PUSKESMAS GUNUNGPATI NO. RM. ………………..

KARTU RAWAT JALAN

Nama : …………………………………………Lk / Pr Tanggal Lahir : …………………...

Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………..Agama : …………………...

Pekerjaan : …………………………………………………. Asuransi : …………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

TGL Pemeriksaan/Diagnosa/Terapi TGL Pemeriksaan/Diagnosa/Terapi

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

TG

L

Pemeriksaan/Diagnosa/Terapi TGL Pemeriksaan/Diagnosa/Terapi

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..)

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

S

O

A

P

:

:

:

:

Pemeriksa,

(………………..) (………………..)