Post on 14-Apr-2018
7/29/2019 Distraksi Maksila
1/11
DISTRAKSI MAKSILA
PENDAHULUAN
Distraksi Osteogenesis adalah suatu teknik pembedahan untuk rekonstruksi
deformitas pada tulang. Peningkatan jumlah tulang dan jaringan lunak adalah sebagai
hasil dari perpindahan secara bertahap akibat fraktur yang dibuat pada saat
pembedahan. Karena teknik distraksi ini menghasilkan tulang yang baru, morbiditas
dari sisi tulang yang lain harus disingkirkan.1
Dalam hal teknik pembedahan, secara konvensional, tindakan osteotomy padasepertiga tengah wajah dan graft tulang terkait dengan tingginya tingkat morbiditas
dan regresi dari sepertiga tengah wajah. Distraksi pada sepertiga tengah wajah
menurunkan morbiditas intra operatif dan tingkat regresi post operatif sepertiga
tengah wajah.1
Kedua faktor ini menyebabkan meningkatnya popularitas distraksi pada
sepertiga tengah wajah, hal ini terlihat pada hasil survey dari ahli bedah kraniofasial
yang melaporkan bahwa distraksi dari sepertiga tengah wajah sebesar 28% dari
semua lokasi distraksi yang dilakukan.1
Distraksi osteogenesis adalah hasil dari evolusi teknik untuk fiksasi tulang,
traksi skeletal dan osteotomy. Distraksi osteogenesis pertama kali digunakan oleh
orthopaedi untuk memperpanjang tulang setelah perencanaan osteotomy. Namun
tingkat komplikasi tetap tinggi dan teknik yang belum dapat dipahami, sampai
Gavriel Ilizarov, seorang ahli bedah ortopaedi dari Rusia, melakukan studi rinci pada
tahun 1952. Bekerja di sebuah klinik pedesaan di Siberia, Ilizarov tidak memiliki
peralatan yang diperlukan untuk ahli bedah yang digunakan saat itu. Oleh karena itu,
ia melakukan studi dengan menggunakan peralatan dan prosedur sendiri, yang
terbukti lebih efektif daripada prosedur kontemporer, sebagaimana dibuktikan dengan
menggunakan metode modern.1
7/29/2019 Distraksi Maksila
2/11
Distraksi pada maksila pertama kali dilakukan dengan memperluas jahitan
midpalatal pada monyet pada tahun 1965. Aplikasi pada manusia pertama kali
dilakukan dalam operasi kraniofasial maksilaris yaitu distraksi pada mandibula pada
tahun 1989. Laporan kasus penerapan distraksi maksila diterbitkan pada tahun 1992.1
PATOFISIOLOGI
Prinsip distraksi osteogenesis didasarkan pada pembentukan tulang baru yang
berkembang ketika daya tekan diaplikasikan. Pembentukan tulang baru ini
merupakan hasil dari osifikasi membran.1
Kelangsungan hidup sel-sel tulang (osteosit dan osteoblast) sangat penting
dalam distraksi osteogenesis. Viabilitas tulang dapat ditingkatkan dengan membatasi
kerusakan korteks dengan membuat luka yang berbeda. Viabilitas tulang juga dapat
ditingkatkan dengan menjaga suplai darah ke tulang, yang diperlukan untuk
pertumbuhan dengan meninggalkan jaringan lunak yang menutupi secara adekuat. Sel
endotel akan merangsang angiogenesis dan memainkan peran yang penting.1
Histogenesis distraksi adalah istilah yang menggambarkan peningkatanbertahap dari volume jaringan lunak dalam menanggapi kekuatan tegangan yang
diterapkan pada distraksi pada tulang. Teknik untuk sepertiga wajah tengah secara
tradisional memberikan koreksi pada tulang secara cepat tetapi tidak memungkinkan
untuk kompensasi pertumbuhan dari jaringan lunak. Sebagai hasilnya adalah jaringan
parut, jaringan lunak sering terjadi kontraksi pada saat pre operatif. Hal ini diduga
menjadi alasan utama tingginya tingkat relaps dari insufisiensi sepertiga tengah wajah
