil 1 buah Honda, Freed 2013 Bagus Kantor 01 MBL /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik SendiriMotor 1 buah Honda, Supra Fit 2005 Bagus Kantor 01 MTR /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik SendiriMotor 1 buah Honda, Scoopy 2014 Bagus Kantor 02 MTR /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
6 Telepon 1 buahPanasonic, KXFP701
2013Bagus Kantor 01 FAX /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Telepon CDMA 2 buah Flexi 2010 Bagus Kantor 01-02 FLEX /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2010 Milik Sendiri
7 Mesin Absen 1 buah TORI 2013 Bagus Kantor 01 ABS /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPapan Kartu Absen 1 buah TORI 2014 Bagus Kantor 01 ABS /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
8 Lemari 2 buah Big Panel 2012 Bagus Kantor 01-02 LMY /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriLemari Kaca 2 buah Big Panel 2014 Bagus Kantor 01-02 LMK /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Lemari 1 buahGlass Filling Cabinet High
2014Bagus Kantor 01 LMY /DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
9 Sofa 1 buah Informa 2012 Bagus Kantor 01 SOF/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2012 Milik Sendiri
10 Dispenser 2 buah Miyako, 2013 Bagus Kantor 01 -02 DIS/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri
11 Infocus 2 buahMicrovision &
Sony2010
Bagus Kantor 01 INFC/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2010 Milik Sendiri
Layar Infocus 1 buahProsigma, 120 x
240 cm2013
Bagus Kantor 02 INFC/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri
12 Hady cam 1 buahSONY, SCR SX 22
F2014
Bagus Kantor 01 HDY/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Camera 1 buahPanasonic, Lumix
FH62013
Bagus Kantor 01 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik Sendiri
Camera 4 buahGenius G Shot
507X2014
Bagus Kantor 01-04 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriCamera 1 buah Casio 2014 Bagus Kantor 01 CMR/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2013 Milik SendiriTripod 1 buah Digi 9300 2014 Bagus Kantor 01 TRI/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriCamera 1 buah Samsung ST76 2014 Bagus Kantor 01 CMR/ DIV - ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriCamera 1 buah Samsung ES91 2014 Bagus Kantor 01 CMR/ DIV - ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
13 GPS 2 buah Garmin E trec 10 2014 Bagus Kantor 01-02 GPS/DIV- ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
14 Alat Ukur TeristalMeteran putar 2 buah Tetsu, 20 m 2014 Bagus Kantor 01-02 MTP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriMeteran Roda 1 buah Tetsu 2014 Bagus Kantor 01 MTR/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriMeteran Pinggang 2 buah 5m 2014 Bagus Kantor 01-02 MTP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Talkie Walkie 1 setUniden, GMR2900-
2CK2014
Bagus Kantor 01 TW/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriTotal Station 1 set Topcon, GTS-702 2014 Bagus Kantor 01 TS/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrisma + Stik 1 set Topcon 2014 Bagus Kantor 01 PS/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriTripod Alumunium 1 set Topcon 2014 Bagus Kantor 01 TA/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriWaterpass 1 set Topcon 2014 Bagus Kantor 01 WPS/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriYalon 1 set - 2014 Bagus Kantor 01 YLN/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriRambu 1 set - 2014 Bagus Kantor 01 RMB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
15 Alat Penyelidikan TanahDinamic Penterion Test (DPT) 1 set MBT, SO-150A
2014Bagus Kantor 01 DPT/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Hand Boring 1 set MBT, SO- 110A 2014 Bagus Kantor 01 HB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriBengkel Man 1 set MBT, BI-450 2014 Bagus Kantor 01 BM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriCone Penetration Test (CPT) 1 set MBT, SO-160A
2014Bagus Kantor 01 CPT/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
16 Alat Test Kelistrikan
Termometer infrared 1 setsmart sensor type
AR3202014
Bagus Kantor 01 TMI/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriTermometer Indoor & Outdoor 1 set No.00981783
2014Bagus Kantor 01 TIO/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik Sendiri
Laser Distance Meter 1 set sanfix, TH-308 2014 Bagus Kantor 01 LDM/ DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriHumandity Meter 1 set sanfix, GM 1361 2014 Bagus Kantor 01 HM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriLux Meter 1 set Lutron, LX 1108 2014 Bagus Kantor 01 LXM/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriGegep Jaringan 1 set Bosi Tools 2014 Bagus Kantor 01 GGJ/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPower Analyzer 3 Phase 1 set Lutron, DW 6092 2014 Bagus Kantor 01 PAP/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/2014 Milik SendiriPrisma + Stik 2 set
17 Powerbank 1 set sony, 10000 MAH 2014 Bagus Kantor 01 PB/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/ 2014 Milik SendiriMybook Essential 1 set 2014 Bagus Kantor 01 ME/DIV-ALT/SJP-KTR/XI/ 2014 Milik Sendiri
18 Mesin Foto Copy 1 Set Canon Ir 4570 2015 Bagus Kantor 01 FC/DIV-ALT/SJP-KTR/I/2015 Milik Sendiri
19 Helm Proyek 6 Set 2015 Bagus Kantor 01 HP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015 Milik SendiriSepatu Lapangan 4 Pasang 2015 Bagus Kantor 01 SPT/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015 Milik SendiriRompi 5 Set 2015 Bagus Kantor 01 RMP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015 Milik Sendiri
20 GPS + FOTO 2 Set Garmin 2015 Bagus Kantor
21 Telephone 3 Buah Panasonic 2015 Bagus Kantor 01-03 TLP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015 Milik Sendiri
2 Buah Bitel 2015 Bagus Kantor 01-02 TLP/DIV-ALT/SJP-KTR/V/2015 Milik Sendiri
I. Data Pengalaman Perusahaan
No NAMA PEKERJAAN BIDANG / SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI
PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NAMA NOMOR TANGGAL
NILAI
KONTRAK
BA PENYERAHAN LAP.
