Post on 03-Jan-2016
description
FORMULIR PENDATAAN TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TKQ/TPQ/TQA )KOTA BATUTAHUN 2013
A. IDENTITAS LEMBAGA
Nomor Induk Lembaga : (diisi kota)
1 a. Nama TPQ : SUNAN AMPEL
b. Kelompok Belajar : 1. TKQ V 2. TPQ 1. TQA
2 Alamat
a. Jalan : Jl. Hasanudin Gg. VIII
RT. 03 RW. 09 kode pos 65313
b. Desa/Kelurahan : Pesanggrahan
c. Kecamatan : Batu
d. Kota : BATU
e. Provinsi : JAWA TIMUR
f. Kode Pos : 65313
g. Telepon / HP/ Fleksi : 0341 594982
3 Lembaga Penyelenggara : 5 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Masyarakat 4. Masjid/Musholla
5. Pribadi 6. Pemerintah4 Waktu Pembelajaran : 4 1. Pagi 2. Siang
3. Sore 4. Malam5 Lama / Waktu Pembelajaran : Jam 18.00 s/d jam 19.30
6 Tempat Pembelajaran : 5 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Sekolah 4. Masjid/Musholla
5. di rumah 6. Pemerintah 7. Lainnya
7 Status Tempat Pembelajaran : 5 1. Pinjam 2. Sewa 3. Hibah
4. Wakaf 5. Milik Sendiri 6. Lainnya
8 Metode yang digunakan : 3 1. Al Bagdadiyah 2. Iqro' 3. Tilawati 4 Qir'ati
5. Hattaiyah 6. Al barqi 7. Wahyu 8. Yambu'ah 9 Lainnya
9 Tahun Berdiri Lembaga : 1995
10 Nama Yayasan Penyelenggara :
a. Alamat :
a. Jalan :
b. Desa/ Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon :
b. Akte Pendirian (No. Akte) :
B. KEADAAN SANTRI
Santri TKQ Santri TPQ Santri TQA TOTAL
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
26 34 0 0 26 34
C. KEADAAN USTADZ/USTADZAH
Status Pendidikan TerakhirJumlah
PNS Swasta Ponpes SD/MI SMP/MTs SMA/MA/K Lainnya
L P L P L P L P L P L P L P L P
2 3 1 2 2 2 3
D. SARANA DAN PRASARANA
1 Luas tanah TPQ : 150 M2
2 Luas Bangunan : 50 M2
3 Buku dan Alat Pendidikan
No Keterangan
BukuAlat Peraga
Pegangan Ustadz Pegangan Santri
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Peraga/ Prakti / Media
Judul Eksemplar Judul Eksemplar set set set
1 Al Qur'an 2 7 1 9 6
2 Tajwid 1 20 1 9
3 Ghorib / Muskilat 1 20 1 9
4 Kitabaty 1 1
5 Aqidah Akhlaq 1 1
6 Fiqih 1 1
7 Tahsinul Khat 1 1
8 BCM 1 1
9
10
11
12
13
14
dst.
Jumlah 9 52 3 27 6
E. Perlengkapan / Fasilitas
Komputer Mesin Ketik Brankas Lemari Rak BukuMeja Kursi Meja Kursi
Ustadz Ustadz Santri Santri
1 1 1 1 25
No Jenis Uraian
Milik Bukan Milik Keadaan
Jumlah Luas Jumlah LuasBaik Rusak Rusak
Ringan Berat
1 Ruang Kelas 2 25 M2 v
2 Ruang Perpustakaan
3 Ruang Serba Guna
4 Ruang UKS
5 Koperasi
6 Ruang Kepala Sekolah
7 Ruang Ustadzz.dzah
8 Ruang TU/ Sekretariat
9 Ruang Kesantrian
10 Ruang Kurikulum
11 Tempat Ibadah 1 50 M2 v
12 Kamar Mandi / WC ustadz 1 6 M2 v
13 Kamar Mandi / WC santri 1 6 M2 v
14 Asrama Santri
15 Gudang
16
17
18
19
20
Papan Absen
Papan Tulis
Kompor
Bila kolomnya kurang bisa di tambahkan
F. DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI1 Prestasi santri tingkat Kota / Jawa Timur
No Nama KegiatanTingkat
JuaraKab/Kota/Prov.
