Format : S - 13

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 5 1 4 1 2 0 0 3 5SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 422/ /411.615.220.585/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala : Sekolah Dasar : Negeri Gemenggeng I Alamat : Desa Gemenggeng Kec. Pace Kab. Nganjuk Prop. Jawa Timur Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama : Nomor induk : Kelas : Sesuai permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang tua / wali siswa tersebut di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : Untuk Pindah Sekolah ke salah satu Sekolah Dasar di : Dengan alas an : Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua .,. Kepala Sekolah TUTIK YUATI,S.Pd NIP. 19590120 197907 2 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi dan lembar kedua dikirim pada kami Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah : Nama : NSS : Alamat : Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini : Nama : Nomor Induk : Kelas : Jenis Kelamin : laki- laki / perempuan Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah. Kepala Sekolah .. . Nip. .

SURAT PERMOHONANYang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat tgl lahir Alamat Pekerjaan Orang tua dari siswa/siswi Nama Tempat tgl. Lahir Kelas SDN No. Induk NISN : : : : : : : : : :

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk anak saya tersebut diatas Demikian surat permohnan saya untuk dapatnya ditindak lanjuti Hormat saya Orang tua

DAFTAR JUMLAH SISWA SDN GEMENGGENG I KEC. PACE TAHUN AJARAN 2010/2011NO URT 1 2 3 4 5 6 KELAS I II III IV V VI JUMLAH JMH L 12 7 13 13 18 16 79 JMLH P 8 14 9 11 7 11 60 JUMLAH LP 20 21 22 24 25 27 139PACE, 28 Juli 2010 KEPALA SEKOLAH

KETERANGAN

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.19590120 197907 2 002

BLANCO SURAT KETERANGAN & PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

DAFTAR PENERIMAAN SAKU / TRANSPORT KEGIATAN : LOMBA GERAK JALAN PUTRA DAN PUTRI SDN BODOR II KECAMATAN PACE NO NAMA WAKTU SATUAN ( JUMLAH TANDA PESERTA/PEMBINA Rp ) (Rp) 1 HARI 1 KALI 5.000 5.000 1 2 RIBUT 1 KALI 5.000 5.000 3 ANAS 1 KALI 5.000 5.000 3 4 RIZAL 1 KALI 5.000 5.000 5 JIMY 1 KALI 5.000 5.000 5 6 UZIK 1 KALI 5.000 5.000 7 IDRIS 1 KALI 5.000 5.000 7

TANGAN 2 4 6

8 BAYU 1 KALI 5.000 5.000 8 9 JUNET 1 KALI 5.000 5.000 9 10 MAT PII 1 KALI 5.000 5.000 10 11 FAISAL 1 KALI 5.000 5.000 11 12 RODEN 1 KALI 5.000 5.000 12 13 BIMA 1 KALI 5.000 5.000 13 14 MAJID 1 KALI 5.000 5.000 14 15 AZIZ 1 KALI 5.000 5.000 15 16 BUDI.S 1 KALI 5.000 5.000 16 17 RANI 1 KALI 5.000 5.000 17 18 YULI 1 KALI 5.000 5.000 18 19 LIA 1 KALI 5.000 5.000 19 20 AZIZAH 1 KALI 5.000 5.000 20 21 NURIL 1 KALI 5.000 5.000 21 22 EKA 1 KALI Telah Menerima Siswa Pindahan 5.000 5.000 22 Surat Keterangan 23 ROFIK 1 KALI 5.000 5.000 23 24 MEILIA bertanda tangan di bawah ini Kepala 5.000 : 1 KALI 5.000 24 Yang Sekolah 25 ANA K. 1 KALI 5.000 5.000 25 Nama : 26 BELLA 1 KALI 5.000 5.000 26 NSS : 27 MITA 1 KALI 5.000 5.000 27 Alamat : 28 Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah5.000 MIFTAH 1 KALI 5.000 28 ini : Nama : 1 KALI 29 TIZAN 5.000 5.000 29 Nomor Induk : 1 KALI Kelas 30 SILVI 5.000 : 5.000 30 Jenis Kelamin : laki- laki / perempuan 31 KOLIP 1 KALI 5.000 5.000 31 32 Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. W. SARA 1 KALI 5.000 5.000 32 Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi 33 INDAH 1 KALI 5.000 5.000 33 34 sekolah. NANANG 1 KALI 5.000 5.000 34 35 P. KOYUM 1 KALI 15.000 15.000 35 Kepala Sekolah 36 P. YUNANTO 1 KALI 15.000 15.000 36 37 BU. YUNIARTI 1 KALI 15.000 15.000 37 38 BU. DYAH. P 1 KALI 15.000 15.000 38 .. . 39 39 BU. NINIK 1 KALI 15.000 15.000 Nip. . 40 BU SULISTYAWATI 1 KALI 15.000 15.000 40 41 BU. MIMIN 1 KALI 15.000 15.000 41 42 BU. ANA 1 KALI 15.000 15.000 42 43 BU. SITI ALFI 1 KALI 15.000 15.000 43 44 P. KAMIM 1 KALI 15.000 15.000 44 JUMLAH 320.000SETUJU BAYAR KEPALA SDN BODOR II PACE, 26 AGUSTUSTUS 2008 BENDAHARA / GURU YUNANTO, A.Ma.Pd

