Post on 09-Feb-2016
description
PKB IDAI Cab Riau, Batam 29 Januari 2004
Sri Rezeki S. HadinegoroBagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM Jakarta
Tata laksanaDemam Dengue &Demam Berdarah Dengue
Topik yang akan dibahas
• Spektrum klinis• Membedakan demam dengue
dengan demam berdarah dengue• Tata laksana
– Tersangka infeksi dengue– Demam dengue– DBD tanpa syok– DBD dengan syok– DBD ensefalopati
Produced by CDC Atlanta
Spektrum KlinisInfeksi virus dengue
Simtomatik
Undifferentiated febrile illness
(Viral syndrome)
Demam Dengue(DD)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Perembesan plasma
Dengan perdarahan
Tanpaperdarahan
Dengan syok
Tanpasyok
DD DBD
Asimtomatik
Infeksi dengue
DemamAnoreksiaMuntah
Manifestasiperdarahan
Hepatomegali Kompleks Ag-Ab + Komplemen
Trombositopenia
Peningkatan permeabilitaskapiler
Perembesan plasmaHemokonsentrasi
Hipovolemia
Syok
Anoksia
Kematian
(asidosis)PerdarahanSal.cerna
DIC
Dehidrasi
DBD/DSS
DD
I
II
III
IV
VaskulopatiTrombositipeniaKoagulopati
HipoproteinemiaEfusi pleura, asites
Perubahan Ht, Trombosit & LPBdalam Perjalanan Penyakit DBD
05
101520253035404550
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%
0
50
100
150
200
250
X 1000
LPBHtTrombosit
Fase demam
Fase syok
Fase penyembuhan
Hari demam
Ketentuan Umum
• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari
(one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok
berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah
Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum
• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari
(one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok
berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari
lesu, tidak ada ISPA
SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan
Tidak ada kedaruratanUji Torniquet
positif negatif
Leukosit <5000/ul Leukosit normal
Rawat jalan
Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Nasehat orang tua
Rawat inap
Rawat sehariObservasi 24 jamKlinis & lab kontrol tiap hari
sp demam reda
Ada kedaruratan
Skema 1
+ Trombo ≤100.000/ul
+ Ht meningkat >10%
+
Pengobatan Demam Dengue
• Tirah baring selama demam• Antipiretik
– anjuran parasetamol– kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
• Analgesik bila perlu (anak besar)• Cairan & elektrolit oral
– jus buah, sirup, susu– oralit, pocari sweat
• Monitor– suhu, – trombosit
Pentingnya pemantauan demampada Demam Dengue
Hari sakit/demam
empTime of fever defervescence
(Saat suhu reda)
TipsPada Demam Dengue:
setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Mengapa Demam Dengue
harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?
• Demam dengue selalu infeksi primer
• Demam dengue tidak pernah disertai syok
• Prognosis DD lebih baik dari DBD
0
50
100
150
200
250
300
350
68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
2000
2002
2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mortality Districs Morbidity
Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia1968-2004
Source: Indonesian CDC-MOH, 2004
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue
• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam
• Time of fever defervesence– terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue
Hari sakit
emp
TipsPada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
Fase syokFase demam Fase konv
Time of fever defervescence
INDIKATOR DIAGNOSIS DINI INFEKSI VIRUS DENGUE
• Demam tinggi dan muka sembab, tanpa pilek, ditemukan pada :
Hari 1 : Sensitivitas 73.3%, spesifisitas 93.3%Hari 2 : Sensitivitas 90.5%, spesifisitas 89.1%Hari 3 : Sensitivitas 85.5%, spesifisitas 87.9%
• Uji Torniguet (positif ≥ 10/2.5 cm2)Hari 1 : Sensitivitas 53.3%, spesifisitas 75.8%Hari 2 : Sensitivitas 90.6%, spesifisitas 77.8%Hari 3 : Sensitivitas 98.7%, spesifisitas 74.2%
• LeukopeniaHitung leukosit ≤ 5000/ ditemukan pada
70% kasus infeksi virus dengue
Leukopenia bersama limfositosis relatifdan peningkatan LPB mengisyaratkandalam 24 jam demam akan turun dan untukanak dengan DHF akan memasuki fasekrisis
PENYESUAIAN JUMLAH CAIRAN PADA ANAK DENGAN DBD
• Indikasi infus• Selama fase kritis jumlah cairan sesuai
dehidrasi sedang (rumatan + 5-8%), padapenderita dengan berat badan > 40 kg totalcairan iv setara dengan maksimum 2 x rumatansedang untuk penderita obesitas gunakan BBideal.
• Pada kasus syok (derajat III-IV) mulai dengan 10-20 ml/kg/jam
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)
• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila
disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit
• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam – Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat
gastritisAntibiotik tidak diberikan
(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)Steroid tidak efektif
Tata laksanaDBD tanpa syok (derajat I & II)
Dapat minum Tidak dapat minumMuntah terus menerus
Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu
Monitor klinis & labTanda syok
DiuresisPerdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
PerbaikanPulang
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Skema 2
Ganti RLD5%(skema 3)
Perburukan
Tata laksanaDBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%
Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
Stop dalam 24-48jam
Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Perbaikan
GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang
Evaluasi 12-24jam
Tidak ada perbaikan
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)
Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam
Skema 3
Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?
• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day
care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Indikasi rawat inapterdapat tanda kegawatanpada pemantauan dijumpai
kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3perdarahan spontan (selain petekie)
Warning Signs for Dengue Shock
When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of
symptoms
Initial Warning Signals• Disappearance of
fever• Drop in platelets• Increase in hematocrite
Alarm Signals• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever
to hypothermia• Change in level of
consciousness (irritability or somnolence)
Four Criteria for DHF• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary
permeability• ≤ 100,000/mm3 platelets
Ref: CDC Atlanta, 2003
Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?
• Syok pada DBD `– merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan
akibat dari syok– harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat
meninggal dalam waktu 10-24 jam• Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok• Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan
hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBD• Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau
letargi• Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)• Akral dingin, nadi cepat dan lemah• Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik
dan diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi• Capillary refill memanjang >2 detik• Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)• Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat
cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia beratkesadaran menurun
kejang
Penggantian Volume Plasma(volume replacement)
• Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline)
• Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan– bersifat isotonik, – mengandung base korektor (HCO3) dan Na+
• Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok
Setelah syok teratasi & tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan
tidak melebihi 48 jam
Jenis cairan
• Kristaloid– Ringer laktat– Ringer asetat– NaCl 0,9%
(normal saline)
• Koloid– Dextran– Gelatin: contoh hemacel,
gelafundin– Hydroxyl ethyl starch
(HES steril)
• Fresh frozen plasma
Indikasi Pemberian koloid
• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)
• Dosis 10-30 ml/kgbb/jam• Melalui jalur infus berbeda dengan cairan
rumatan• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid• Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
Jenis Cairan KoloidSifat Dextran Gelatin
(hemacelgelafundin)
Hydroxyl ethyl starch(HES)
Isotonik √ √ 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7
Isoonkotik √ 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik √ 10% HES 200/ 0,5Intravaskular (jam)
10%D-40: 3,5-4,56%D-70: 6,0-8,0
2 - 3 6%&10% HES 200/0,5: 4-86% HES 200/ 0,6 : 8-126% HES 450/ 0,7 : 8-12
Gangguanpembekuan
√Kontraindikasi DIC
Apabila volume > 1500 ml
Pengobatan Asidosis & Hipoksia• Perbaiki gangguan asam basa & hipoksia
– asidosis bersamaan dengan pengobatan syok– beri oksigen 2-4 liter/menit
• Koreksi asidosis – syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi
syok dengan ringer laktat– syok derajat IV setelah resusitasi syok dengan
ringer laktat, tambahkan bikarbonat
DBD syok
O2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NS
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?
Ya Tidak
Tetesan sesuaikan
Evaluasi ketat
Klinis stabil
Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi
Lanjutkan ringer laktat+ Koloid+ Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jamTidak teratasi
TeratasiHt
turun naik
koloidtransfusi
Tdk ada perbaikanInotropik
Skema 4
secepatnya (bolus dalam 30 menit)
TipsPengobatan DBD• Pemberian obat atas indikasi• Perjalanan penyakit DBD sulit
diramalkan, maka diperlukan monitor berkala
• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa
& elektrolit– atasi perdarahan
Pemantauan selama perawatan• Pemantauan tanda vital
– kesadaran– tekanan darah– frek.nadi, jantung, nafas
• Pembesaran hati– nyeri tekan hipokondrium kanan
• Diuresis (>1ml/kgbb/jam)• Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit• Balans cairan• Analisa gas darah
Tulis dalamformulir
pemantauan
Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10Tek darah
Nadi
Frek nafas
Suhu
Kesadaran
Jantung
Paru
Hati
Lingkaran perut
Refleks
Diuresis
Hb
Leukosit & HJ
Hematokrit
Trombosit
AGD & elektrolit
Cairan
Obat-obatan
Foto toraks
Diuresis
Transfusi darah
Pemantauan berkalaselama perawatan
1. PF2. Pem penunjang3. Balans cairan4. Obat-obatan
Perdarahan pada DBD
• Penyebab perdarahan multifaktor– trombositopenia– kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)– kelainan koagulasi– DIC
• Penting diingat– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom pada bekas tusukan
Dugaan Terjadinya Perdarahan• Tanda klinik
– Gelisah, kesakitan– Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan– Abdomen membuncit– Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor– Hb, Ht (menurun)– Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)
Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.
Tidak perlu ditransfusi
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)syok belum teratasi
Periksa kadar HtMeningkat Menurun
Perembesan plasmamasih berlangsung
Perdarahan
Transfusi darahKoloid
Perdarahan saluran cernapada DSS
Pembesaran hati korelasipositif dengan perdarahan sal cerna
Transfusi Darah
• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells,
fresh frozen plasma, suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Perdarahan pada DICdarah merembes dari tusukan jarum
Kasa basah, darah segar merembes
Perdarahan hebat akibat DICpada DSS
Pengobatan Ensefalopati Dengue
Mencegah peningkatan tekanan intrakranial– kurangi volume cairan, setelah syok teratasi– perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah– berikan diamox – kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)
• Pertahankan gula darah >60mg%• Cegah infeksi sekunder• Neomisin, laktulosa • Vit K 3-10 mg, 3 x sehari • Asam amino rantai pendek (aminoleban)• Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu
Kriteria Memulangkan Pasien
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik• Tampak perbaikan klinis• Tiga hari syok teratasi• Nafsu makan membaik• Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal
• Hematokrit stabil• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Bagaimana mencegah kematian pada DBD?
• Masyarakat– Informasi kesehatan yang terus menerus– Usahakan tidak terlambat berobat
• Para Dokter– Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis– Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim– Waspada terhadap tanda kegawatan
Pitfalls dalam Pengobatan
• Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi
• Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescencecenderung terjadi syok
• Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan pada DD (tidak ada perembesan plasma)
Penggantian volume cairan terlalu dini
Terlambat memberi koloid pada fase kritis
• Apabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan
Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besarsehingga dapat bertahan lebih lama
dalam rongga vaskular (3-8 jam)daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas
mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baik
Pitfalls dalam Pengobatan
Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah
• Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun)
• Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai (volume intravaskular cukup) namun syok tetap tidak dapat diatasi (CVP >10 mmH20)
Pitfalls dalam Pengobatan
Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan
• Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi).
• Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan
• Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.
• Pada saat fase penyembuhan – apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya
hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. – Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak
kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!
Pitfalls dalam Pengobatan
Trombosit suspensi sebagai profilaksisperdarahan
• Kesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnya– Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis
terjadi perdarahan – Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit
suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.
• Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC
Pitfalls dalam Pengobatan
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan
• Apabila diperlukan pemberian trombosit suspensi, harus diikuti dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi
• Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar
Pitfalls dalam Pengobatan
Kesimpulan
• Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis– perhatikan perjalanan penyakit
• Waspada terhadap tanda kegawatan– tepat dalam memberikan cairan– tepat dalam memilih jenis cairan– tepat dalam pemberian koloid– tepat dalam pemberian transfusi darah– tidak memperberat gejala dengan memberikan obat
obatan yang tidak perlu• Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat