DKK BKTLampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI1000000000000000000002Penyakit Jantung KoronerI24.000000000000000000003Diabetes Melitus (kencing manis)0000000000000000000a. DM Tipe IE100000000000000000000b. DM Tipe IIE110000000000000000000c. DM GestasionalO2400000000000000000004ObesitasE6600000000000000000005Penyakit tiroid0000000000000000000a. HipotiroidE050000000000000000000b. HipertiroidE0300000000000000000006Stroke0000000000000000000a. Stroke HaemorragikI60-I620000000000000000000b. Stroke Non HaemorragikI6300000000000000000007Asma BronkiaeJ4500000000000000000008PPOKJ4400000000000000000009OsteoporosisM81000000000000000000010Gagal Ginjal KronikN00-N19000000000000000000011Kanker Payudara (Ca mammae)C50000000000000000000012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C69000000000000000000013Kanker serviks (Ca cervix)C53000000000000000000014Kanker paruC34000000000000000000015Kanker kolorektalC18-C20000000000000000000016LeukemiaC91-C95000000000000000000017Kanker ProstatC61000000000000000000018Kanker NasopharinkC11000000000000000000019Kanker KulitC43-C44000000000000000000020Kanker HatiC22000000000000000000021Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V99000000000000000000022Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y09000000000000000000023Cedera akibat lainW00-X590000000000000000000

JUMLAH0000000000000000000

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................

RSSNLampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI102Penyakit Jantung KoronerI24.03Diabetes Melitus (kencing manis)a. DM Tipe IE10b. DM Tipe IIE11c. DM GestasionalO244ObesitasE665Penyakit tiroida. HipotiroidE05b. HipertiroidE036Strokea. Stroke HaemorragikI60-I62b. Stroke Non HaemorragikI637Asma BronkiaeJ458PPOKJ449OsteoporosisM8110Gagal Ginjal KronikN00-N1911Kanker Payudara (Ca mammae)C5012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C6913Kanker serviks (Ca cervix)C5314Kanker paruC3415Kanker kolorektalC18-C2016LeukemiaC91-C9517Kanker ProstatC6118Kanker NasopharinkC1119Kanker KulitC43-C4420Kanker HatiC2221Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V9922Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y0923Cedera akibat lainW00-X59

JUMLAH

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................

RSAMLampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI102Penyakit Jantung KoronerI24.03Diabetes Melitus (kencing manis)a. DM Tipe IE10b. DM Tipe IIE11c. DM GestasionalO244ObesitasE665Penyakit tiroida. HipotiroidE05b. HipertiroidE036Strokea. Stroke HaemorragikI60-I62b. Stroke Non HaemorragikI637Asma BronkiaeJ458PPOKJ449OsteoporosisM8110Gagal Ginjal KronikN00-N1911Kanker Payudara (Ca mammae)C5012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C6913Kanker serviks (Ca cervix)C5314Kanker paruC3415Kanker kolorektalC18-C2016LeukemiaC91-C9517Kanker ProstatC6118Kanker NasopharinkC1119Kanker KulitC43-C4420Kanker HatiC2221Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V9922Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y0923Cedera akibat lainW00-X59

JUMLAH

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................

RSTLampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI102Penyakit Jantung KoronerI24.03Diabetes Melitus (kencing manis)a. DM Tipe IE10b. DM Tipe IIE11c. DM GestasionalO244ObesitasE665Penyakit tiroida. HipotiroidE05b. HipertiroidE036Strokea. Stroke HaemorragikI60-I62b. Stroke Non HaemorragikI637Asma BronkiaeJ458PPOKJ449OsteoporosisM8110Gagal Ginjal KronikN00-N1911Kanker Payudara (Ca mammae)C5012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C6913Kanker serviks (Ca cervix)C5314Kanker paruC3415Kanker kolorektalC18-C2016LeukemiaC91-C9517Kanker ProstatC6118Kanker NasopharinkC1119Kanker KulitC43-C4420Kanker HatiC2221Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V9922Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y0923Cedera akibat lainW00-X59

JUMLAH

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................

RS MadinaLampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI102Penyakit Jantung KoronerI24.03Diabetes Melitus (kencing manis)a. DM Tipe IE10b. DM Tipe IIE11c. DM GestasionalO244ObesitasE665Penyakit tiroida. HipotiroidE05b. HipertiroidE036Strokea. Stroke HaemorragikI60-I62b. Stroke Non HaemorragikI637Asma BronkiaeJ458PPOKJ449OsteoporosisM8110Gagal Ginjal KronikN00-N1911Kanker Payudara (Ca mammae)C5012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C6913Kanker serviks (Ca cervix)C5314Kanker paruC3415Kanker kolorektalC18-C2016LeukemiaC91-C9517Kanker ProstatC6118Kanker NasopharinkC1119Kanker KulitC43-C4420Kanker HatiC2221Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V9922Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y0923Cedera akibat lainW00-X59

JUMLAH

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................

RSILampiran 5cSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP

Propinsi :TahunKabupaten/Kota :BulanRumah Sakit :Jumlah KunjunganNo.NAMA PENYAKITICD XKasus baru Menurut SeksJumlah Kasus BaruJumlah KunjunganMeninggal65 thLPLPLPLPLPLPLPLP1HipertensiI102Penyakit Jantung KoronerI24.03Diabetes Melitus (kencing manis)a. DM Tipe IE10b. DM Tipe IIE11c. DM GestasionalO244ObesitasE665Penyakit tiroida. HipotiroidE05b. HipertiroidE036Strokea. Stroke HaemorragikI60-I62b. Stroke Non HaemorragikI637Asma BronkiaeJ458PPOKJ449OsteoporosisM8110Gagal Ginjal KronikN00-N1911Kanker Payudara (Ca mammae)C5012Kanker retina mata (Retinoblastoma)C6913Kanker serviks (Ca cervix)C5314Kanker paruC3415Kanker kolorektalC18-C2016LeukemiaC91-C9517Kanker ProstatC6118Kanker NasopharinkC1119Kanker KulitC43-C4420Kanker HatiC2221Cedera akibat kecelakaan lalu lintasV01-V9922Cedera akibat kekerasan dalam rumah tanggaX60-Y0923Cedera akibat lainW00-X59

JUMLAH

Catatan :................/............../...............Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhanDirektur RS

NIP :.........................................