PPh ps :22 dan ppn Pengadaan buku dan alat Peraga1. Buku ( semua buku ) Pembelian buku diatas satu ( satu ) juta kena PPh Psl. 22

Sebesar 1,5 % dan tiodak kena PPn. Contoh : Beli buku Referensi : 1.200.000,00 PPh Psl 22 : 1.5 % x 1.200.000,00 = 18.000 2. Alat Peraga Pembelian Alat Peraga ( semua jenis ) di atas 1 (satu ) juta dikenakan PPh Psl. 22 sebesar 1.5 % dan PPh sebesar 10 % Pembayarannya didasarkan dari DPP (Dasar Perhitungan pajak) Cara mencari DPP = 100 x Jumlah Harga 110 Contoh : Beli Alat Peraga seharga 1.100.000,00 DPP nya = 100 x 1.100.000 = 1.000.000 110 PPh Psl. 22 yang harus dibayar = 1.5 % x 1.000.000 =15.000 PPn yang harus dibayar = 10 % x 1.000.000 = 100.000 3. Pembelian semua jenis barang yang nilainya di atas satu juta dikenakan PPh Psl 22 sebesar 1,5 % dan PPn sebesar 10 % Pembayarannya didasarkan DPP. *) Pembelian Buku PPh Psl 22 saja ! *) Pembelian Alat Peraga PPh Psl 22 dan PPnFORMULIR A APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2009 DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan *) Kecamatan : : Ds Gemenggengeng Pace

:

SDN GEMENGGENG I

3. 4. 5. 6. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kabupaten/ Kota *) Provinsi Kode Pos Nomor Telepon Sekolah Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah Nomor Fax Sekolah NAMA SISWA LUTFI NURMANSYAH DEWI YULIANTI AHMAD IKSAN AHMAD JUMAIN SUMARI IRVAN NADA PUTRA ANDIKA SAHPUTRA

: : : : : :

Nganjuk Jawa Timur 64472 (0358)7607207 NIS 3500 3459 3435 3396 3423 3465 3482 KELAS 1 2 3 4 4 2 1 KETERANGAN

L/P L P L L L L L

Pace,13 Juni 2008 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.130745428

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS TAHUN 2008 SDN GEMENGGENG I NO.585 PACE NGANJUK

NO

BULAN/TAHUN

JUMLAH DANA YANG DIAMBIL (Rp)

SALDO BANK (Rp)

1. 2. 3. 4. 5.

JANUARI 2008 FEBRUARI 2008 MARET 2008 APRIL 2008 MEI 2008

7.000.000,00 3.600.000,00 3.610.000,00 3.500.000,00

11.100.091,36 4.100.091,36 546.123,16 7.965.485,07 4.481.131,63

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

JUNI 2008 JULI 2008 AGUSTUS 2008 SEPTEMBER 2008 OKTOBER 2008 NOPEMBER 2008 DESEMBER 2008 JUMLAH

3.600.000,00 9.000.000,00 1.500.000,00 3.250.000,00 3.350.000,00 3.200.000,00 41.610.000,00

891.000,23 4.503.000,23 1.612.083,12 112.083,12 6.732.407,72 5.230.407,72 2.047.746,33 2.047.746,33

Pace, 20 April 2009 Kepala SDN Gemenggeng I

TUTIK YUATI,S.Pd NIP. 19590120 197907 2 002

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS TAHUN 2008 SDN GEMENGGENG II NO.586 PACE NGANJUK

NO

BULAN/TAHUN

JUMLAH DANA YANG DIAMBIL (Rp)

SALDO BANK (Rp)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

JANUARI 2008 FEBRUARI 2008 MARET 2008 APRIL 2008 MEI 2008 JUNI 2008 JULI 2008 AGUSTUS 2008 SEPTEMBER 2008 OKTOBER 2008 NOPEMBER 2008 DESEMBER 2008

6.080.000,00 5.000.000,00 1.600.000,00 1.700.000,00 1.700.000,00

204.314,48 204.314,48 1.039.963,79 163.932,97 168.163,46 168.663,49 1.869.663,49 405.180,15 405.180,15 4.127.531,99 3.423.531,65 1.743.848,51

JUMLAH

16.080.000,00

1.743.848,51

Pace, 20 April 2009 Kepala SDN Gemenggeng I I

TUTIK YUATI,S.Pd NIP. 19590120 197907 2 002

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS TAHUN 2008 SDN BODOR II PACE NGANJUK

NO

BULAN/TAHUN

JUMLAH DANA YANG DIAMBIL (Rp)

SALDO BANK (Rp)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

JANUARI 2008 FEBRUARI 2008 MARET 2008 APRIL 2008 MEI 2008 JUNI 2008 JULI 2008 AGUSTUS 2008 SEPTEMBER 2008 OKTOBER 2008 NOPEMBER 2008 DESEMBER 2008 JUMLAH

3.700.000,00 1900.000,00 1.850.000,00 1.850.000,00 1.850.000,00 3.700.000,00 1.800.000,00 1.850.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00 22.100.000,00

1.955.582,27 60.756,16 3.803.417,84 1.961.875,00 115.401,37 1.965.328,27 1.904.170,53 110.604,54 4.876.660,21 3.087.511,23 1.294.149,23 1.294.149,23

Pace, 20 April 2009 Kepala SDN Bodor II

K A M I M ,S .Pd NIP. 19590402 197907 1 002

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS TAHUN 2008 SDN JETIS I NO.583 PACE NGANJUK

NO

BULAN/TAHUN

JUMLAH DANA YANG DIAMBIL (Rp)

SALDO BANK (Rp)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

JANUARI 2008 FEBRUARI 2008 MARET 2008 APRIL 2008 MEI 2008 JUNI 2008 JULI 2008 AGUSTUS 2008 SEPTEMBER 2008 OKTOBER 2008 NOPEMBER 2008 DESEMBER 2008 JUMLAH

9.320.000,00 3.130.000,00 6.260.000,00 6.100.000,00 3.000.000,00 3.050.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 36.860.000,00

66.104,44 151.166,04 155.043,77 6.423.043,77 184.883,03 185.432,66 3.296.648,33 3.170.448,05 170.448,05 6.345.463,93 5.078.591,93 2.092.955,79 2.092.955,79

Pace, 20 April 2009 Kepala SDN Jetis I

K A M I M,S.Pd NIP. 19590402 197907 1 002

FORMULIR A

APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2009 DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. 3. 4. 5. 6. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/ Kota *) Provinsi Kode Pos Nomor Telepon Sekolah Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah Nomor Fax Sekolah NAMA SISWA ANIS ALFA FAUZIAH AHMAD RIDLOI MASNAH SITI NOR CHASANAH DINDA NURMILATI KOLIFAH LIA INDAH SARI : : : : : : : : DESA BODOR PACE NGANJUK JAWA TIMUR 64472 (0358) 760 7207 L/P P L P P P P P NIS 590 579 575 577 571 551 552 KELAS 1 II III III III IV 1V KETERANGAN

:

SDN BODOR II

Pace,13 MEI 2009

Kepala Sekolah

K A M I M ,S.Pd NIP.130 745 276

FORMULIR A APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2009 DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. 3. 4. 5. 6. Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/ Kota *) Provinsi Kode Pos Nomor Telepon Sekolah Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah Nomor Fax Sekolah : : : : : : : : Ds Gemenggengeng Pace Nganjuk Jawa Timur 64472 (0358)7607207 NIS 566 581 553 KELAS 3 2 4 KETERANGAN

:

SDN GEMENGGENG II

No NAMA SISWA 1. AVISHA NINDA PRIVARERA 2. YENI PUSPITASARI 3. MOH.AGUS SUSANTO

L/P P P L

Pace,13 Juni 2008 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.130745428

FORMULIR A APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2009 DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. 3. 4. 5. 6. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/ Kota *) Provinsi Kode Pos Nomor Telepon Sekolah Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah Nomor Fax Sekolah NAMA SISWANICO CAHYONO NOVAL DIANTORO

: : : : : : : : :

SDN GEMENGGENG II Ds Gemenggengeng Pace Nganjuk Jawa Timur 64472 (0358)7607207 NIS 619 581 615 593 577 623 KELAS 1 3 1 2 3 4 KETERANGAN

