Post on 03-Dec-2020
0
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO
BANDUNG
Sari Kepustakaan : Iris Claw Aphakic Intra Ocular Lens
Penyaji : Angel Siahaan
Pembimbing : dr. Emmy Dwi S, SpM.(K), MKes
Telah disetujui oleh
Pembimbing Unit Katarak Bedah Refraktif
dr. Emmy Dwi S., SpM., MKes
Kamis, 26 Oktober 2017
Pukul 07.45
1
I. Pendahuluan
Operasi katarak dapat disertai dengan berbagai komplikasi dan yang paling
sering adalah robekan kapsul posterior. Implantasi lensa intraokuler sekunder
merupakan suatu prosedur pembedahan yang dilakukan untuk mengkoreksi afakia
pada pasien yang tidak nyaman terhadap lensa kontak maupun kacamata afakia.
Kondisi yang memerlukan implantasi LIO sekunder umumnya terjadi pada kasus
afakia yaitu saat intraoperatif mengalami penyulit misalnya ruptur kapsul posterior
yang luas. 1,2
Implantasi lensa intraokuler (LIO) sekunder pada kasus yang masih memiliki
dukungan kapsul posterior maka dapat dilakukan implantasi LIO pada sulkus siliar.
Bila dukungan kapsul posterior tidak adekuat, tetap dapat dilakukan pemasangan
lensa intraocular pada bilik mata belakang dengan prosedur fiksasi sklera. Prosedur
fiksasi sklera memiliki resiko dan komplikasi seperti cystoid macular edema hingga
retinal detachment.1,2
Empat prinsip alternatif fiksasi LIO sekunder yang digunakan saat ini antara lain
lensa intraokuler bilik mata depan (BMD), lensa intraokuler fiksasi iris, lensa
intraokuler bilik mata belakang (BMB) dengan fiksasi sklera dan lensa intraokuler
fiksasi sulkus atau fikasi kantung BMB. Masing-masing teknik memiliki kelebihan
maupun kekurangan. LIO bilik mata depan tipe closed loop dinilai memiliki banyak
komplikasi, seperti glaukoma sekunder, iridosiklitis dan dekompensasi kornea.1-6
Metode alternatif fiksasi iris dengan Iris claw memberikan hasil yang efektif
untuk mengoreksi afakia dengan beberapa keuntungan, seperti komplikasi cystoid
macular edema yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan metode fiksasi sklera.
Metode fiksasi iris lebih mudah dilakukan dibandingkan metode fiksasi sklera dan
dapat memberikan perbaikan visus yang baik. Lensa intra okuler fiksasi iris dengan
Iris claw dapat difiksasi pada pre pupillari dan retro pupillari. Bacaan kepustakaan
ini akan membahas teknik fiksasi dengan Iris claw aphakic IOL.1-4
II. Evaluasi Preoperatif Implantasi LIO Sekunder
Persiapan yang perlu dilakukan secara umum sebelum dilakukan implantasi LIO
sekunder pada mata afakik meliputi evaluasi tajam penglihatan dan koreksi terbaik,
2
evaluasi segmen anterior dan posterior, gonioskopi, tekanan intraokular,
keratometri dan biometri A-scan serta pemeriksaan sel endotel. Prosedur yang
dilakukan intraokular dapat menyebabkan kehilangan jumlah sel endotel yang
signifikan, sehingga jumlah sel endotel yang rendah maupun hexagonalitas yang
rendah pre operasi dapat mengakibatkan dekompensasi kornea. Langkah lain untuk
meminimalisir resiko terjadinya dekompensasi kornea adalah dengan
meminimalisir trauma intra operasi yang dapat dikarenakan instrumen maupun
lensa intraokular.1,2
Pengukuran terhadap panjang aksial bola mata dan kelengkungan kornea
diperlukan untuk kalkulasi dalam pemilihan LIO. Keratometri dan biometri pada
pasien afakia berbeda dengan pasien pre operasi katarak. Selain itu, pemeriksaan
tekanan intraokular penting dilakukan, sehingga dapat dilakukan evaluasi adanya
glaukoma. Bila didapatkan adanya glaukoma dengan peningkatan rasio cup-disc
dengan penyempitan lapang pandang yang bermakna, maka diperlukan
pertimbangan seksama terhadap keuntungan dan kerugian dilakukannya implantasi
LIO sekunder terhadap mata tersebut. Gonioskopi akan berguna pula untuk
mengevaluasi sudut bilik mata depan bila akan direncanakan untuk dilakukan
inplantasi LIO bilik mata depan. Evaluasi segmen posterior diperlukan untuk
mengetahui prognosis visual. Adanya cystoid macular edema pre operasi dapat
