Post on 10-Apr-2016
description
A. Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar
tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid
berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya,
karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan
kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik.
Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan
dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama
pada usia lanjut.
B. Klasifikasi
Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi :6,7
1. Tumor-tumor epitelial
a. Adenoma folikuler
b. Karsinoma papilari
c. Karsinoma folikuler
d. Karsinoma medulari
e. Karsinona undiferensiasi
2. Tumor-tumor non-epitelial
a. Limfoma malignan
b. Tumor-tumor miselaneous
a. Adenoma Folikular4
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi
biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada
pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut
dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan
berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang
menunjukkan gambaran yang seragam. Pada pemotongan tampak massa
yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan berkistik. Secara
mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung massa
koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.
b. Karsinoma Papilari4,5
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering
ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal
kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan
dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat,
penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik
diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi
prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik
dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni
tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi
metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar
atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya
diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus,
dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%.
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul
dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel
yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari
karsinoma papilari yaitu microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell,
columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh
sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral
pada 1/3 kasus.
Gambaran dari karsinoma tiroid papilar khususnya yang
menampakkan massa yang berbeda-beda ukurannya, berbatas tegas,
konsistensi keras, berwarna keputihan, dan permukaan granular tajam.
Secara histologis, karsinoma ini berbentuk papilla dan memiliki perubahan inti
sel yang cukup dikenal secara diagnostic. Gambaran inti sel termasuk ukuran
serta konturnya yang tidak beraturan dan halus, lekuk inti sel yang dalam,
serta pseudo inklusi yang berasal dari invaginasi sitoplasma. Karakteristik inti
sel seperti ini memungkinkan diagnosis karsinoma tiroid papillar pada
hapusan sitologi dihasilkan melalui biopsy FNA (Balley, 2006).
Faktor risiko utama (22% kasus) karsinoma tiroid papilar adalah
adanya riwayat paparan radiasi, khususnya pada bagian kepala dan leher
pada waktu anak-anak (Balley, 2006).
Umumnya Karsinoma tiroid papillaris didapatkan pada wanita muda
dengan massa yang palpable di kelenjar tiroid atau teraba kelenjar limfe
servikal (Balley, 2006).
Gambar : Karsinoma papilar pada tiroid: A.memperlihatkan struktur
papilar yang tampak jelas, B.Contoh kasus yang mengandung bentuk papilar
yang sempurna, C. dilapisi oleh sel dengan karakteristik nucleus yang
tampak kosong, D. Memperlihatkan sel yang diambil dari FNA dari
karsinoma papiler. Tampak badan inklusi intranukleus pada sebagian sel
yang teraspirasi. Kumar,2004
c. Karsinoma Folikular4
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan
biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada
kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis).
Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium.
Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma
folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante
operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi
ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama
melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma
folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine
radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka
radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH
sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk
memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai
85%.
Gambaran karsinoma folikularis yaitu tumor soliter yang bervariasi
ukuran dan memiliki permukaan berwarna coklat dengan kapsul fibrous yang
tebal. Secara mikroskopis, terdapat invasi kapsular dan/atau vaskular yang
membedakan lesinya dengan adenoma yang jinak. Sayangnya karena tidak
ada karakteristik sitologi yang khas untuk karsinoma folikularis, diagnosis
definitif dengan frozen section cukup sulit dan tidak mungkin dengan FNA.
Dibanding karsinoma papillar, karsinoma folikular lebih umum didapatkan
metastasis hematogen (Balley, 2006).
Faktor resiko dari karsinoma folikular dihubungkan dengan paparan
radiasi seperti halnya karsinoma papillar. Umumnya karsinoma folikular
didapatkan sebagai massa atau nodul tunggal pada leher. Terdapat 10-15%
metastasis jauh saat diagnosis ditegakkan (Balley, 2006).
Gambar: Karsinoma folikular memperlihatkan invasi pada kapsul (tanda
panah) Kumar,2004
d. Karsinoma Medular4,5
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal
dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma
ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini
diturunkan sebagai sifat dominan autosom; apakah berhubungan dengan
MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular
terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan
pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui
kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu
diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai
40%.
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang
lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai
ke kapsul. Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai
lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit
amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma
tipe medular ini.
Karsinoma medular dapat timbul sebagai nodul soliter atau lesi
multiple yang mengenai kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering
ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis
dan perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Secara
mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk polygonal hingga
gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula dan bahkan
folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari
molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di
sekitarnya dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin
mudah ditemukan, baik dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid
stroma dengan metode imunohistokimia (Kumar, 2004).
Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adanya
hyperplasia sel c multisentrik di sekitar parenkim tiroid (Kumar, 2004).