YENI PUSPITASARI MOCH ABDUL ROCHIM EKO PRASETYO AGUS BUDI PRASETYO ALFATAH SFERO F A

L/P L P L L L L

Pace,13 Maret 2009 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.130745428

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Bodor II No. 579 Kec. Pace Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua / Wali siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua/ Wali Siswa Pekerjaan orang tua/ wali siswa a. Ayah Kandung Siswa/ wali b. Ibu Kandung Siswa/ Wali c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua/ Wali siswa : : : : : : : : : : : : : Tani Buruh tani Anak kandung Tidak Tentu Juari Siti Parsiah Desa Bodor Kec. Pace LIA INDAH SARI IV NGANJUK, 26 Mei 1998 Desa Bodor Kec. Pace Nganjuk

Jumlah Tanggungan (Anak) : 2 Anak Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin Demikian Surat Keterangan ini kami buat bentuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Bodor, 13 Maret 2009 Kepala Sekolah

K A M I M ,S.Pd NIP.130 745 276

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Jetis I No. 583 Kec. Pace Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua / Wali siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua/ Wali Siswa Pekerjaan orang tua/ wali siswa c. Ayah Kandung Siswa/ wali d. Ibu Kandung Siswa/ Wali e. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua/ Wali siswa : : : : : : : : : : : : : Buruh Tani Buruh tani Anak kandung Tidak Tentu Suripto Siti Rodiyah Desa Jetis Kec. Pace MOH. RIZAL ABIDIN IV NGANJUK, 21 Juni 1998 Desa Jetis Kec. Pace Nganjuk

Jumlah Tanggungan (Anak) : 4 Anak Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin Demikian Surat Keterangan ini kami buat bentuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Jetis , 13 Maret 2009 Kepala Sekolah

K A M I M ,S.Pd NIP.130 745 276

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gemenggeng II No. 586 Kec. Pace Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua / Wali siswa f. Ayah Kandung Siswa / Wali g. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua/ Wali Siswa Pekerjaan orang tua/ wali siswa h. Ayah Kandung Siswa/ wali i. Ibu Kandung Siswa/ Wali j. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua/ Wali siswa : : : : : : : : : : : : : BURUH TANI ANAK KANDUNG TIDAK TENTU SUKARMAN SMARSIH DESA GEMENGGENG KEC. PACE YENI PUSPITASARI 3 (TIGA) NGANJUK,15 NOPEMBER 2000 DESA GEMENGGENG KEC. PACE

Jumlah Tanggungan (Anak) : 2 Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin Demikian Surat Keterangan ini kami buat bentuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Gemenggeng, 13 Maret 2009 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.130745428

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gemenggeng II No. 586 Kec. Pace Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua / Wali siswa k. Ayah Kandung Siswa / Wali l. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua/ Wali Siswa Pekerjaan orang tua/ wali siswa m. Ayah Kandung Siswa/ wali n. Ibu Kandung Siswa/ Wali o. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua/ Wali siswa : : : : : : : : : : : : : BURUH TANI ANAK KANDUNG TIDAK TENTU TRIADI BUDIONO ASTINI DESA GEMENGGENG KEC. PACE ALFATAH SAFERO F A 4 (EMPAT) NGANJUK, 22 MARET 1998 DESA GEMENGGENG KEC. PACE

Jumlah Tanggungan (Anak) : 2 Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin Demikian Surat Keterangan ini kami buat bentuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Gemenggeng, 13 Maret 2009 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd

NIP.130745428

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Gemenggeng I No. 585 Kec. Pace Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua / Wali siswa p. Ayah Kandung Siswa / Wali q. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua/ Wali Siswa Pekerjaan orang tua/ wali siswa r. Ayah Kandung Siswa/ wali s. Ibu Kandung Siswa/ Wali t. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua/ Wali siswa : : : : : : : : : : : : : BURUH TANI ANAK KANDUNG TIDAK TENTU DASIM WARSI DESA GEMENGGENG KEC. PACE SUMARI IV (EMPAT) NGANJUK, 11 DESEMBER 1999 DESA GEMENGGENG KEC. PACE

Jumlah Tanggungan (Anak) : 5 Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin Demikian Surat Keterangan ini kami buat bentuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Gemenggeng, 13 Maret 2009 Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd

NIP.130745428

LAMPIRAN SURAT KUASA KOLEKTIF

Daftar Penerima Beasiswa Miskin SD Periode tahun 2009 Nama Sekolah Alamat Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi : : : : DESA GEMENGGENG PACE NGANJUK JAWA TIMUR : SDN GEMENGGENG I NO.585

NO 1 2 3 4 5 6 7

NAMA SISWA LUTFI NURMANSYAH DEWI YULIANTI AHMAD IKSAN AHMAD JUMAIN SUMARI IRVAN NADA PUTRA ANDIKA SAHPUTRA JUMLAH

KELAS 1 2 3 4 4 2 1

JUMLAH UANG (Rp)

TANDA TANGAN

Kepala Sekolah

TUTIK YUATI,S.Pd NIP.130745428

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 x 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

Nama Lengkap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Agama Alamat tinggal siswa Desa/ kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Nama sekolah Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon/fax sekolah Saat ini duduk dikelas Nama Ibu/wali siswa Nama Ayah / wali siswa Pekerjaan ibu/ wali siswa Pekerjaan Ayah/wali siswa Alamat orang tua/ wali siswa Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon rumah yang bisa dihubungi

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

LIA INDAH SARI PEREMPUAN Nganjuk, 26 MEI 1998 Islam Desa BODOR Pace Nganjuk Provinsi jawa Timur SDN BODOR II Desa BODOR Pace Nganjuk Jawa Timur IV (EMPAT) SITI PARSIAH JUARI BURUH TANI TANI Desa BODOR Pace Nganjuk Jawa Timur Tanda Tangan Siswa

LIA INDAH SARI FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 x 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

Nama Lengkap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Agama Alamat tinggal siswa Desa/ kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Nama sekolah Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon/fax sekolah Saat ini duduk dikelas Nama Ibu/wali siswa Nama Ayah / wali siswa Pekerjaan ibu/ wali siswa Pekerjaan Ayah/wali siswa Alamat orang tua/ wali siswa Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon rumah yang bisa dihubungi

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

ANDIKA SAHPUTRA LAKI - LAKI Nganjuk, 19 MEI 2001 Islam Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Provinsi jawa Timur SDN Gemenggeng I Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Jawa Timur 1 (SATU) YULINDA SUMIRAN Buruh tani Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Jawa Timur Siswa ANDIKA SAHPUTRA

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 x 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

Nama Lengkap Jenis kelamin Tempat tanggal lahir Agama Alamat tinggal siswa Desa/ kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Nama sekolah Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon/fax sekolah Saat ini duduk dikelas Nama Ibu/wali siswa Nama Ayah / wali siswa Pekerjaan ibu/ wali siswa Pekerjaan Ayah/wali siswa Alamat orang tua/ wali siswa Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Telepon rumah yang bisa dihubungi

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

NICO CAHYONO NOVAL DIANTORO LAKI - LAKI Nganjuk, 29 Nopember 2000 Islam Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Provinsi jawa Timur SDN Gemenggeng II Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Jawa Timur 2 (satu) Lilik Triadi Budiono Buruh tani Desa Gemenggeng Pace Nganjuk Jawa Timur -

Siswa NOCO CAHYONO NOVAL DIANTORO

Nganjuk,3 Juni 2008

Kepada Yth. Pengurus Jamiyah Taman Santri Kab. Nganjuk Di Tempat

Ass.wr wb Dengan hormat Dengan ini kami atas nama Ketua Grub Hadhroh Fatma Anissa Taman Sari Kelurahan Kauman Nganjuk mohon dengan sangat untuk mendapatkan bimbingan dan pelatihan dari Pengurus Jamiyah Taman Santri Kab. Nganjuk terhadap Grub Kami. Demikian atas permohonan kami semoga untuk seterusnya dapat ditindak lanjuti dan terima kasih. Wss wr wb.

Hormat kami Ketua Grub Hadhroh Fatma Anssa

TUTIK YUATI,S.Pd

KLASIFIKASI

BUKU PERPUSTAKAAN KEDUNG ILMU SDN GEMENGGENG I NO. 585 PACE KABUPATEN NGANJUKKARYA UMUMNO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39 NO. GOL 800 -8006 807 -814 815 822 833- 826 827- 834 835- 842 843- 849 850- 855 856- 861 862- 866 867- 875 876- 881 882- 887 888- 890 891- 894 895- 898 899- 902 903- 906 907- 910 911- 914 915- 918 919- 922 923- 926 927- 944 945- 950 951- 954 955- 960 961- 966 967- 972 973- 978 979- 990 991- 998 999- 1006 1007- 1012 1013- 1018 1019-1024 1025- 1030 1031- 1038 1039- 1046 GOL JUDUL BUKU Budi Daya Lebah Madu Mari berternak Ayam Budi Daya Udang Membuat Neraca Beternak Burung Puyuh Beternak Kambing Beternak kerbau Kerajinan Tripleks Melipat Kertas Seni Merangkai Bunga RajaSeni Letter Mengenal Apotik Hidup Makan Pagi Sebagai Raja Budi Pekerti Bertamu Budi Pekerti di Keluarga Budi Pekerti Ketika Makan Budi Pekerti Kepada Guru Budi Pekerti Kepada Ibu dan Bapak Budi Pekerti Kepada Teman Jadi cerpenis Cilik Kecil Kecil Berani kawin Kecil Kecil Berani berpidato Buku Sahabatku Ladang Singkong Dibelakang Rumah Kreasi Lilin Cetak Hias Budi Pekerti Di Sekolah Aneka Masakan dan Minuman Tahu Makanan Bergizi Tinggi Membuat Boneka Kayu Aku Ingin Menjadi Astronot Pengawetan Makanan Dimaniskan Disiplin Menjaga Kesehatan Sistem Kerja Alat Rumah Tangga Membuat Neget Sendiri Pengalaman Lintang Belajar Bahasa Inggris Mari Membuat sabun Colek Kerajinan Tenun di Indonesia Menjadi Pembelajar Efektif Panduan Menonton TV untuk Anak- Anak JUDUL BUKU

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 82. 83. 84. 85. 86. 87

1047- 1054 1055- 1062 1063- 1070 1071- 1078 1079- 1085 1086- 1094 1095- 1102 1103- 1108 1109- 1116 1117- 1124 1125- 1132 1133- 1138 1139- 1144 1145- 1150 1151- 1156 1157- 1162 1163- 1168 119- 1173 1174- 1179 1180- 1185 1186- 1191 1192- 1197 1198- 1203 1204- 1209 1210- 1215 1216- 1221 1222- 1227 1228- 1233 1234- 1239 1240- 1241 1242- 1248 1249- 1254 1256- 1260 1261- 1266 1267- 1273 1274- 1279 1280- 1285 1286- 1291 1292- 1297 1298- 1303 1304- 1309 1310- 1315 1316- 1324 1325- 1331 1332- 1337 1338- 1343 144- 1349

Terampil Berinternet Aneka Industri Pepaya Aku Pandai Menanam bawang Merah Tari, Si Penyayang Binatang Mengkudu Sawi Putih Mari Mengolah Air Kotor Untuk Air Minum Mengenal Pembuatan Sangkar Burung Mari Menanam dan Mengolah Tomat Mari Berkebun Sayuran Mari Mengenal Bonsai Yuk, Membuat Kreasi dari Kertas daur Ulang Yuk, Berkreasi Dengan Bungkus Kado cantik Berkreasi dengan canhgkang Telur Berkreasi Dengan Styrofoam Berkreasi Dengan bulu unggas Mengenal Kreasi Janur Kreasi Keripik Pisang Kreasi Dengan Kertas Lipat Bagaimana Merawat mulut Bagaimana Merawat Telinga Bagaimana Merawat Kulit Bagaimana Merawat mata Bagaimana Merawat Kuku Bagaimana Merawat Tubuh Menata Kamar mandi Menata kamar Tidur Menata Ruang Tamu Menata Ruang Keluarga Menata Kebun Membuat Nuget ikan Membuat Nata De Coco Membuat Keripik Wortel dan Terung Membuat bakso sendiri Yuk Membuat keripik bayam Dan Keripik kangkung Membuat Keripik Boncis dan Keripik Kacang panjang Membuat gula Merah Membuat Aneka Jus Belajar Membuat Kerupuk Dodol buah Buatan Pak Dodi Membuat saos Pepaya dan Saos Tomat Seni Kreatifitas dari Limbah Kertas Mengenal cara- cara Perkembangbiakan Tanaman Jeruk Purut Ditanam Uangpun datang Manisnya Permen Jely Aneka Olahan Ubi jalar Tahu Sumedang yang Terkenal

NO. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128 1.9 130. 131. 132. 133. NO.

GOL 1350- 1354 1355- 1360 1361- 1366 1367- 1374 1375- 1381 1382- 1388 1389- 1394 1395- 1402 1403- 1408 1409- 1416 1417- 1424 1425- 1432 1433- 1438 1439- 1444 1445- 1450 1451- 1456 1457- 1464 1465- 1470 1471- 1476 1477- 1484 1485- 1492 1493- 1500 1501- 1508 1509- 1516 1517- 1522 1523- 1529 1530- 1535 1536- 1541 1542- 1549 1550- 1557 1558- 1565 1566- 1573 1574- 1580 1581- 1588 1589- 1596 1597- 1602 1603- 1610 1611- 1616 1617- 1624 1625-1632 1633- 1640 1641- 1648 1649- 1656 1667- 1664 1665- 1668 GOL