menyebabkan buruknya prognosis visual pasca operasi.1,2
Adanya vitreous pada bilik mata depan pada mata pre operasi implantasi LIO
sekunder akan membutuhkan tindakan vitrektomi yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya cystoid macular edema dan ablasio retina. Collins et al melakukan
penelitian terhadap 143 mata dengan dukungan kapsular yang inadekuat untuk
fiksasi sulkus, 125 mata diimplantasi LIO BMD, 2 mata diimplantasi LIO BMB
dengan jahitan, 11 mata afakia dan 5 mata lainnya tidak diketahui status
implantasinya. Hasil yang didapatkan hanya 66.7% kasus dengan dukungan kapsul
inadekuat yang mencapai tajam penglihatan koreksi terbaik 20/40 atau lebih.1,2,4,7
3
III. Pemilihan Jenis Lensa dan Teknik Operasi Implantasi LIO Sekunder
Kasus afakia pasca Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK) diutamakan
implantasi LIO pada sulkus siliar bila dukungan kapsul cukup adekuat. Implantasi
LIO sekunder pada kasus afakia pasca Ekstraksi Katarak Intrakapsular (EKIK)
dapat dilakukan dengan prosedur pemasangan LIO bilik mata depan maupun LIO
bilik mata belakang. Prosedur pemasangan LIO pada bilik mata belakang tanpa
dukungan kapsul yang adekuat maupun pasca EKIK dapat dilakukan dengan fiksasi
LIO pada iris maupun fiksasi dengan cara penjahitan sklera.1-4
Teknik operasi LIO bilik mata depan dapat dilakukan baik dengan menggunakan
LIO implantasi pada sudut bilik mata depan maupun fiksasi iris dengan Iris claw.
Teknik fiksasi Iris claw selain pre pupillary dapat juga dilakukan fiksasi pada retro
pupillary. Baik teknik Iris claw pre pupillary maupun Iris claw retro pupillary dapat
memberikan hasil yang efektif seperti perbaikan visus dan hemat waktu bila
dibandingkan dengan teknik implantasi LIO fiksasi sklera. Kedua prosedur
tindakan pada teknik Iris claw dapat diaplikasikan dengan baik oleh operator yang
berpengalaman, dan pemilihannya kembali kepada preferensi operator.1,2,6
Iris claw yang tersedia terdapat dalam dua jenis yaitu Iris claw yang tidak dapat
dilipat dan Iris claw yang dapat dilipat. Iris claw yang tidak dapat dilipat disediakan
dalam model Artisan Aphakia AC250 (Ophtec), yang umumnya digunakan untuk
mengkoreksi afakia. Artisan Aphakia AC250 (Ophtec) memiliki struktur yang kaku
dengan panjang keseluruhan 8.5 milimeter dan ukuran optic 5.4 milimeter. 6,13
Gambar 1. Non Foldable Artisan Aphakia AC250 (Ophtec) Sumber: Artisan Aphakia8
4
Iris claw yang dapat dilipat tersedia dalam model Artiflex® Myopia Model 401
(Ophtec, Groningen, the Netherlands). Pada tabel 1 terdapat beberapa model dan
bahan LIO Iris claw secara lebih rinci.6,12
No Model Ketersediaan
IOL (D)
Diameter
Optik
(mm)
Panjang
(mm)
Material Perusahaan
1 Verisyse
model*
VRSM5US
-5.00 to -
20.00
5.0 8.5 PMMA Abbott
Medical
Optics
(Santa Ana,
CA)
2 Verisyse
model*
VRSM6US
-5.00 to -
15.00
6.0 8.5 PMMA Abbott
Medical
Optics
(Santa Ana,
CA)
3 Artisan +3.00 to +
12.00
5.0 or
6.0
8.5 PMMA Ophtec
(Groningen,
The model
203
Netherlands;
USA, Boca
Raton, FL)
4 Artisan toric
IOL
Custom 5.0 or
6.0
8.5 PMMA Ophtec
(Groningen,
The
Netherlands;
USA, Boca
Raton, FL)
5 Artiflex/
Veriflex
-3.00 to -
23.50
5.0 or
6.0
8.5 Polysiloxane Ophtec
(Groningen,
The
Netherlands;
USA, Boca
Raton, FL)
Tabel 1: Lensa Intra Okular Fiksasi Iris Sumber: AAO8
Iris claw yang ideal sebaiknya menggunakan bahan yang fleksibel sehingga
dapat dilipat saat melakukan insersi lensa. Pada lensa berbahan kaku, Iris claw tidak
dapat dilipat sehingga membutuhkan sayatan yang lebih luas. Sayatan yang luas
dapat mengakibatkan astigmatisma. Penggunaan Iris claw yang dapat dilipat
biasanya untuk mengkoreksi kelainan refraksi myopia gravior, meski demikian
Guell melaporkan penggunaan Iris claw yang dapat dilipat pada kasus afakia
dengan dukungan kapsul posterior yang tidak adekuat.6,12
5
Iris claw yang dapat dilipat merupakan LIO three-piece yang tersusun dari optik
yang fleksibel berbahan polysiloxane dan haptic yang kaku berbahan PMMA
(polimetil metakrilat). Iris claw yang dapat dilipat biasanya digunakan untuk
mengkoreksi kasus miopia gravior dan tersedia dengan kekuatan dioptri -2 Dioptri
sampai -14.5 Dioptri. Iris claw yang ideal harus dapat fleksibel untuk menghindari
lebarnya insisi. 6,12
Gambar 2 Foldable Artiflex® Myopia Model 401
Sumber: Artilens PIOLS9
3.2 Indikasi Iris claw
Tidak ada dukungan kapsul posterior lensa yang adekuat, tekanan intraokular
dalam batas normal, kedalaman ruang anterior lebih dari 3,2 mm, densitas sel
endotel lebih dari 900 / mm2, dan pemeriksaan retina dalam batas normal.3,13,14
3.3 Kontra Indikasi Iris claw
Kontraindikasi teknik fiksasi adalah pasien dengan riwayat dispersi pigmen,
defek iris, uveitis, dan kelainan vitreoretinopati iskemik, seperti diabetes atau oklusi
vaskular. 3,13,14
3.4 Anatomi Iris dan Pupil
Iris merupakan perpanjangan badan siliar ke anterior yang mempunyai
permukaan yang relatif datar dengan celah yang berbentuk bulat di tengahnya, yang
disebut pupil. Iris mempunyai kemampuan untuk mengatur banyaknya cahaya yang
6
masuk ke dalam bola mata secara otomatis dengan mengecilkan (miosis) atau
melebarkan (midriasis) pupil. Iris terletak di depan lensa dan memisahkan kamera
anterior mata dengan kamera posterior mata. Lapisan stroma iris terdapat otot-otot
sfingter pupil dan otot-otot dilator pupil.8,9
Gambar 3 Penampang Iris Sumber: Vaughan9
Secara umum iris terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan anterior iris yang terdiri dari
fibroblast, melanosit dan kolagen. Kemudian lapisan tengah iris (stroma)
merupakan bagian paling besar dari iris yang terdiri dari sel berpigmen dan tidak
berpigmen, kolagen, pembuluh darah, saraf dan otot sfingter pupil. Lapisan iris
yang terakhir yaitu bagian posterior iris yang teridri dari otot dilator pupil dan sel
berpigmen. 8,9
Gambar 4 Lapisan-lapisan Iris Sumber: Vaughan9
7
3.5 Iris claw Fiksasi Iris Pre Pupillari
Binkhorst dan Epstein memperkenalkan LIO fiksasi iris pada tahun 1950-an.
Pada implantasi LIO Iris claw dapat dilakukan manual dapat juga dilakukan
pengukuran dari claw LIO dan penandaan tempat claw pada iris, sekitar 4 mm dari
tengah pupil horizontal ke tiap sisi. Krumeich et al menggunakan argon laser
dengan kekuatan 0.1 – 0.18 untuk membuat dua titik berukuran 50 mikrometer.
Sayatan korneoskleral dibuat sepanjang 4.5 – 5 mm dengan menggunakan keratom,
dilanjutkan dengan membuat sayatan pada lamela 1.5 mm dengan panjang 1 mm
pada kornea.3,13
Gambar 5. Implantasi LIO fiksasi Iris claw Sumber: Albert1
Pupil dibuat miosis dengan larutan asetilkolin, kemudian diinjeksikan
viskoelastik. LIO diinsersikan dan diposisikan di tengah dengan haptik tepat pada
penanda yang telah dibuat pada iris, kemudian haptik LIO diregangkan sehingga
dapat menjepit iris. Sayatan kemudian ditutup dengan jahitan. Kemudian dapat
diinjeksikan udara ke bilik mata depan setelah dilakukan aspirasi viskoelastik,
untuk memastikan jarak antara kornea dan lensa.1,3,13
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain uveitis, edema kornea, cystoid
macular edema, sinekia posterior, kerusakan iris yang berat, dekompensasi kornea
dan desenterasi LIO.1,3,5
8
3.3. Iris claw Fiksasi Retro Pupillari
Teknik Iris claw Retro Pupillari dapat dilakukan dalam anestesi lokal maupun
anestesi umum. Sclerocorneal tunnel dilakukan pada arah jam 12, kemudian pada
bilik mata depan diisi dengan Ophtalmic Viscosurgical Device (OVD). Iris claw
dimasukkan melalui scleral tunnel, kemudian ditempatkan pada bilik mata belakang
dan dilakukan penjepitan permukaan iris bagian belakang dengan enclavation
needle. Semua OVD dibersihkan dan dilakukan penjahitan dengan nylon 10.0. 3,15
Fiksasi LIO Iris claw Retro Pupillary diklaim merupakan prosedur yang aman
dan efektif serta dapat memberikan perbaikan tajam penglihatan yang lebih cepat.
Teknik ini merupakan prosedur yang lebih efisien waktu. 3,13
Gambar 6. Implantasi LIO Iris claw Retropupillary
Sumber: Yazdani15
Implantasi LIO Iris claw Retropupillary pada bilik mata belakang
menguntungkan karena selain membentuk bilik mata depan yang lebih dalam dan
menurunkan resiko kerusakan endotel kornea. Penelitian Gonnerman pada Retro
Pupillari Iris claw, komplikasi yang dapat terjadi antara lain ovalisasi pupil, macula
edema, dislokasi LIO, hipotoni, peningkatan tekanan intra okular, hifema,
endoftalmitis, Toxic Anterior Segmen Syndrome (TASS) dan uveitis kronis. 3,12,15
IV. Kesimpulan
Berbagai penelitian dan modifikasi terus dikembangkan dalam prosedur
implantasi LIO. Semua dilakukan untuk mencapai hasil terbaik dengan komplikasi
9
paling minimal. Bila tidak terdapat dukungan kapsul posterior lensa yang adekuat
salah satunya dapat dilakukan prosedur Iris claw. Prosedur dengan Iris claw dapat
dilakukan pre pupillary dan retro pupillari. Keduanya menghasilkan perbaikan
visus yang efektif. Pemilihan teknik operasi yang tepat sesuai dengan kondisi akhir
dari operasi sebelumnya dan preferensi operator, serta persiapan pre operatif yang
baik tentu akan memaksimalkan hasil yang dicapai.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Azar Dimitri T. Secondary IOL implantation. Dalam : Albert D, Miller JW,
Azar DT, editor. Principles and practice of ophthalmology. Edisi ke-3.
USA: Elsevier. 2008. Hal. 1493-516.
2. Steinert RF, Arkin MS. Secondary intraocular lens implantation and
stabilization. Dalam : Steinert RF, editor. Cataract surgery. Edisi ke-3.
Massachusetts: Elsevier; 2010. Hal. 487-500.
3. De Silva SR, Arun Kikkeri, Anandan M, et al. Iris claw intraocular lens to
correct aphakia in the absence of capsule support. J Cataract Refract Surg.
2011; 37: 1667-72.
4. Collins, et al. A comparison of anterior chamber and posterior chamber
intraocular lenses after vitreous presentation during cataract surgery: the
Department of Veterans Affairs Cooperative Cataract Study. Am J
Ophthalmol. 2003;136:1–9.
5. Lyle WA, Jin JC. Secondary intraocular lens implantation: anterior
chamber versus posterior chamber lenses. Ophthalmic Surg.1993; 24:375–
381.
6. Güell JL, Velasco F, Malecaze F, Vázquez M, Gris O, Manero F. Secondary
Artisan-Verysise aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2005
7. Collins JF, Gaster RN, Krol WF. Outcomes in patients having vitreous
presentation during cataract surgery who lack capsular support for a
nonsutured PC IOL. Am J Ophthalmol. 2006;141:71–78.
8. American Academy of Ophthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San
Fransisco: AAO. 2014-2015.
9. Vaughan, D,G., Asbury, T., Riordan-Eva, P. Glaucoma in General
Ophthalmology, Seventeenth edition a Lange Medical Book. Printice-Hall
International Inc. 2009.
10. Artisan Aphakia. “Artisan Aphakia Model 205,” Artisan Aphakia Ophtec
Product, http://www.ophtec.com/products/cataract-surgery/iols/artisan-
aphakia/ (diakses 8 Oktober 2017)
11
11. Artilens PIOLS. “Artiflex® Myopia Model 401,” Artisan Aphakia Ophtec
Product, http://www.ophtec.com/products/refractive-surgery/p-iols
(diakses 8 Oktober 2017)
12. Gonnermann J, Torun N, Klamann MKJ, et al. Visual outcomes and
complications following posterior iris-claw aphakic intraocular lens
implantation combined with penetrating keratoplasty. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol. 2013.
13. Teng H, Zhang H. Comparison of Artisan iris-claw intraocular lens
implantation and posterior chamber intraocular lens sulcus fixation for
aphakic eyes. Int J Ophthalmol 2014.7:283-7.
14. Anbari A, Lake DB. Posteriorly enclavated Iris claw intraocular lens for
aphakia: Long-term corneal endothelial safety study. Eur J Ophthalmol
2015;25:208-13
15. Yazdani-Abyaneh, et al. Iris fixation of posterior chamber intraocular
lenses. J Cataract Refract Surg. 2016; 42:1707–1712.