setelah penggunaan teknik tradisional. Sebaliknya teknik distraksi membuat
peningkatan secara bertahap dari jumlah jaringan lunak dengan cara mencegah
terjadinya kontraksi.1
7/29/2019 Distraksi Maksila
3/11
INDIKASI
Indikasi untuk distraksi osteogenesis maksila adalah anomali kraniofasial,
facial cleft, severe sleep apnea, microsomia hemifasial, defisiensi tulang alveolar dan
trauma yang komplek.1
Anomali kraniofasial merupakan indikasi yang paling banyak untuk
dilakukannya distraksi maksila. Distraksi dapat meningkatkan estetika kontur dari
wajah, mengatasi sleep apnea dan meningkatkan orthognatik. Distraksi dapat
diterapkan untuk berbagai anomali dengan defisiensi maksila, sindroma Crouzon dan
sindroma Pfeiffer merupakan kasus yang sering dilaporkan. Memajukan maksila yang
rendah, seperti pada osteotomy Le Fort I atau memajukan sepertiga tengah wajah
secara lengkap seperti pada prosedur Le Fort III dapat dicapai. Distraksi tidak hanya
dapat mencapai tujuan estetika dari penataan kembali tetapi juga menyelesaikan
masalah apnea dan menghindarkan prosedur trakeostomi.1
Pasien dengan facial cleft sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan
setelah dilakukannya operasi penutupan celah dan perawatan orthodontik, defisiensi
maksila yang parah tetap ada. Secara tradisional, pada pasien-pasien tersebut
dilakukan tindakan osteotomy Le Fort I dengan fiksasi internal. Pendekatan tersebutsering gagal karena terbentuknya jaringan parut di daerah palatal, kurangnya jaringan
lunak dan timbulnya jaringan parut. Distraksi eksternal menyebabkan perlambatan
ekspansi dari jaringan sekitarnya, sehingga tubuh dapat mengakomodasi posisi yang
baru dari maksila. Krimmel dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi eksternal
lebih baik daripada teknik tradisional pada pasien facial cleft dengan hipoplasia
maksila.2
Sleep apnea pada orang dewasa dengan defisiensi dimensi jalan nafas bagianatas dapat menjadi indikasi untuk dilakukan distraksi.
1
Microsomia hemifasial dapat diatasi dengan kombinasi distraksi maksila
mandibula. Sato dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi osteogenesis
7/29/2019 Distraksi Maksila
4/11
merupakan metoda yang aman dan efektif untuk mengurangi penggunaan alat
orthodontik sekitar 7-14 tahun.3
Defisiensi tulang alveolar adalah indikasi lainnya untuk dilakukan distraksi
maksila. Defisiensi tulang alveolar dapat berasal dari berbagai keadaan seperti, avulsi
traumatik gigi insisif mandibula atau deformitas kongenital. Ekspansi dari alveolar
menciptakan ruang untuk penempatan implant dental. Hal ini dapat meningkatkan
estetika untuk penempatan pontik, atau penggantian gigi yang terpasang pada protesa
rigid maupun lepasan, dan dapat memperluas alveolus untuk memungkinkan
pergerakan gigi pada perawatan orthodontik.1
Distraksi juga dapat menjadi indikasi pada kasus-kasus yang komplek, fraktur
sepertiga tengah wajah, terutama ketika terjadi delayed union.1
KONTRAINDIKASI
Selama tulang dimana alat distraksi diletakkan adekuat, prosedur ini
mempunyai sedikit kontraindikasi. Pada pasien muda harus dipilih secara hati-hati
karena rapuhnya tulang dan dikarenakan jumlah tulang yang tersedia untukpenempatan alat tidak adekuat. Pada bayi, telah banyak penelitian menunjukkan hasil
yang sukses dengan pemilihan secara cermat dari bayi tersebut, tanpa efek yang tidak
diinginkan. Ahli bedah harus mengkonfirmasi sebelum operasi bahwa kekuatan alat
dan segmen jangkar adekuat dalam menahan kekuatan mobilisasi.1
Deformitas skeletal akibat dari penyakit sistemik pada tulang bukan suatu
kontraindikasi selama tulang yang tersedia cukup untuk proses distraksi.1
Hal terakhir adalah partisipasi dari pasien sama pentingnya dengan prosedur
yang akan dilakukan. Pasien yang tidak kooperatif dapat mengakibatkan prosedur
distraksi gagal.1
7/29/2019 Distraksi Maksila
5/11
HASIL PEMERIKSAAN
Penilaian imaging
Pasien yang akan dilakukan distraksi memerlukan penilaian foto seluruh
gangguan yang ada untuk menilai kemajuan dari tindakan distraksi. Diperlukan
penilaian radiografis meliputi sefalografi, panoramik mandibula dan CT Scan. Tidak
semua ahli bedah merekomendasikan scan rekonstruksi 3D.1
Beberapa hubungan penting yang harus dipertimbangakan sebelum distraksi
dari sepertiga tengah wajah dilakukan adalah :
1. Mengukur tingkat exorbitism sangat penting terutama pada pasien sindromik.2. Hubungan yang penting termasuk maxillary plane dan occlusal plane angle.3. Menilai defisiensi secara anteroposterior pada sepertiga tengah wajah dalam
hubungan dengan struktur wajah yang tersisa juga penting.
PERAWATAN
Alat yang tersedia untuk distraksi dapat dibagi lagi menjadi alat internal dan
eksternal. Alat internal diaplikasikan di bawah jaringan lunak dengan batang kecil
untuk distraksi yang menonjol melalui kulit. Alat ini terbaik digunakan pada tulang
yang besar dan memerlukan tahap kedua untuk melepaskannya. Distraktor
ditempatkan dengan pelat penahan pada setiap sisi osteotomy. Alat eksternal
diletakkan diluar kulit dan tulang dipegang dengan pin transcutaneous.1
Alat eksternal dapat diaplikasikan pada tulang yang lebih kecil dan dilepaskan
tanpa tahap kedua. Distraktor skull anchorage yang melekat ke gigi disebut sistemdistraksi eksternal rigid, dapat memajukan sepertiga tengah wajah ke berbagai arah.
1
PROSEDUR INTRAOPERATIF
7/29/2019 Distraksi Maksila
6/11
1. Pasien memerlukan anestesi umum sebelum perangkat distraksi dimasukkan.Lidokain dengan epinefrin 1:100.000 disuntikkan untuk hemostasis.
2. Maksila dapat dicapai dengan berbagai macam metoda. Biasanya denganmetode Caldwell Luc sudah adekuat.
3. Untuk memastikan jumlah mukosa yang adekuat untuk penutupan, perhatiandiarahkan pada saat pembuatan insisi lebih superior, setidaknya 1 cm diatas
batas gusi. Setelah nervus infraorbitalis diidentifikasi dan skin flap sudah
terangkat secara adekuat, osteotomy dapat dilakukan pada posisi yang tepat.
4. Pada pasien dengan retrusi maksila dan exorbitsme yang berat, osteotomy LeFort III mungkin diperlukan. Pada pasien dengan sleep apnea yang berat,
osteotomy Le Fort I digunakan untuk memajukan maksila. Pada pasien
dengan fraktur wajah yang komplek, osteotomy tidak diperlukan jika tulang
sudah dimobilisasi.
5. Alat distraksi dimasukkan sebelum osteotomy selesai. Alat distraksi dilakukanpengetesan untuk memastikan alat tersebut berfungsi.
Gabungan distraksi mandibula-maksila
1. Dalam kasus dimana mandibula dan maksila bersama-sama dilakukandistraksi, harus diperhatikan secara cermat.
2. Apabila ahli bedah melakukan kortikotomy mandibula, osteotomy maksiladapat juga dilakukan.
3. Rahang atas dan rahang bawah disatukan dengan fiksasi intermaksiler ataudengan pemasangan elastik yang ditempatkan selama periode laten.
