PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN TAMBAKBOYO

DESA COKROWATI Jl. Gunung Srédék No. 01 Telp.- Kode Pos 62353

SURAT KETERANGAN BIODATA PENDUDUK Nomor : 470/ /414.218/06/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cokrowati Kecamatan Tambakboyo

Kabupaten Tuban menerangkan bahwa orang yang tercantum di bawah ini adalah warga kami

dengan data sebagai berikut:

1. Nomor Induk Kependudukan :

2. Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati

3. Nama : Y A S R I

4. Hubungan Dalam Keluarga : Anak

5. No. Akta Pengesahan Anak : -

6. Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 05 Januari 1985

7. No. Akta Lahir : -

8. Status Perkawinan : Kawin

9. No. Akta Kawin : 31/21/II/2004

10. Agama : Islam

11. Golongan Darah : -

12. Kewarganegaraan : WNI

13. Nomor SBKRI : -

14. No. SK Ganti Nama : -

15. Nama Lama : -

16. Nomor Induk Orang Asing : -

17. Pendidikan terakhir : SD

18. Pekerjaan : Swasta

19. Tempat Tinggal Terakhir : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati

20. Kelainan Khusus : -

21. Akseptor KB : -

22. Nama Lengkap Ibu : YASMI

23. NIK Ibu : -

24. Kewarganegaraan : WNI

25. Tempat Tinggal Ibu : RT. 04 RW. 01 Dusun Muncup Desa Cokrowati

26. Nama Lengkap Ayah : L:ASIM

27. NIK Ayah : -

28. Tempat Tinggal Ayah : Dusun Kanoman Desa Wolutengah Kec. Kerek

29. Keterangan : -

30. ET : -

Demikian surat keterangan BIODATA ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,

Camat Tambaboyo,

Drs. M. MAHMUD, M.Si.

Pembina

NIP. 19660405 198602 1 005

Cokrowati, 11 Januari 2010

Kepala Desa Cokrowati,

ABDUL SYUKUR