Post on 31-Jul-2015
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asma
2. Diarea Akut Pada Anak
3. Dermatitis Kontak
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASMA
PENGKAJIAN
Riwayat kesehatan yang lalu:
• Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru
sebelumnya.
• Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor
lingkungan.
• Kaji riwayat pekerjaan pasien.
Aktivitas
• Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas.
• Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan
melakukan aktivitas sehari-hari.
• Tidur dalam posisi duduk tinggi.
Pernapasan
• Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau
latihan.
• Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat
tidur.
• Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan
bahu, melebarkan hidung.
• Adanya bunyi napas mengi.
• Adanya batuk berulang.
Sirkulasi
• Adanya peningkatan tekanan darah.
• Adanya peningkatan frekuensi jantung.
• Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ sianosis.
• Kemerahan atau berkeringat.
Integritas ego
• Ansietas
• Ketakutan
• Peka rangsangan
• Gelisah
Asupan nutrisi
• Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.
• Penurunan berat badan karena anoreksia.
Hubungan sosial
• Keterbatasan mobilitas fisik.
• Susah bicara atau bicara terbata-bata.
• Adanya ketergantungan pada orang lain.
Seksualitas
• Penurunan libido
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma
Gangguan Pertukaran Gas b/d Ventilasi Perfusi
Ketidakseimbangan Nutrisi:Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d
Ketidakmampuan Menelan Makanan
Risiko Infeksi b/d Defisiensi Imun
Defisiensi Pengetahuan b/d Keterbatasan Kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan jalan nafas menjadi bersih
Kriteria Hasil : Jalan nafas pasien paten dengan bunyi bersih dan
jelas
Intervensi Rasional
Mandiri
Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya bunyi nafas,
ex: mengi
Beberapa derajat spasme
bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dan
dapat/tidak dimanifestasikan
adanya nafas advertisius.
Kaji / pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
• Tachipnea biasanya ada pada
beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan
atau selama stress/ adanya
proses infeksi akut.
Catat adanya derajat
dispnea, ansietas, distress
pernafasan, penggunaan
obat bantu.
• Disfungsi pernafasan adalah
variable yang tergantung pada
tahap proses akut yang
menimbulkan perawatan di
rumah sakit.
Tempatkan posisi yang
nyaman pada pasien,
contoh : meninggikan
kepala tempat tidur,duduk
pada sandara tempat tidur
Peninggian kepala tempat tidur
memudahkan fungsi pernafasan
dengan menggunakan gravitasi.
Pertahankan polusi
lingkungan minimum,
contoh: debu, asap dll
Pencetus tipe alergi pernafasan
dapat mentriger episode akut.
Tingkatkan masukan cairan
sampai dengan 3000 ml/
hari sesuai toleransi
jantung memberikan air
hangat.
Hidrasi membantu
menurunkan kekentalan sekret,
penggunaan cairan hangat
dapat menurunkan kekentalan
sekret, penggunaan cairan
hangat dapat menurunkan
spasme bronkus.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai dengan
indikasi bronkodilator.
Merelaksasikan otot halus dan
menurunkan spasme jalan
nafas, mengi, dan produksi
mukosa.
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan yang telah direncanakan sebelumnya
EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan
tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan
pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian
dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila
dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi
dan seterusnya sampai tujuan tercapai.
S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien
O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat
A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau
belum
P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih
dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN DIARE AKUT PADA ANAK
Pengkajian (Anak Usia 3 Tahun)
a. Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang
air cair berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja
dpat bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang
mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan
meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan
kesadaran.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Meliputi pengkajian riwayat :
1) Prenatal
Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm,
prematur, post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan
selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan
serta imunisasi.
2) Natal
Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan,
orang yang menolong persalinan, penyulit persalinan.
3) Post natal
Berat badan nomal 2,5 Kg - 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -
52 cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak
ada kelainan kongenital.
4) Feeding
Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal
makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6
bulan, peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding
(vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin dan mineral
atau suplemen lain.
5) Penyakit sebelumnya
Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit,
penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga
atau masyarakat, respon emosi terhadap rawat inap
sebelumnya.
6) Alergi
Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-
obatan, binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah
7) Obat-obat terakhir yang didapat
Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian.
8) Imunisasi
Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3
tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian
serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian
tubrkulin test dan reaksinya.
9) Tumbuh Kembang
Berat waktu lahir 2, 5 Kg - 4 Kg. Berat badan bertambah 150 -
200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini
terjadi sampai 6 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7
bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa
berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan.
d. Riwayat Psikososial
Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada
kedua orang tuanya dan sangat histeris jika dipisahkan dengan
orang tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar bermain dengan
teman sebaya.
e. Riwayat Spiritual
Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya
berdoa.
f. Reaksi Hospitalisasi
1) Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga
dan lingkungan yang dikenal, perasaan tidak aman, cemas dan
sedih
2) Perubahan pola kegiatan rutin
3) Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi
4) Kehilangan otonomi
5) Takut keutuhan tubuh
6) Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari
dunianya dan terbatasnya kesempatan untuk melaksanakan
kesenangannya
g. Aktivitas Sehari-Hari
1) Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari
2) Output cairan :
1) IWL (Insensible Water Loss)
Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam
Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc (suhu
tubuh - 36,8 oC)
2) SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang
dapat diamati, misalnya berupa kencing dan faeces. Yaitu :
Urine : 1 - 2 cc / Kg BB / 24 jam
Faeces : 100 - 200 cc / 24 jam
3) Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
Suhu badan : mengalami peningkatan
Nadi : cepat dan lemah
Pernafasan : frekuensi nafas meningkat
Tekanan darah : menurun
2) Antropometri
Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan,
Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak
dengan diare mengalami penurunan berat badan.
3) Pernafasan
Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak
ditemukan bunyi nafas tambahan.
4) Cardiovasculer
Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat
dan lemah.
5) Pencernaan
Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut
kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x
dengan konsistensi encer
6) Perkemihan
Volume diuresis menurun.
7) Muskuloskeletal
Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan.
8) Integumen
Lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek
9) Endokrin
Tidak ditemukan adanya kelaianan.
10) Penginderaan
Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan
11) Reproduksi
Tidak mengalami kelainan.
12) Neorologis
Dapat terjadi penurunan kesadaran.
1. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik Kasar
Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju
dengan bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga.
b. Motorik Halus
Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok
gigi
c. Personal Sosial
Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan berlebihan melalui
feses dan muntah serta intake terbatas (mual).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.
c. Nyeri (akut) b.d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.
d. Kecemasan keluarga b.d perubahan status kesehatan anaknya
e. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan
kebutuhan terapi b.d pemaparan informasi terbatas, salah
interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.
f. Kecemasan anak b.d perpisahan dengan orang tua, lingkungan
yang baru
INTERVENSI
Dx.1 Kekurangan volume cairan b/d kehilangan
berlebihan melalui feses dan muntah serta intake
terbatas (mual).
Tujuan : Kebutuhan cairan akan terpenuhi dengan kriteria tidak ada
tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
Berikan cairan oral dan
parenteral sesuai dengan
program rehidrasi
Sebagai upaya rehidrasi untuk
mengganti cairan yang keluar
bersama feses.
Pantau intake dan output Memberikan informasi status
keseimbangan cairan untuk
menetapkan kebutuhan cairan
pengganti
Kaji tanda vital, tanda/gejala
dehidrasi dan hasil pemeriksaan
laboratorium
Menilai status hidrasi, elektrolit
dan keseimbangan asam basa
Kolaborasi pelaksanaan terapi
definitif
Pemberian obat-obatan secara
kausal
penting setelah penyebab diare
diketahui
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan yang telah direncanakan sebelumnya
EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan
tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan
pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian
dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila
dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi
dan seterusnya sampai tujuan tercapai.
S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien
O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat
A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau
belum
P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih
dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DERMATITIS KONTAK
ALERGI
Pengkajian
1. Pola Persepsi Kesehatan
Adanya riwayat infeksi sebelumya.
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.
Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin;
jamu.
Adakah konsultasi rutin ke Dokter.
Hygiene personal yang kurang.
Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-desakan.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Pola makan sehari-hari: jumlah makanan, waktu makan,
berapa kali sehari makan.
Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu: berminyak,
pedas.
Jenis makanan yang disukai.
Nafsu makan menurun.
Muntah-muntah.
Penurunan berat badan.
Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah, benjolan.
Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-gatal,
rasa terbakar atau perih.
3. Pola Eliminasi
Sering berkeringat.
tanyakan pola berkemih dan bowel.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pemenuhan sehari-hari terganggu.
Kelemahan umum, malaise.
Toleransi terhadap aktivitas rendah.
Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan
Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Kesulitan tidur pada malam hari karena stres.
Mimpi buruk.
6. Pola Persepsi Kognitif
Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat.
Pengetahuan akan penyakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Perasaan tidak percaya diri atau minder.
Perasaan terisolasi.
8. Pola Hubungan dengan Sesama
Hidup sendiri atau berkeluarga
Frekuensi interaksi berkurang
Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
9. Pola Reproduksi Seksualitas
Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan.
Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Emosi tidak stabil
Ansietas, takut akan penyakitnya
Disorientasi, gelisah
11. Pola Sistem Kepercayaan
Perubahan dalam diri klien dalam melakukan ibadah
Agama yang dianut
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
.
NANDA (DIAGNOSA) Tujuan dan NOC
1. Kerusakan Integritas Kulit b/d
imunitas
Data Penunjang :
Kulit luka, gatal, warna kulit
hitam abu2, kering bersisik
Turgor kulit jelek
Integritas Jaringan: Kulit &
Membran Mukosa
Tujuan : setelah dilakukan
treatment kulit pasien turgor
kulit utuh.
Sensasi IER
Elestisita IER
Hidrasi IER
Pigmentasi IER
Perspirasi IER
Warna IER
Tekstur IER
2. Nyeri b/d reaksi inflamasi
Data penunjang :
Mengatupkan rahang /
mengepalkan tangan
Agitasi
Ansietas
Perubahan pola tidur
Menarik diri bila disentuh
Mual dan muntah
Kontrol Resiko
Tujuan : Setelah dilakukan
treatment nyeri pasien
berkurang bahkan menghilang.
Klien melaporkan nyeri
berkurang dg scala 2-3
Ekspresi wajah tenang
klien dapat istirahat dan tidur
v/s dbn
Gambaran kurus
INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC Rasional
Pengawasan Kulit
Amati warna, kehangatan
(suhu), bengkak, getaran,
tekstur, edema, dan nanah
pada ektremitas
Periksa kemerahan, perubahan
suhu yang ekstrim, atau
drainase dari kulit dan
membran mukosa
Pantau infeksi, khususnya
pada daerah edematous
Kompres kulit yang teriritasi
(vesikel) dengan air bersuhu
hangat (32,2o C) atau Lebih
dingin
Beri kortikosteroid topikal
Indikator adanya reaksi inflamasi
dan penatalaksanaan treatment
Indikator adanya infeksi
Mencegah infeksi berlanjut
Untuk relaksasi dan jika dingin
akan memberikan respon
vasokontriksi, air jangan terlalu
panas karena akan memberikan
efek luka bakar derajad 2
(Muhammad dkk,2010)
Mengurangi respon inflamasi
Manajemen Nyeri :
Kaji nyeri secara komprehensif (
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi ).
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
Memberikan karakterisitik dan
langkah treatment yang tepat
sesuai kebutuhan pasieb
Komunikasi yang baik akan
menimbulkan rasa percaya
sebelumnya
Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Monitor TTV
Faktor tersebut dapat
memberikan respon
meningkatnya nyeri
Untuk relaksasi dan
meningkatkan efek farmakologis
Mengurangi rasa nyeri
Indikator respon nyeri
IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
tindakan yang telah direncanakan sebelumnya
EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan
tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan
pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian
dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila
dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi
dan seterusnya sampai tujuan tercapai.
S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien
O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat
A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau
belum
P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih
dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja, Karnen Garna. 2005. Imunologi Dasar. Jakarta:FK UI.
Doengoes dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien. Jakarta:EGC.
Headman and Heather. 2009. NANDA Internationam Nursing
Diagnoses Definition and Classification 2009-2011. UK:John
Willey&Sons Ltd.
Price and Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Prsoses
Penyakit. Jakarta:EGC.
Rich, Robert R. 2008. Clinical Immunology Principles and Practice
3’rd Edition. British:Mosby Elsevier.
Sudiana, I Ketut. 2010. Imunopatologi. On-line.
http://ners.unair.ac.id/materikuliah/IMUNOPATOLOGI.pdf.
diakses pada tanggal 26 Oktober 2011 pukul 09.03 WIB.
Suzanne, Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
edisi 8. Jakarta:EGC.
Tanjung, Dudut. 2010. Asuhan Keperawatan Asma Bronkial.
Sumatera:FK PSIK USU.
Wilkinson, Judith. 2005. Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes. New Jersey:Pearson Prentice
Hall.