FORMULIR PENDATAAN TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TKQ/TPQ/TQA )KOTA BATUTAHUN 2013

A. IDENTITAS LEMBAGA

Nomor Induk Lembaga : (diisi kota)

1 a. Nama TPQ : SUNAN AMPEL

b. Kelompok Belajar : 1. TKQ V 2. TPQ 1. TQA

2 Alamat

a. Jalan : Jl. Hasanudin Gg. VIII

RT. 03 RW. 09 kode pos 65313

b. Desa/Kelurahan : Pesanggrahan

c. Kecamatan : Batu

d. Kota : BATU

e. Provinsi : JAWA TIMUR

f. Kode Pos : 65313

g. Telepon / HP/ Fleksi : 0341 594982

3 Lembaga Penyelenggara : 5 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Masyarakat 4. Masjid/Musholla

5. Pribadi 6. Pemerintah4 Waktu Pembelajaran : 4 1. Pagi 2. Siang

3. Sore 4. Malam5 Lama / Waktu Pembelajaran : Jam 18.00 s/d jam 19.30

6 Tempat Pembelajaran : 5 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Sekolah 4. Masjid/Musholla

5. di rumah 6. Pemerintah 7. Lainnya

7 Status Tempat Pembelajaran : 5 1. Pinjam 2. Sewa 3. Hibah

4. Wakaf 5. Milik Sendiri 6. Lainnya

8 Metode yang digunakan : 3 1. Al Bagdadiyah 2. Iqro' 3. Tilawati 4 Qir'ati

5. Hattaiyah 6. Al barqi 7. Wahyu 8. Yambu'ah 9 Lainnya

9 Tahun Berdiri Lembaga : 1995

10 Nama Yayasan Penyelenggara :

a. Alamat :

a. Jalan :

b. Desa/ Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kota :

e. Provinsi :

f. Nomor Telepon :

b. Akte Pendirian (No. Akte) :

B. KEADAAN SANTRI

Santri TKQ Santri TPQ Santri TQA TOTAL

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

26 34 0 0 26 34

C. KEADAAN USTADZ/USTADZAH

Status Pendidikan TerakhirJumlah

PNS Swasta Ponpes SD/MI SMP/MTs SMA/MA/K Lainnya

L P L P L P L P L P L P L P L P

2 3 1 2 2 2 3

D. SARANA DAN PRASARANA

1 Luas tanah TPQ : 150 M2

2 Luas Bangunan : 50 M2

3 Buku dan Alat Pendidikan

No Keterangan

BukuAlat Peraga

Pegangan Ustadz Pegangan Santri

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Peraga/ Prakti / Media

Judul Eksemplar Judul Eksemplar set set set

1 Al Qur'an 2 7 1 9 6

2 Tajwid 1 20 1 9

3 Ghorib / Muskilat 1 20 1 9

4 Kitabaty 1 1

5 Aqidah Akhlaq 1 1

6 Fiqih 1 1

7 Tahsinul Khat 1 1

8 BCM 1 1

9

10

11

12

13

14

dst.

Jumlah 9 52 3 27 6

E. Perlengkapan / Fasilitas

Komputer Mesin Ketik Brankas Lemari Rak BukuMeja Kursi Meja Kursi

Ustadz Ustadz Santri Santri

1 1 1 1 25

No Jenis Uraian

Milik Bukan Milik Keadaan

Jumlah Luas Jumlah LuasBaik Rusak Rusak

Ringan Berat

1 Ruang Kelas 2 25 M2 v

2 Ruang Perpustakaan

3 Ruang Serba Guna

4 Ruang UKS

5 Koperasi

6 Ruang Kepala Sekolah

7 Ruang Ustadzz.dzah

8 Ruang TU/ Sekretariat

9 Ruang Kesantrian

10 Ruang Kurikulum

11 Tempat Ibadah 1 50 M2 v

12 Kamar Mandi / WC ustadz 1 6 M2 v

13 Kamar Mandi / WC santri 1 6 M2 v

14 Asrama Santri

15 Gudang

16

17

18

19

20

Papan Absen

Papan Tulis

Kompor

Bila kolomnya kurang bisa di tambahkan

F. DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI1 Prestasi santri tingkat Kota / Jawa Timur

No Nama KegiatanTingkat

JuaraKab/Kota/Prov.