AKHIRTOTAL Rp.
1 Interior Jakarta Club Central Park
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Jakarta PAZIA ARSITEK
01/ IJCP/SJ-PZA/VII-
201302 Juli 2013
33,000,000
02 Juli 2013
02 Agustus
2013
2 Sec4Sec Kemang Pratama
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Jakarta PT. GARISPRADA
02/ SSKP/SJ-GP/VII-
2013 08 Juli 2013 55,
000,000
08 Juli 2013
08 Agustus
2013
3
Close Time To Arizona Extension
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. MASVIWASESA
03/ CTTA/SJ-MVW/VII-2013 17 Juli 2013
25,000,000
17 Juli 2013
17 Agustus
2013
4 RT. Pondok Gede
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Jakarta PT. GARISPRADA
04/ IJCP/SJ-GP/VIII-
201303 Agustus
2013 21,000,000
03 Agustus 2013
03 September
2013
5 Infrastruktur NSCR Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural ,
Kota Bogor
PT. GOLDEN NETWORK INDONESIA
05/ NSCRSJ-GNI/IX-
201312
September
275,000,000 12
September 12
November
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil 2013 2013 2013
6 ITERA Lampung
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bandar lampun
g
PT. INDAH KARYA 06/ ITR/SJ-IK/IX-2013
17 september
2013 75,000,000
17 september
2013
17 Oktober 2013
7
Rumah Tinggal Bp. Agus Pasar Minggu
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layana Jasa Sipil
Kota Jakarta PT. GARISPRADA 7
25,000,000
8 Grading Plan Jade Residence - Bogor
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. GOLDEN NETWORK INDONESIA
08/ JRD/SJ-GNI/X-2013
10 oktober 2013
75,000,000
10 oktober 2013
10 November
2013
9Studen Center ITERA
Lampung
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. INDAH KARYA
09/ ITR2/SJ-IK/X-2013
22 oktober 2013
29,000,000
22 oktober 2013
22 November
2013
10
Gedung Lapangan Futsal Internasional
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. GARISPRADA
10/ GLFI/SJ-GP/XI-2013
22 november
2013 35,000,000
22 november
2013
22 Desember
2013
11 Dormitory PLTU Sukabumi
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. INDONESIA POWER
11/ DRDIP/SJ-IP/XII-
2013
10 Desember
2013 195,0
00,000
10 Desember
2013
10 Januari 2014
12 JW Mariot Saba - Bai Bali
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. BALI SABABAI 12/MSBB-SJP-IFS-
IX/2013
27 September
2013 700,0
00,000
27 September
2013
27 November
2013
13 Gedung Lab Mutu Agung Lestari Jakarta
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. PARAMA MATRA WIDYA
13/ GLMALP/SJ-PMW/XII-2013
19 Desember
2013 24,500,000
19 Desember
2013
19 Januari 2014
14 Infrastruktur RT. Bu Juliana - Bogor
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. GOLDEN NETWORK INDONESIA
14/ RTJK/SJ-GNI/ I-2014
15 Januari 2014 75,
000,000
15 Januari 2014
15 Februari
2014
15 Hotel De Parisya Yogyakarta
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. PARAMA MATRA WIDYA
15/ HDPY/SJ-PMW/II-2014
03 Februari 2014 55,
000,000
03 Februari
201403 Maret
2014
16RT. Bpk Yusuf / Ibu Rianti Kebayoran
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. PROPORSI BANGUN KREASI
16/ RTJRK /SJ-PBK/II-2014
10 Februari 2014 15,
000,000
10 Februari
201410 Maret
2014
17 Pengecekan Struktur Mall 60x60x3 Lantai
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. MASVIWASESA 17/ PSTZA /SJ-
MVW/III-201414 Maret
2014 60,000,000
14 Maret 2014
14 April 2014
18 Indah Karya Apartment - Bandung
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. INDAH KARYA 18/ IKAB /SJ-IK / III-
201424 Maret
2014 305,000,000
24 Maret 2014
24 April 2014
19 Desain Fondasi & Slab Warehouse @ Cilegon
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. MULTI KREASI DEVELINDO
19/ WHBS /SJ-MKD/IV-2014
14 April 2014 35,
000,000
14 April 2014
14 Mei 2014
20 Pengawasan Dormitory Indonesia Power
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. INDONESIA POWER
20/ PDRIP /SJ-IP/V-2014
05 Maret 2014 229,0
00,000
05 Maret 2014
05 April 2014
21 Asrama Dosen Seskoad Bandung