JUDUL BUKU Membuat Susu Kedelai Mengenal dan Menbuat Kerajinan Keramik Asyiknya Mengolah manggan Mengenal vanili Bertanam Melon Sabun Bening Yang Berkilau Kelapa yang Berguna Aneka Jambu Air Dalam Satu Pohon Aku Ingin Menjadi Astronot Buah Segar Mwmanfaatkan Sampah menjadi Kompos Dodi Si Pengrajin Tungku Yang Giat Jari-Jari Tangan yang terampil Membuat Hiasan Janur Langkah-Langkah Pemberdayaan Dan Kesejahteraan Keluarga Kreasi Sandal Dan Sepatu Sandal Membuat Kolam Ikan Membuat Kandang Ayam Membuat Majalah Dinding Mari Bertanam Kacang Mengenal Tanaman Anggur Aneka Ketrampikan Praktis Di Rumah Kompor Alternatif Hemat Energi Mengais Rezeki Dari Pelepah Pisang Mengenal Makanan Sehat Cara Mudah Bertanam Cabai Bagaimana Merawat Hidung Membuat Pakaian Tidur Dan Pakaian Anak Budi Daya Jambu Air Kaget Delima Komputer Pertamaku Lensa Ajaib Budi Daya Jamur Bercocok Tanam The Cocok Tanam Tebu Jamur Tiram Batik Dan Sablon Beternak Jangkrik Seni merangkai Janur Timun Budi Daya Tanaman Bawang Merah Mengenal Dan Bertanam Palem Hias Tehnik Mencangkok Yang Mudah Kehidupan Masyarakat Bajau Budi Daya Tanaman Anggrek Aneka Mkanan Dari Tepung Ketan Dan Umbi-Umbian JUDUL BUKU

134. 135. 136. 137 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159 .160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 178. 179. 180. 181. NO.

1669- 1678 1679-1684 1685- 1691 1692- 1700 1701- 1708 1709- 1716 1717- 1722 1723- 1732 1733- 1736 1737- 1741 1742- 1747 748-1753 1754-1760 1761- 1766 1767- 1774 1775- 1789 1790- 1795 1796- 1803 1804- 1809 1810- 1811 1812- 1817 1818- 1823 1824- 1831 1832- 1834 1840- 1845 1846- 1851 1852- 1857 1858- 1865 1866- 1867 1868- 1869 1870- 1877 1878- 1884 1885- 1892 193- 1896 1897- 1904 1905- 1912 1913- 1918 1919- 1924 1925- 1932 1933- 1940 1941-1948 1949-1952 1953-1960 1961-1964 1965-1968 1969-1976 1977-1979 GOL

Makanan Yang Sehat Penemuan-Penemuan Sains Pembuatan Minyak Kelapa Mengenal Buah-Buahan Budi Daya Tanaman Kangkung Berkreasi Dengan Singkong Bercocok Tanam Cabai Mengais Rezeki Dari Lamtoro Beternak Kelinci Ciptaan-Ciptaan Dan Penemuan-Penemuan Alam Semesta Budi Daya Terpadu Hewan Dan Tumbuhan Belajar Saiins Itu Menyenangkan Budi Daya Kelapa Kopyor Budi DayaSalak Pondoh Waspadai Bahan Kimia Di Rumah Kita Membuat Maianan Dari Biji-Bijian Budi Daya Udang Galah Piranti Menjahit Aneka Makanan dari tepung ketan dan Umbi- Umbian Membuat Pakaian Seragam Membuat mainan dari Lilin Membangun Pertanian Masa Depan Usaha Tani Jeruk Keprok Membuat Kerajinan Dari Tanah liat Aneka Kreasi Dari Kain Membuat Mainan Dari Kertas Riki Belajar Membuat Buah Tanpa Biji Kacang Panjang Tanaman Apotik Hidup Kerupuk dari Nasi Aking Budi daya Jangkrik Mengenal Sepeda Membuat Neraca Model Tehnologo Sederhana Jamur Kuping Ayo Membuat Selai Membuat Kreasi Bunga dari Sedotan Yuk, Beternak Itik Cara Mudah Beternak Ayam Kampung Bercocok tanam Kopi Budi Pekerti Di Rumah Beternak Sapi Pedaging Monumen di Hutan jati Membuat Aquarium Sederhana Asyiknya Menanam Stroberi Mengenal Tubuh Kita JUDUL BUKU

182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. NO.