Osteotomy dengan bantuan endoskopi merupakan suatu teknik endoskopi
yang dapat menurunkan morbiditas dari distraksi pada sepertiga tengah wajah.1
POSTOPERATIF
Periode Immediate
7/29/2019 Distraksi Maksila
7/11
1. Setelah prosedur dilakukan, semua pasien harus diobservasi dan dimonitorsepanjang malam di ruang rawat inap rumah sakit.
2. Pemberian antibiotik post operatif selama 7-10 hari.3. Nyeri seharusnya sudah tidak ada selama minggu pertama.
Periode Laten
1. Periode laten adalah waktu sebelum dilakukannya fase distraksi. Periode inibervariasi lamanya tergantung ahli bedahnya, meskipun sebagian besar
merekomendasikan sekitar 4-7 hari.
2. Jika periode laten terlalu lama, pada pasien mungkin telah terjadi penyatuandini dari tulang. Terutama pada anak-anak, dimana rentan terjadi penyatuan
dini dari tulang karena tingginya tingkat metabolism tubuh.
3. Periode laten yang singkat dapat menjadi predisposisi terjadinya penyatuansecara fibrous dari dua tulang yang didistraksi, osteogenesis tidak adekuat,
dan terjadinya penurunan volume callus. Distraksi yang terlalu dini secara
teoritis mengganggu pembentukan kapiler yang baru dengan tidak terjadinya
kematangan yang cukup dari kapiler untuk menahan tekanan distraksi.4. Beberapa studi telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam distraksi antara
distraksi immediate dan laten dari 1, 2 atau 3 minggu. Perbedaan mungkin
berhubungan dengan suplai darah pada tulang wajah dibandingakan dengan di
daerah ekstremitas. Tulang wajah sebagian besar dibentuk oleh osifikasi
intramembraneous berbeda dengan osifikasi endochondral pada daerah
ekstremitas.
Periode distraksi
1. Periode distraksi bervariasi. Menurut beberapa studi Ilazarov pada tulangpanjang, tulang idealnya harus terus-menerus dilakukan distraksi. Pasien
7/29/2019 Distraksi Maksila
8/11
dengan jadwal distraksi yang terbagi-bagi memiliki lebih sedikit cedera
jaringan lunak dan terjadinya peningkatan preservasi dari suplai darah
dibandingkan dengan yang dilakukan distraksi setiap hari. Distraksi yang
disarankan adalah sekitar 1 mm per hari.
Periode Konsolidasi
1. Periode konsolidasi adalah periode remodeling tulang. Seharusnya sekitar duakali lamanya dari periode distraksi.
2. Tahap konsolidasi di wajah berbeda dibandingkan dengan pada tulangpanjang dalam hal beban fungsional yang ada pada fase ini, perbedaan dalam
hal penyembuhan tulang wajah, dan morfologi komplek dari distraksi.
3. Penurunan stabilitas segmen tulang dapat menyebabkan pembentukankartilago kemudian terjadi pembentukan tulang yang terlambat atau terjadinya
penyatuan secara fibrous.
Follow up
Setelah semua alat dilepaskan, follow up dilakukan untuk memastikan area
distraksi sesuai dengan konteks pertumbuhan normal jaringan sekitarnya. Jika pasien
yang dilakukan distraksi dikarenakan gangguan jalan nafas, harus ditindak lanjuti
oleh dokter spesialis THT anak sampai permasalahan jalan nafas terselesaikan.1
7/29/2019 Distraksi Maksila
9/11
Gambar . Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma Pfeiffer dan
distraktor internal.
KOMPLIKASI
Dalam salah satu review, dijelaskan sebanyak 3.278 kasus. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa prosedur yang dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman
mengakibatkan terjadinya komplikasi yang lebih sedikit.1
Dilaporkan komplikasi meliputi :
1. Insufisiensi velopharyngeal, Guyette dan kawan-kawan memeriksa perubahanpada cara bicara setelah dilakukan distraksi maksila.
4Meskipun 16,7% pasien
mengalami peningkatan hipernasality, 67% mengalami peningkatan artikulasi
secara keseluruhan selama satu tahun follow up. Para penulis menyimpulkan
bahwa resiko insufisiensi velopharyngeal mirip dengan prosedur osteotomy
Le Fort I secara tradisional. Harada memeriksa enam pasien dengan facial
cleft dan berefek pada fungsi velopharyngeal. Mereka menemukan tidak
7/29/2019 Distraksi Maksila
10/11
adanya perubahan dari hipernasality pada pasien yang mengalami distraksi
kurang dari 15 mm.5
2. Kegagalan alat.3. Penyatuan dini dari segmen yang dilakukan distraksi.4. Ketidakpatuhan.5. Ekstrusi alat.6. Infeksi dari luka.7. Maksila yang relaps.8. Kemungkinan interferensi dari benih gigi.9. Fraktur dari segmen.10.Fraktur dari penjangkar.11.Penyatuan yang tidak diinginkan.
HASIL DAN PROGNOSIS
Secara keseluruhan, jika pasien dapat mentoleransi adanya distraktor, maka
prognosisnya dan hasil yang baik untuk jangka panjang dapat diharapkan. Namun
Krimmel dan kawan-kawan memeriksa sefalometri post distraksi pada pasien denganusia 12-31 tahun.
6Mereka menemukan distraksi stabil pada satu tahun post operatif,
namun pertumbuhan lebih lanjut pada fase remaja menyebabkan penurunan SNA dan
avaskular tulang yang nekrotik dengan peningkatan kecekungan wajah. Hasil yang
sama juga terlihat oleh Harada pada anak-anak dengan distraksi eksternal pada
maksila.5
Dibandingkan dengan osteotomy secara tradisional dan pencakokan tulang,
distraksi pada sepertiga tengah wajah telah menurunkan morbiditas intraoperatif danregresi sepertiga tengah wajah saat post operatif. Metode tradisional telah dikaitkan
dengan beberapa komplikasi, termasuk tingkat relaps sebesar 50-60%. Wong dan
Padwa melaporkan tidak adanya relaps pada lima pasien setelah dua tahun.7
Sebuah
penelitian pada domba dewasa menunjukkan relaps yang minimal pada periode post
7/29/2019 Distraksi Maksila
11/11
operatif selama tiga bulan dan tidak ada pada 6-12 bulan post operatif. Jumlah
pertumbuhan wajah di daerah lain pada anak-anak dan remaja dapat menyebabkan
sisa kecekungan wajah sebagai suatu struktur saat dewasa. Distraksi adalah suatu
prosedur pembedahan yang relative kecil dibandingkan dengan metode tradisional
dan dapat menjaga integritas saraf dan suplai vaskular.1
Sebuah penelitian terbaru oleh Lannetti dan kawan-kawan membandingkan
osteotomy Le Fort III dengan distraksi.8
Berdasarkan pemeriksaan klinis dan
sefalometri, distaksi dianggap sebagai metode pilihan bagi retrusi sepertiga tengah
wajah yang parah.
MASA DEPAN DAN KONTROVERSI
Pendekatan di masa yang akan datang untuk distraksi maksila mungkin
melibatkan alat atau teknik sebagai berikut : alat implant yang terbuat dari bahan
bioresorbable, alat internal multivektorial, memajukan sepertiga tengah wajah tanpa
osteotomy (dilakukan pada hewan percobaan untuk mencegah morbiditas dan gejala
sisa post osteotomy), penempatan dengan minimal invasif dengan menggunakan
teknik endoskopi, distraksi yang dibantu dengan menggunakan computer secara
ototmatis atau alat yang bergerak (untuk meningkatkan dan mempercepat teknik
distraksi) dan batang distraktor yang fleksibel yang memungkinkan untuk adaptasi
oklusi yang konkuren.1
Ekspansi yang cepat pada daerah maksila tetap merupakan bidang yang perlu
dilaukan penelitian.9
Koudstaal dan teman-teman menemukan bahwa ekspansi yang
cepat mengarah ke ujung segmen pada model kadafer. Hal ini terutama terlihat pada
alat tooth borne disbanding bone borne. Ekspansi yang cepat dapat menjadi kemajuan
lebih lanjut dalam distraksi.