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. AXESPLAN STUDIO
21/ ADSB /SJ-AXS/VI-2014
09 Juni 2014 18,
000,000
09 Juni 2014
09 Juli 2014
22 Proposal Apartmen Kyai Tapa Jakarta
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. AXESPLAN STUDIO
22/ AKTJ /SJ-AXS/VI-2014
23 Juni 2014 50,
000,000
23 Juni 2014
24 Juli 2014
23 Apartment & Rental Office @ Karawang
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro
PT. KASIRA RESIDENT
23/ AROK /SJ-KRD/VII-2014 08 Juli 2014
160,000,000
08 Juli 2014
9 Agustus 2014
24
RT. Joes Nurdin
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. GARISPRADA 24/ ARTJN /SJ-
GP/VIII-201407 Agustus
2014 42,000,000
07 Agustus 2014
8 September
2014
25 Pekerjaan Soil Test Rt. Joes Nurdin
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. GARISPRADA 25/ STARTJN /SJ-
GP/VIII-201418 Agustus
2014 10,500,000
18 Agustus 2014
19 September
2014
26 Pekerjaan Pengukuran 1000m2 @ menteng
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Kota Bintaro PT. GARISPRADA 26/PTARTJN /SJ-
GP/VIII-201426 Agustus
2014 5,500,000
26 Agustus 2014
27 September
2014
27 Rumah Sakit Ibu Dan Anak (RSIA)
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. PARAMA MATRA WIDYA
27/RS /SJ-PMW/VIII-2014
06 Agustus 2014 46,0
00,000
06 Agustus 2014
7 September
2014
28Elektrika dan Mekanikal Rumah Sakit Ibu Dan
Anak
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. PARAMA MATRA WIDYA
28/RS /SJ-PMW/VIII-2014 06 Agustus
201406 Agustus
2014
7 September
2014
29Pekerjaan Lahan Di
area Flare, Tangki dan Jetty Area
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. PARAMA MATRA WIDYA
29/PLA/SJ-PMW/VIII-2014
13 Agustus 2014
1,110,000,000
13 Agustus 2014
14 September
2014
30 Infrastruktur Mess ADR Laburan
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. PARAMA MATRA WIDYA
30/INF /SJ-PMW/VIII-2014
06 Agustus 2014 472,
500,000
06 Agustus 2014
7 September
2014
31Struktur Mess ADR
Laburan
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. PARAMA MATRA WIDYA
31/STR /SJ-PMW/VIII-2014
06 Agustus 2014
103,365,000
06 Agustus 2014
7 September
2014
32Pekerjaan Drainase
Masterplan Plabuhan Ratu
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Sukabumi MUSLIH ZAENUL
ALAM,S.SOS
32/PDM/SJ-PMW/XII-2014
30 November
2014 135,
000,000
30 November
2014
31 Desember
2014
33 Structure Bangunan Substation ASC
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. KAlIRAYASARI 33/SB/SJ-KLS/IX-2014
16 September
2014 63,500,000
16 September
2014
17 Oktober 2014
34 RT. Sister House
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta M+DA ARCHITECTH 34/RTSH/SJ-MDA/XII-2014
26 November
2014 15,000,000
26 November
2014
27 Desember
2014
35 Desain Fondasi Safetydusk Netvence
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Jakarta PT. KAlIRAYASARI 35/SB/SJ-KLS/II-2015
20 Februari 2015 15,0
00,000
20 Februari
2015
21 Februari
2015
36 Mesjid Dompet Duafa
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Bogor PT. GARISPRADA 36/SB/SJ-KLS/I-2015
22 Januari 2015 35,0
00,000
22 Januari 2015
22 februari 2014
37 Islamic Center Baitul Salam
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Sipil
Bogor PT. GARISPRADA 37/SB/SJ-KLS/II-2015
04 Februari 2015 67,5
00,000
04 Februari
2015
04 Maret 2014
38 Pengadaan Jasa Kosultasi Manajemen IT
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan
Telematika
Kota Banten
PEMERINTAH SEKDA BANTEN
027/006-J KON/SPK/PENG/P
LIK&ASET/2014
20 Oktober 2014
33,814,000
20 Oktober 2014
20 November
2014
39 Pengadaan Jasa Kosultasi Manajemen IT
Sub Bidang/Sub Layanan Jasa Nasihat/PraDesain, Desain dan
Administrasi Kontrak Arsitektural , Sub Bidang/Sub Layanan
Telematika
Kota Bintaro
PT. GOLDEN NETWORK INDONESIA
27/IT/SJ-GNI/I/2014 16 Januari 2014
31,000,000
16 Januari 2014
16 Februari
2014
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Bandung, 08 Juni 2015PT. SYAPRIL JANIZAR
Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama