ASUHAN KEPERAWATAN

1. Asma

2. Diarea Akut Pada Anak

3. Dermatitis Kontak

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASMA

PENGKAJIAN

Riwayat kesehatan yang lalu:

• Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru

sebelumnya.

• Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor

lingkungan.

• Kaji riwayat pekerjaan pasien.

Aktivitas

• Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas.

• Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan

melakukan aktivitas sehari-hari.

• Tidur dalam posisi duduk tinggi.

Pernapasan

• Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau

latihan.

• Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat

tidur.

• Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan

bahu, melebarkan hidung.

• Adanya bunyi napas mengi.

• Adanya batuk berulang.

Sirkulasi

• Adanya peningkatan tekanan darah.

• Adanya peningkatan frekuensi jantung.

• Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ sianosis.

• Kemerahan atau berkeringat.

Integritas ego

• Ansietas

• Ketakutan

• Peka rangsangan

• Gelisah

Asupan nutrisi

• Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.

• Penurunan berat badan karena anoreksia.

Hubungan sosial

• Keterbatasan mobilitas fisik.

• Susah bicara atau bicara terbata-bata.

• Adanya ketergantungan pada orang lain.

Seksualitas

• Penurunan libido

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma

Gangguan Pertukaran Gas b/d Ventilasi Perfusi

Ketidakseimbangan Nutrisi:Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d

Ketidakmampuan Menelan Makanan

Risiko Infeksi b/d Defisiensi Imun

Defisiensi Pengetahuan b/d Keterbatasan Kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Asma

Tujuan : Setelah dilakukan perawatan jalan nafas menjadi bersih

Kriteria Hasil : Jalan nafas pasien paten dengan bunyi bersih dan

jelas

Intervensi Rasional

Mandiri

Auskultasi bunyi nafas,

catat adanya bunyi nafas,

ex: mengi

Beberapa derajat spasme

bronkus terjadi dengan

obstruksi jalan nafas dan

dapat/tidak dimanifestasikan

adanya nafas advertisius.

Kaji / pantau frekuensi

pernafasan, catat rasio

inspirasi/ekspirasi.

• Tachipnea biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada penerimaan

atau selama stress/ adanya

proses infeksi akut.

Catat adanya derajat

dispnea, ansietas, distress

pernafasan, penggunaan

obat bantu.

• Disfungsi pernafasan adalah

variable yang tergantung pada

tahap proses akut yang

menimbulkan perawatan di

rumah sakit.

Tempatkan posisi yang

nyaman pada pasien,

contoh : meninggikan

kepala tempat tidur,duduk

pada sandara tempat tidur

Peninggian kepala tempat tidur

memudahkan fungsi pernafasan

dengan menggunakan gravitasi.

Pertahankan polusi

lingkungan minimum,

contoh: debu, asap dll

Pencetus tipe alergi pernafasan

dapat mentriger episode akut.

Tingkatkan masukan cairan

sampai dengan 3000 ml/

hari sesuai toleransi

jantung memberikan air

hangat.

Hidrasi membantu

menurunkan kekentalan sekret,

penggunaan cairan hangat

dapat menurunkan kekentalan

sekret, penggunaan cairan

hangat dapat menurunkan

spasme bronkus.

Kolaborasi

Berikan obat sesuai dengan

indikasi bronkodilator.

Merelaksasikan otot halus dan

menurunkan spasme jalan

nafas, mengi, dan produksi

mukosa.

IMPLEMENTASI

Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana

tindakan yang telah direncanakan sebelumnya

EVALUASI

Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan

tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan

pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian

dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila

dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi

dan seterusnya sampai tujuan tercapai.

S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien

O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat

A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau

belum

P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih

dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN DIARE AKUT PADA ANAK

Pengkajian (Anak Usia 3 Tahun)

a. Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang

air cair berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja

dpat bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang

mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan

meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan

kesadaran.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Meliputi pengkajian riwayat :

1) Prenatal

Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm,

prematur, post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan

selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan

serta imunisasi.

2) Natal

Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan,

orang yang menolong persalinan, penyulit persalinan.

3) Post natal

Berat badan nomal 2,5 Kg - 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -

52 cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak

ada kelainan kongenital.

4) Feeding

Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal

makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6

bulan, peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding

(vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin dan mineral

atau suplemen lain.

5) Penyakit sebelumnya

Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit,

penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga

atau masyarakat, respon emosi terhadap rawat inap

sebelumnya.

6) Alergi

Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-

obatan, binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah

7) Obat-obat terakhir yang didapat

Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian.

8) Imunisasi

Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3

tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian

serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian

tubrkulin test dan reaksinya.

9) Tumbuh Kembang

Berat waktu lahir 2, 5 Kg - 4 Kg. Berat badan bertambah 150 -

200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini

terjadi sampai 6 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7

bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa

berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan.

d. Riwayat Psikososial

Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada

kedua orang tuanya dan sangat histeris jika dipisahkan dengan

orang tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar bermain dengan

teman sebaya.

e. Riwayat Spiritual

Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya

berdoa.

f. Reaksi Hospitalisasi

1) Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga

dan lingkungan yang dikenal, perasaan tidak aman, cemas dan

sedih

2) Perubahan pola kegiatan rutin

3) Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi

4) Kehilangan otonomi

5) Takut keutuhan tubuh

6) Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari

dunianya dan terbatasnya kesempatan untuk melaksanakan

kesenangannya

g. Aktivitas Sehari-Hari

1) Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari

2) Output cairan :

1) IWL (Insensible Water Loss)

Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam

Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc (suhu

tubuh - 36,8 oC)

2) SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang

dapat diamati, misalnya berupa kencing dan faeces. Yaitu :

Urine : 1 - 2 cc / Kg BB / 24 jam

Faeces : 100 - 200 cc / 24 jam

3) Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training.

h. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital

Suhu badan : mengalami peningkatan

Nadi : cepat dan lemah

Pernafasan : frekuensi nafas meningkat

Tekanan darah : menurun

2) Antropometri

Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan,

Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak

dengan diare mengalami penurunan berat badan.

3) Pernafasan

Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak

ditemukan bunyi nafas tambahan.

4) Cardiovasculer

Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat

dan lemah.

5) Pencernaan

Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut

kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x

dengan konsistensi encer

6) Perkemihan

Volume diuresis menurun.

7) Muskuloskeletal

Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan.

8) Integumen

Lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek

9) Endokrin

Tidak ditemukan adanya kelaianan.

10) Penginderaan

Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan

11) Reproduksi

Tidak mengalami kelainan.

12) Neorologis

Dapat terjadi penurunan kesadaran.

1. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Motorik Kasar

Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju

dengan bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga.

b. Motorik Halus

Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok

gigi

c. Personal Sosial

Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan berlebihan melalui

feses dan muntah serta intake terbatas (mual).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan

absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.

c. Nyeri (akut) b.d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

d. Kecemasan keluarga b.d perubahan status kesehatan anaknya

e. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan terapi b.d pemaparan informasi terbatas, salah

interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

f. Kecemasan anak b.d perpisahan dengan orang tua, lingkungan

yang baru

INTERVENSI

Dx.1 Kekurangan volume cairan b/d kehilangan

berlebihan melalui feses dan muntah serta intake

terbatas (mual).

Tujuan : Kebutuhan cairan akan terpenuhi dengan kriteria tidak ada

tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional

Berikan cairan oral dan

parenteral sesuai dengan

program rehidrasi

Sebagai upaya rehidrasi untuk

mengganti cairan yang keluar

bersama feses.

Pantau intake dan output Memberikan informasi status

keseimbangan cairan untuk

menetapkan kebutuhan cairan

pengganti

Kaji tanda vital, tanda/gejala

dehidrasi dan hasil pemeriksaan

laboratorium

Menilai status hidrasi, elektrolit

dan keseimbangan asam basa

Kolaborasi pelaksanaan terapi

definitif

Pemberian obat-obatan secara

kausal

penting setelah penyebab diare

diketahui

IMPLEMENTASI

Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana

tindakan yang telah direncanakan sebelumnya

EVALUASI

Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan

tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan

pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian

dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila

dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi

dan seterusnya sampai tujuan tercapai.

S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien

O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat

A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau

belum

P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih

dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DERMATITIS KONTAK

ALERGI

Pengkajian

1. Pola Persepsi Kesehatan

Adanya riwayat infeksi sebelumya.

Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.

Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin;

jamu.

Adakah konsultasi rutin ke Dokter.

Hygiene personal yang kurang.

Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-desakan.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Pola makan sehari-hari: jumlah makanan, waktu makan,

berapa kali sehari makan.

Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu: berminyak,

pedas.

Jenis makanan yang disukai.

Nafsu makan menurun.

Muntah-muntah.

Penurunan berat badan.

Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah, benjolan.

Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-gatal,

rasa terbakar atau perih.

3. Pola Eliminasi

Sering berkeringat.

tanyakan pola berkemih dan bowel.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Pemenuhan sehari-hari terganggu.

Kelemahan umum, malaise.

Toleransi terhadap aktivitas rendah.

Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan

Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Kesulitan tidur pada malam hari karena stres.

Mimpi buruk.

6. Pola Persepsi Kognitif

Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat.

Pengetahuan akan penyakitnya.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Perasaan tidak percaya diri atau minder.

Perasaan terisolasi.

8. Pola Hubungan dengan Sesama

Hidup sendiri atau berkeluarga

Frekuensi interaksi berkurang

Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran

9. Pola Reproduksi Seksualitas

Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan.

Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress

Emosi tidak stabil

Ansietas, takut akan penyakitnya

Disorientasi, gelisah

11. Pola Sistem Kepercayaan

Perubahan dalam diri klien dalam melakukan ibadah

Agama yang dianut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

.

NANDA (DIAGNOSA) Tujuan dan NOC

1. Kerusakan Integritas Kulit b/d

imunitas

Data Penunjang :

Kulit luka, gatal, warna kulit

hitam abu2, kering bersisik

Turgor kulit jelek

Integritas Jaringan: Kulit &

Membran Mukosa

Tujuan : setelah dilakukan

treatment kulit pasien turgor

kulit utuh.

Sensasi IER

Elestisita IER

Hidrasi IER

Pigmentasi IER

Perspirasi IER

Warna IER

Tekstur IER

2. Nyeri b/d reaksi inflamasi

Data penunjang :

Mengatupkan rahang /

mengepalkan tangan

Agitasi

Ansietas

Perubahan pola tidur

Menarik diri bila disentuh

Mual dan muntah

Kontrol Resiko

Tujuan : Setelah dilakukan

treatment nyeri pasien

berkurang bahkan menghilang.

Klien melaporkan nyeri

berkurang dg scala 2-3

Ekspresi wajah tenang

klien dapat istirahat dan tidur

v/s dbn

Gambaran kurus

INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC Rasional

Pengawasan Kulit

Amati warna, kehangatan

(suhu), bengkak, getaran,

tekstur, edema, dan nanah

pada ektremitas

Periksa kemerahan, perubahan

suhu yang ekstrim, atau

drainase dari kulit dan

membran mukosa

Pantau infeksi, khususnya

pada daerah edematous

Kompres kulit yang teriritasi

(vesikel) dengan air bersuhu

hangat (32,2o C) atau Lebih

dingin

Beri kortikosteroid topikal

Indikator adanya reaksi inflamasi

dan penatalaksanaan treatment

Indikator adanya infeksi

Mencegah infeksi berlanjut

Untuk relaksasi dan jika dingin

akan memberikan respon

vasokontriksi, air jangan terlalu

panas karena akan memberikan

efek luka bakar derajad 2

(Muhammad dkk,2010)

Mengurangi respon inflamasi

Manajemen Nyeri :

Kaji nyeri secara komprehensif (

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi ).

Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

Memberikan karakterisitik dan

langkah treatment yang tepat

sesuai kebutuhan pasieb

Komunikasi yang baik akan

menimbulkan rasa percaya

sebelumnya

Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan.

Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri..

Kolaborasi pemberian analgetik

untuk mengurangi nyeri.

Monitor TTV

Faktor tersebut dapat

memberikan respon

meningkatnya nyeri

Untuk relaksasi dan

meningkatkan efek farmakologis

Mengurangi rasa nyeri

Indikator respon nyeri

IMPLEMENTASI

Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana

tindakan yang telah direncanakan sebelumnya

EVALUASI

Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauhmana tujuan

tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan

pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian

dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalau dievaluasi, bila

dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi

dan seterusnya sampai tujuan tercapai.

S : berdasarkan catatan perkembangan yang dirasakan oleh pasien

O: berdasarkan penilaian obyektif dari perawat

A : Analisa terhadap intervensi apakah teratasi sebagian,sudah,atau

belum

P : Penatalaksanaan intevensi mana saja yang perlu masih

dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, Karnen Garna. 2005. Imunologi Dasar. Jakarta:FK UI.

Doengoes dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien. Jakarta:EGC.

Headman and Heather. 2009. NANDA Internationam Nursing

Diagnoses Definition and Classification 2009-2011. UK:John

Willey&Sons Ltd.

Price and Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Prsoses

Penyakit. Jakarta:EGC.

Rich, Robert R. 2008. Clinical Immunology Principles and Practice

3’rd Edition. British:Mosby Elsevier.

Sudiana, I Ketut. 2010. Imunopatologi. On-line.

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/IMUNOPATOLOGI.pdf.

diakses pada tanggal 26 Oktober 2011 pukul 09.03 WIB.

Suzanne, Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

edisi 8. Jakarta:EGC.

Tanjung, Dudut. 2010. Asuhan Keperawatan Asma Bronkial.

Sumatera:FK PSIK USU.

Wilkinson, Judith. 2005. Nursing Diagnosis Handbook with NIC

Intervention and NOC Outcomes. New Jersey:Pearson Prentice

Hall.