SURAT PERNYATAAN DOSEN TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….Tempat/Tgl,Lahir : …………………………………………………………….NIK/NIP : …………………………………………………………….Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….…………………………………………………………….

Pendidikan : A. Dalam Negeri : 1. Sarjana (S1) …………………….2. Pascasarjana (S2) ……………….

B. Luar Negeri : -Pekerjaan : Dosen Politeknik Akamigas Palembang.Pangkat/Golongan : -Jabatan : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta

lainnya,2. Saya bersedia bekerja secara penuh waktu sebagai dosen tetap pada Politeknik Akamigas

Palembang dalam mata kuliah :a. …………b. …………c. …………d. …………, dst

Bersama ini turut saya lampirkan :(1) Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 dan S2(2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)(3) SK Dosen Tetap(4) Riwayat Hidup (CV)

Palembang, Yang menyatakan,

…………………………..