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 GOL

Budi daya dan Pengolahan Rumput Laut Sehat Dengan Kacang Hijau Magnit dan Listrik Merawat Rambut Usaha tani Pala Beternak Domba Membuat Pesawat Terbang Sendiri Yuk, Menanam Kentang Cara Praktis Bertanam Jeruk Ayo Membuat Deterjen Belimbing Manis Beternak Ayam Jawa Super Bercocok Tanam sayuran Pelajaran Air Sungai Budi Daya Ikan Hias Mari Bertanam Jambu Biji Flu Burung Terbang Terbitlah Bencana Mineral dan baja Mari Beternak Belut Lingkungan Hidup Polusi Bercocok Tanam Cokelat Bercocok Tanam Buah- Buahan Membuat Aquarium Sederhana Tempe Jangan Dianggap Sepele Bertanam Pepaya Keajaiban Rempah- rempah Belajar Membuat Mi dan Bihun Berkreasi Dengan Kulit Jagung Tanaman Apotik Hidup Selada Bercocok Tanam Padi Kacang Panjang Budi Daya Kolam Bercocok Tanam Cengkeh Bercocok Tanam Pepaya Beternak Sapi Daging Dan Masalahnya Budu daya Lele Dumbo Ayo Menggambar Parkit Beternak Ikan di Kolam Sistem Penjernuhan Air tradisional Menata Kebun Anggrek Ayo Belajar Membuat Baju Sendiri Mengenal Alat Komunikasi Mengenal Sepeda Motor dan Perlengkapannya Keren Tanpa Narkoba JUDUL BUKU

227. 228. 229 230.

2028 2029 2031 2032

Merokok itu Konyol Lele Dumbo Buku Bercocok tanam Palawija

1. KEINDAHAN 2. KEBERSIHAN 3. KEAMANAN 4. KETERTIPAN 5. KEKELUARGAAN 6. KERINDANGAN 7. KESEHATAN 8. KETERBUKAAN 9. KETELADANAN

TUGAS PENGAWAS DALAM RUANGAN UJIAN

1. MEMIMPIN BERDOA SEBELUM MULAI 2. MEMBUKA AMPLOP NASKAH UJIAN 3. MEMBAGI NASKAH DAN L J U PADA PESERTA UJIAN 4. MENULISI DAN MENGEDARKAN DAFTAR HADIR

PESERTA UJIAN 5. MENGISI BERITA ACARA 6. MEMBANTU MENGISI IDENTITAS PESERTA UJIAN 7. MENULISI SAMPUL L J U YANG BARU 8. MENGUMPULKAN L J U PESERTA UJIAN BILA WAKTU 9. SUDAH SELESAI 10 MENGURUTKAN L J U PESERTA UJIAN DARI NO.KECIL . KE NO. BESAR MEMASUKKAN L J U DALAM AMPLOP BARU 11 MENGELEM DAN MENYEGEL AMPLOP BARU . MENANDA TANGANI KIRI KANAN ATAS AMPLOP YANG

12 DILEM . 13 . MENYERAHKAN KEPADA KEPALA SEKOLAH

CONTOH : PENYEGELAN DAN PENANDA TANGANAN PENGAWAS DAN KEPALA SEKOLAH PADA SAMPUL BARU

Tanda tngn Pengawas

Tanda tngn Pengawas

Tanda tangan Kepala Sekolah Dan Stempel SDN

TUGAS KEPALA SEKOLAH DALAM PELAKSANAAN UASBN DAN UJIAN SEKOLAH

1 SEBAGAI KETUA PENYELENGGARA DI . SEKOLAH MENGAMBIL NASKAH UAS KE POLSEK 2 KECAMATAN PUKUL 04.30 WIB . MENERIMA L J U DLM SAMPUL/AMPLOP TERTUTUP DAN NASKAH UJIAN SETELAH 3 SELESAI UJIAN DARI PENGAWAS . MENANDA TANGANI DAN MENYETEMPEL SAMPUL L J U SETELAH SELESAI UJIAN MENYETORKAN L J U , NASKAH,DAN LAPORAN 4 DATAR HADIR PESERTA UJIAN YANG DARI . POLSEK KE SEKRETARIAT KECAMATAN

5

BUKU BANTUBulan : No. Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

Mengetahui Ketua TPPKK Kelurahan Kauman

Nganjuk, Bendahara TPPKK Kelurahan Kauman

WAHYUNI S

TUTIK YUATI,S.Pd

LAPANGAN UPACARA

LAP. V O L L Y R.KL.V

WC

WC WC WC Gr/Sw R.KL.III KM Gr/Sw WCPERUM

Lapangan Lomp.Jauh

KL.II

R. KANTOR

R.KL.IV HALAMAN

R.KL VI

WC