1 Nasyid Islami oleh LP2TKA Kota Batu III
2 Kelengkapan Penunjang Pembelajaran2.1 Kartu Prestasi Santri ada / tidak ada *)2.2 Program Kerja Harian ada / tidak ada *)2.3 Program Kerja Mingguan ada / tidak ada *)2.4 Program Kerja Bulanan ada / tidak ada *)2.5 Program Kerja Semester ada / tidak ada *)2.6 Program Kerja Tahunan ada / tidak ada *)2.7 Kartu Prestasi Materi Hafalan Santri ada / tidak ada *)2.8 Petunjuk Pelaksanaan Kurikulum (GBPP) ada / tidak ada *)2.9 Buku Pegangan ada / tidak ada *)
2.10 Buku Kenaikan Jilid ada / tidak ada *)2.11 Buku Materi Hafalan Santri ada / tidak ada *)2.12 Kalender Pendidikan ada / tidak ada *)
3 Kelengkapan Administrasi3.1 Buku Agenda ada / tidak ada *)3.2 Buku Tamu Umum ada / tidak ada *)3.3 Buku Tamu Dinas ada / tidak ada *)3.4 Papan Nama TPQ/ lembaga ada / tidak ada *)3.5 Kertas Kop Surat ada / tidak ada *)3.6 Stempel ada / tidak ada *)3.7 Buku Induk Santri ada / tidak ada *)3.8 Buku Induk Ustadz ada / tidak ada *)3.9 Buku Pendaftaran Santri Baru ada / tidak ada *)
3.10 Buku Klaper Santri ada / tidak ada *)3.11 Buku Kas Umum TPQ ada / tidak ada *)3.12 Buku Evaluasi Program Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan ada / tidak ada *)3.13 Laporan Bulan ada / tidak ada *)3.14 Laporan Tahunan ada / tidak ada *)3.15 Daftar Absen Santri ada / tidak ada *)3.16 Daftar Absen Ustadz/dzah ada / tidak ada *)3.17 Buku Notulen Rapat ada / tidak ada *)3.18 Buku Catatan Harian TPQ ada / tidak ada *)3.19 Buku Ekspedisi Ustadz ada / tidak ada *)3.20 Buku Ekspedisi Umum ada / tidak ada *)3.21 Buku Daftar Inventaris ada / tidak ada *)
4 Hubungan Masyarakata. Menjalin hubungan baik dengan :
4.1 Orang Tua / Wali santri ada / tidak ada *)4.2 Yayasan Penyelenggara ada / tidak ada *)4.3 Stasiun Televisi ada / tidak ada *)4.4 Radio ada / tidak ada *)4.5 Instansi Pemerintah ada / tidak ada *)4.6 Lembaga Da'wah ada / tidak ada *)4.7 Pengusaha/ Dunia Usaha atau Dunia Industri ada / tidak ada *)4.8 Lainnya ada / tidak ada *)
*) coret yang tidak perlu
G. DAFTAR URUT NAMA USTADAZ/USTADZAHTPQ SUNAN AMPELKOTA BATU
No Nama L/P
Tempat Lahir
Jabatan di TPQ
Ijazah Terakhir Mata Pelajaran / Tugas lain
Alamat Lengkap Rt/Rw Telepon/HpTingkat Mata Pelajaran / Tugas lain
Jumlah
Tanggal Lahir Hari
1 Nur Hasan LJombang
Kepala TPQ 1996 16 SLTA 1983Kepala
6 Sudah2/5/1964 Al Qur'an
2 Sri Batin PJombang
Guru 1996 16 SLTA 2009Guru
7 Sudah10/15/1974 Jilid 5 - 6
3 Siti Fatichatul Chofidah PMalang
guru 2002 10 MTs 2000Guru
10 Sudah3/6/1984 Jilid II - III
4 Indah Setyorini PKediri
Guru 2006 6 SLTA 2010Guru
20 Sudah JL.HASANUDIN GG8/03/093/16/1985 PAUD / Jilid I
5 Mohammad Riza Rizki LMalang
Guru 2010 2 MAN 2012Guru
11 Sudah5/7/1994 Tajwid / Fiqih / Akhlaq
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan : Batu, 10 Nopember 2012*) Pilih salah satu Membenarkan isi data diatasbila kolom kurang bisa ditambah sendiri Kepala TPQ SUNAN AMPEL
H. Nur Hasan
Tahun Mulai Tugas Sebagai
Ustadz
Masa Kerja Sampai
Sekarang
Jumlah Santri yang
ditangani
Sudah Pernah Mendapat Insentif /
Belum*)Tahun Lulus
JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982
JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982
JL.SUROPATI GG SENTRAL/05/09
JL.HASANUDIN GG8/03/09/083834314433
Mengajar di tempat lain, Sebutkan nama
TPQ/lembaganya
DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH
Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Nur HasanTempat / Tanggal Lahir : Jombang, 05 Pebruari 1964Jenis Kelamin : Laki - lakiStatus : NikahPendidikan Terakhir : SLTAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII
NO.28 RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi : 0341 594982
Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes -2 SD/MI MI Magelang 19763 SMP/MTs MTs Ya'ti Magelang 19794 SMA/MA/K MAN Ya'ti Magelang 19825 DT6
Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya
di tempel disini3x4
Nur Hasan
DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH
Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sri BatinTempat / Tanggal Lahir : Jombang, 15 Oktober 1974Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : SMAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII
NO 28 RT 03 RW 09
Foto warna/hitam
putih
Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :
Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes -2 SD/MI MI Bahrul Ulum Jombang 19883 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 19914 SMA/MA/K Paket C Ponpes Darushsholihin 20095 DT6
Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya
di tempel disini3x4
Sri Batin
DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH
Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Siti Fatichatul ChofidahTempat / Tanggal Lahir : Malang, 06 Maret 1984Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : MTsAlamat : Jl. Suropati Gg Sentral
RT 05 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :
Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes -2 SD/MI MI Bustanul Ulum 19873 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 20004 SMA/MA/K
Foto warna/hitam
putih
5 DT6
Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya
di tempel disini3x4
Siti Fatichatul Chofidah
DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH
Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Indah SetyoriniTempat / Tanggal Lahir : Kediri, 16 Maret 1985Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : SMAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII
RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :
Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes -2 SD/MI MI Islamiyah Kediri 19983 SMP/MTs MTs Ma'arif Kediri 20014 SMA/MA/K Paket C Ponpes Darushsholihin 20105 DT6
Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1
Foto warna/hitam
putih
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya
di tempel disini3x4
Indah Setyorini
DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH
Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mohammad Riza RizkiTempat / Tanggal Lahir : Batu, 07 Mei 1994Jenis Kelamin : Laki - lakiStatus : Belum NikahPendidikan Terakhir : MANAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VII
No 28 RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :
Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes -2 SD/MI MI Bustanul Ulum 20063 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 20094 SMA/MA/K MAN II Batu 20125 DT6
Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Foto warna/hitam
putih
Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya
di tempel disini3x4
Mohammad Riza Rizki
Foto warna/hitam
putih
DATA YAYASAN PENYELENGGARA TPQDATA PENGURUS PENYELENGGARA TPQ
Nama Yayasan / Pengurus TPQ SUNAN AMPEL
Alamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII / 28RT 03 RW 09
Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : Batu Kota : Batu Kode Pos : 65313Provinsi : Jawa TimurNo. Telepon / HP / Fleksi : 0341 594982Akte Pendirian (No. Akte / Tanggal Akte ) :Kelompok Yayasan *) :pilih salah satu yang sesuai 1. Aisiyah 6. YPLP PGRI
2. MPK Muhammadiyah 7. PKBM3. LP. Ma'arif 8. PC. NU4. ML. Taman Siswa 9. Lainnya sebutkan5. Dharma Pertiwi
Tahun Berdiri Yayasan/ Pengurus : 1995:
Daftar Susunan Pengurus Yayasan / Pengurus : TPQ Sunan AmpelPelindung : Takmir Mushola Sunan AmpelPenanggung Jawab : Ketua Takmir Mushola Sunan AmpelKetua Yayasan / Pengurus : Nur RokhimSekretaris : KariyonoBendahara : Paleh
Seksi-seksi :Sarana Prasarana : 2. Mansur
: 1. JonoUsaha : 2.
: 1.Humas : 2.
: 1. Pemb. Umum : 2.
: 1.Anggota :
1. 2. 3. 4.
5.
Coret yang tidak perlu *)
Batu, 10 Nopember 2012Ketua Yayasan / Pengurus
H. Nur Hasan
DATA YAYASAN PENYELENGGARA TPQDATA PENGURUS PENYELENGGARA TPQ