1 Nasyid Islami oleh LP2TKA Kota Batu III

2 Kelengkapan Penunjang Pembelajaran2.1 Kartu Prestasi Santri ada / tidak ada *)2.2 Program Kerja Harian ada / tidak ada *)2.3 Program Kerja Mingguan ada / tidak ada *)2.4 Program Kerja Bulanan ada / tidak ada *)2.5 Program Kerja Semester ada / tidak ada *)2.6 Program Kerja Tahunan ada / tidak ada *)2.7 Kartu Prestasi Materi Hafalan Santri ada / tidak ada *)2.8 Petunjuk Pelaksanaan Kurikulum (GBPP) ada / tidak ada *)2.9 Buku Pegangan ada / tidak ada *)

2.10 Buku Kenaikan Jilid ada / tidak ada *)2.11 Buku Materi Hafalan Santri ada / tidak ada *)2.12 Kalender Pendidikan ada / tidak ada *)

3 Kelengkapan Administrasi3.1 Buku Agenda ada / tidak ada *)3.2 Buku Tamu Umum ada / tidak ada *)3.3 Buku Tamu Dinas ada / tidak ada *)3.4 Papan Nama TPQ/ lembaga ada / tidak ada *)3.5 Kertas Kop Surat ada / tidak ada *)3.6 Stempel ada / tidak ada *)3.7 Buku Induk Santri ada / tidak ada *)3.8 Buku Induk Ustadz ada / tidak ada *)3.9 Buku Pendaftaran Santri Baru ada / tidak ada *)

3.10 Buku Klaper Santri ada / tidak ada *)3.11 Buku Kas Umum TPQ ada / tidak ada *)3.12 Buku Evaluasi Program Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan ada / tidak ada *)3.13 Laporan Bulan ada / tidak ada *)3.14 Laporan Tahunan ada / tidak ada *)3.15 Daftar Absen Santri ada / tidak ada *)3.16 Daftar Absen Ustadz/dzah ada / tidak ada *)3.17 Buku Notulen Rapat ada / tidak ada *)3.18 Buku Catatan Harian TPQ ada / tidak ada *)3.19 Buku Ekspedisi Ustadz ada / tidak ada *)3.20 Buku Ekspedisi Umum ada / tidak ada *)3.21 Buku Daftar Inventaris ada / tidak ada *)

4 Hubungan Masyarakata. Menjalin hubungan baik dengan :

4.1 Orang Tua / Wali santri ada / tidak ada *)4.2 Yayasan Penyelenggara ada / tidak ada *)4.3 Stasiun Televisi ada / tidak ada *)4.4 Radio ada / tidak ada *)4.5 Instansi Pemerintah ada / tidak ada *)4.6 Lembaga Da'wah ada / tidak ada *)4.7 Pengusaha/ Dunia Usaha atau Dunia Industri ada / tidak ada *)4.8 Lainnya ada / tidak ada *)

*) coret yang tidak perlu

G. DAFTAR URUT NAMA USTADAZ/USTADZAHTPQ SUNAN AMPELKOTA BATU

No Nama L/P

Tempat Lahir

Jabatan di TPQ

Ijazah Terakhir Mata Pelajaran / Tugas lain

Alamat Lengkap Rt/Rw Telepon/HpTingkat Mata Pelajaran / Tugas lain

Jumlah

Tanggal Lahir Hari

1 Nur Hasan LJombang

Kepala TPQ 1996 16 SLTA 1983Kepala

6 Sudah2/5/1964 Al Qur'an

2 Sri Batin PJombang

Guru 1996 16 SLTA 2009Guru

7 Sudah10/15/1974 Jilid 5 - 6

3 Siti Fatichatul Chofidah PMalang

guru 2002 10 MTs 2000Guru

10 Sudah3/6/1984 Jilid II - III

4 Indah Setyorini PKediri

Guru 2006 6 SLTA 2010Guru

20 Sudah JL.HASANUDIN GG8/03/093/16/1985 PAUD / Jilid I

5 Mohammad Riza Rizki LMalang

Guru 2010 2 MAN 2012Guru

11 Sudah5/7/1994 Tajwid / Fiqih / Akhlaq

6

7

8

9

10

11

12

Keterangan : Batu, 10 Nopember 2012*) Pilih salah satu Membenarkan isi data diatasbila kolom kurang bisa ditambah sendiri Kepala TPQ SUNAN AMPEL

H. Nur Hasan

Tahun Mulai Tugas Sebagai

Ustadz

Masa Kerja Sampai

Sekarang

Jumlah Santri yang

ditangani

Sudah Pernah Mendapat Insentif /

Belum*)Tahun Lulus

JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982

JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982

JL.SUROPATI GG SENTRAL/05/09

JL.HASANUDIN GG8/03/09/083834314433

Mengajar di tempat lain, Sebutkan nama

TPQ/lembaganya

DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Nur HasanTempat / Tanggal Lahir : Jombang, 05 Pebruari 1964Jenis Kelamin : Laki - lakiStatus : NikahPendidikan Terakhir : SLTAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII

NO.28 RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi : 0341 594982

Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus

1 Ponpes -2 SD/MI MI Magelang 19763 SMP/MTs MTs Ya'ti Magelang 19794 SMA/MA/K MAN Ya'ti Magelang 19825 DT6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya

di tempel disini3x4

Nur Hasan

DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Sri BatinTempat / Tanggal Lahir : Jombang, 15 Oktober 1974Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : SMAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII

NO 28 RT 03 RW 09

Foto warna/hitam

putih

Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :

Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus

1 Ponpes -2 SD/MI MI Bahrul Ulum Jombang 19883 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 19914 SMA/MA/K Paket C Ponpes Darushsholihin 20095 DT6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya

di tempel disini3x4

Sri Batin

DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Fatichatul ChofidahTempat / Tanggal Lahir : Malang, 06 Maret 1984Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : MTsAlamat : Jl. Suropati Gg Sentral

RT 05 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :

Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus

1 Ponpes -2 SD/MI MI Bustanul Ulum 19873 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 20004 SMA/MA/K

Foto warna/hitam

putih

5 DT6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya

di tempel disini3x4

Siti Fatichatul Chofidah

DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Indah SetyoriniTempat / Tanggal Lahir : Kediri, 16 Maret 1985Jenis Kelamin : PerempuanStatus : NikahPendidikan Terakhir : SMAAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII

RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :

Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus

1 Ponpes -2 SD/MI MI Islamiyah Kediri 19983 SMP/MTs MTs Ma'arif Kediri 20014 SMA/MA/K Paket C Ponpes Darushsholihin 20105 DT6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1

Foto warna/hitam

putih

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya

di tempel disini3x4

Indah Setyorini

DAFTAR RIWAYAT HIDUPUSTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mohammad Riza RizkiTempat / Tanggal Lahir : Batu, 07 Mei 1994Jenis Kelamin : Laki - lakiStatus : Belum NikahPendidikan Terakhir : MANAlamat : Jl. Hasanudin Gg. VII

No 28 RT 03 RW 09Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : BatuKota : BatuKode Pos : 65313No. Telepon / HP / Fleksi :

Pendidikan Formal :No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus

1 Ponpes -2 SD/MI MI Bustanul Ulum 20063 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 20094 SMA/MA/K MAN II Batu 20125 DT6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dllNo Uraian Tempat Tingkat Tahun1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam

putih

Batu, 10 Nopember 2012Hormat saya

di tempel disini3x4

Mohammad Riza Rizki

Foto warna/hitam

putih

DATA YAYASAN PENYELENGGARA TPQDATA PENGURUS PENYELENGGARA TPQ

Nama Yayasan / Pengurus TPQ SUNAN AMPEL

Alamat : Jl. Hasanudin Gg. VIII / 28RT 03 RW 09

Desa / Kelurahan : PesanggrahanKecamatan : Batu Kota : Batu Kode Pos : 65313Provinsi : Jawa TimurNo. Telepon / HP / Fleksi : 0341 594982Akte Pendirian (No. Akte / Tanggal Akte ) :Kelompok Yayasan *) :pilih salah satu yang sesuai 1. Aisiyah 6. YPLP PGRI

2. MPK Muhammadiyah 7. PKBM3. LP. Ma'arif 8. PC. NU4. ML. Taman Siswa 9. Lainnya sebutkan5. Dharma Pertiwi

Tahun Berdiri Yayasan/ Pengurus : 1995:

Daftar Susunan Pengurus Yayasan / Pengurus : TPQ Sunan AmpelPelindung : Takmir Mushola Sunan AmpelPenanggung Jawab : Ketua Takmir Mushola Sunan AmpelKetua Yayasan / Pengurus : Nur RokhimSekretaris : KariyonoBendahara : Paleh

Seksi-seksi :Sarana Prasarana : 2. Mansur

: 1. JonoUsaha : 2.

: 1.Humas : 2.

: 1. Pemb. Umum : 2.

: 1.Anggota :

1. 2. 3. 4.

5.

Coret yang tidak perlu *)

Batu, 10 Nopember 2012Ketua Yayasan / Pengurus

H. Nur Hasan

DATA YAYASAN PENYELENGGARA TPQDATA PENGURUS PENYELENGGARA TPQ