KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

SEKOLAH PASCASARJANA

Gedung Sekolah Pascasarjana Lantai 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640 Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id

Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI

Kepada Yth. Dekan Sekolah Pascasarjana

Institut Pertanian Bogor

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………………………..………………….………………………….…

NRP/ Angkatan Tahun : …………………….…………...………………………………………………

Semester : …………………………….……………...……………………………………

Jumlah SKS/ IPK : ……………………………………………………………………...………….

PS/ Mayor : ………………………………...……………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..….

No. Telp. …………..……………………/HP…………….………………….

Mengajukan permohonan masih aktif kuliah kembali di Sekolah Pascasarjana IPB pada

semester/ Tahun Akademik : …………...…...……………………...…...……………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat keterangan cuti akademik.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bogor, ……………….......................... Hormat Saya

…………….............................………

Mengetahui/ Menyetujui

Ketua Program Studi/ Mayor,

………………………..…………..………

Ketua Komisi Pembimbing,

………………………………..…………..