Gambar : Karsinoma medular tiroid. Tumor ini biasanya mengandung amiloid,
yang disini tampak sebagai bahan ekstrasel homogen, berasal dari molekul
kalsitonin yang dikeluarkan sel neoplastik Kumar,2007
e. Karsinoma Anaplastik4,5
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada
manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%.
Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan
sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah
endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus
muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher,
disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak
karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun
diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian
terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun
<5%.
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya.
Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran
morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran
folikel, papil maupun trabekula.
C. EtiologiSeperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik
timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian
besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain
adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat
masih anak-anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular)
(Widjosono, 1997).
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma
anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari
perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler)
dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang
sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid
khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu
radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan
karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto
(Widjosono, 1997).
Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di
Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak
diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian
diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi
radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun
kemudian (Lee, 2004).
Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan
bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-
orang dan anak-anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan
karsinoma tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun
kemudian.
Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan
percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium
melalui pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi
kelenjar tiroid, maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia
yang tidak diobati. Dan itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH.
Pada manusia dengan keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH
pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang
bermetastasis.
D. Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (
dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan
menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan
sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.
3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)
4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
paru-paru bagi jenis folikular)
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi
yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam
kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga
b. Pertumbuhan tumor cepat
c. Nodul teraba keras
d. Fiksasi daerah sekitar
e. Paralisis pita suara
f. Pembesaran kelenjar limfe regional
g. Adanya metastasis jauh
Kecurigaan sedang adalah:
a. Usia > 60 tahun
b. Riwayat radiasi leher
c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter
d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar
e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang
disebutkan diatas.
E. PATOGENESISAda dua sel utama yang diduga merupakan pencetus munculnya
karsinoma tiroid .Yang pertama adalah sel yang menghasilkan sel folikular
yang disebut dengan predominan sel dan yang kedua adalah yang
menghasilakn parafolikular sel atau yang disebut dengan C sel, disebut
demikian sebab sel tersebut mengahasilkan hormone peptide yang disebut
dengan Calcitonin. Sel folikullar adalah sel yang paling sering menimbulkan
adanya keganasan, kurang lebih antara 80% - 90%, sedangkan C sel hanya
sekitar 5% - 10% dapat berubah kearah keganasan. Yang cukup berperan
pada gangguan molekular genetik adalah adanya teraktivasinya ret
protoonkogen.Randolph 2003,Lawlani 2007
Ret protoonkogen adalah ekson gen yang terletak pada ikatan
kromosom 10 yang merupakan kode reseptor untuk enzim tironsikinase. Sel
ret protoonkogen ditemukan secara kebetulan pada tahun 1986 pada
skrining tumor yang dihubungkan dengan adanya perubahan rantai DNA
pada tumor. Sel ret protoonkogen yang pertama kali diidentifikasi adalah
adanya perubahan rantai DNA pada karsinoma tiroid papiler Randolph, 2003
Penyebab timbulnya keganasan tiroid pada umumnya tidak diketahui.
Namun, pasien yang kelenjar tiroidnya telah terkena dosis rendah dari terapi
radiasi memiliki peningkatan risiko untuk mengarah terjadinya kanker tiroid.
Secara umum, ada periode laten yang panjang (> 20 tahun) antara paparan
radiasi dan terjadinya karsinoma. Anak-anak yang menerima radiasi pengion
(sebagai sedikit sebagai 10 cGy) lebih mungkin untuk mengakibatkan
terjadinya karsinoma tiroid di kemudian hari daripada orang dewasa yang
menerima jumlah yang sama dari radiasi pengion.Tenaga medis yang sering
terkena radiasi memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terjadinya keganasan
tiroid.Lalwani,2007
Asupan diet rendah yodium tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid
secara keseluruhan. Namun populasi dengan asupan yodium rendah
makanan memiliki proporsi yang tinggi dan karsinoma anaplastik folikel. Sharma,
2011
DIAGNOSIS
Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak
disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar
keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik
yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan
nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada
esofagus dan trakea.4,7
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,
terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah
tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas
nodul.6,7
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:
1. Anamnesis
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan
jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-
37 %.
c. Kecepatan tumbuh tumor
• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
• Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat
terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga3,5,7
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung
kepada jenis patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan
otak.3,6
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;
jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas
tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-
kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis
walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker
terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak
khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi
total merupakan indikator tumor residif. 3,7
b. Pemeriksaan radiologis
• Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau
tidaknya mikrokalsifikasi.
• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esophagus
• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan.3,7
c. Pemeriksaan Sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid/scanning tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit
dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama
afinitasnya maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih
maka disebut nodul panas (Hot nodule).4,6
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.
Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum
dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan
iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau
hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif
(123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan
dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi
anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut
tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti,
pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk
diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.
Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop,
yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I
lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih
digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85%
nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini
mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5%
dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari
seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan
dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang
hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini
hampir pasti bukan suatu keganasan.
Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti
dihubungkan dengan beberapa hal :
o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten
appearance mencurigakan keganasan.
o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.
Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih
cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid
yang kontralateral untuk membesar.
o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin
Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah
kecurigaan akan keganasan.
Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :
a. Kista.
b. Hematom.
c. Strumaadenomatosa.
d. Perdarahan.
e. Radang.
f. Keganasan.
g. Defekkongenital.
Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :
1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid
2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti
nodul soliter
3. Memperlihatkan retrosternal struma
4. Mencari occult neoplasma pada tiroid
5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid
6. Mengidentifikasi ektopik tiroid
7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi
d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tidakan biopsi.4,6
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan,
sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum
dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.
Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar
dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun
dalam tindakan radiologi.
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan
ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan
menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista
simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang
tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat
radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.
Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus
atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu
hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat
didiagnosis secara USG ialah:
oKista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya
tipis.
oAdenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu
suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.
oKemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.
oToroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.
Keuntungan USG antara lain :
1. Dapat dilakukan kapan saja
2. Tidak perlu persiapan
3. Lebih aman
4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak
d. Pemeriksaan sitologi BAJAH.
Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh
seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan
pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare
hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai
karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan
adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke
kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.7
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi
jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration
(FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat
dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum
besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada
bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga
terapeutik.
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul
jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau
ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak
adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis
sediaan dari operasi.
Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan
hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang
tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik
dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.
Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima
memberikan beberapa alasan antara lain :
o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat
walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.
o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di
kulit.
o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis
oleh patolog dari jaringan yang minim.
o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat
tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.
Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :
1. Jinak
2. Mencurigakan
3. Ganas
4. Tidak adekuat.
Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah
operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul
sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan
kista.
Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan
mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau
menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul
tiroid yang sulit.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,
medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk
membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vaskuler.
e. Pemeriksaan histopatologi
• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah
ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.6
Staging Karsinoma Tiroid
Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan
untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe
keganasan tertentu.
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6
T- (Tumor primer)
• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
• T0 Tidak didapat tumor primer
• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas
pada tiroid
• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,
T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan
lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma
anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).
N- (Kelenjar getah bening regional)
• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal.
M- (Metastasis jauh)
• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
• M0 Tidak terdapat metastasis jauh
• M1 Terdapat metastasis jauh.
Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat
dibedakan atas beberapa stadium :4
DIAGNOSA BANDING1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat
gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi,
banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan
exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik
Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut
Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi
simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas,
dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel
Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,
paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu
atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar
dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.
5. Struma hashimoto
Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai
dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa
rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid
Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
7. Karsinoma paratiroid
Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan
batu ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma malignum
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan karsinoma tiroid tergantung pada jenis, penyebaran sel
kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.
Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti
dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan
klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau
suspek benigna.3,8
Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan
apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel
maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan
hasil yang didapat:
1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.8,9
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko
tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
2. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
3. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Anaplastik.9
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi
eksterna atau kemoradioterapi.9
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB/BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila
nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan
tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.9
1. Operasi
Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah
lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila
ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya
berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas,
lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan
near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai
adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang
bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus
laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.10
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral, dilakukan :
a. Radiaoactive Iodine (RAI)
Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap
I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid
normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau
ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal
rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga
diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.
b. External – beam Radiotherapy (EBRT)
Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau
anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15 – 20 MW
dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan
juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.10
KOMPLIKASI
Komplikasi post operatif yang dapat terjadi : Lore,2005
Perdarahan dan HematomPerdarahan jarang terjadi post tiroidektomi namun masih merupakan faktor
resiko penting yang berhubungan dengan operasi. Perdarahan kemungkinan
disebabkan oleh hipertensi vena, pembesaran kelenjar dengan vaskularisasi
yang meningkat serta posisi kelenjar yang substernal atau intrathorax.
Perdarahan dapat dicegah dengan memperhatikan setiap detail dari
pembedahan dengan inspeksi yang hati-hati dengan maneuver valsava pada
saat operasi.
SeromaAda banyak kondisi pembedahan yang merupakan predisposisi bagi
terbentuknya seroma, diantaranya operasi tiroid bilateral, khususnya jika
reseksi subtotal tiroid dilakukan atau setelah pengangkatan goiter yang
besar. Seroma, jika cukup besar dapat diaspirasi. Seroma yang disertai
infeksi membutuhkan drainase yang adekuat dan segera
Infeksi
Infeksi luka operasi tiroid atau paratiroid tidak umum terjadi. Jenis operasi ini
dianggap sebagai prosedur yang “bersih”, dan antibiotik profilaksis tidak
diindikasikan.
Cedera N.laryngeus rekurensBeberapa faktor telah dianggap berperan dalam peningkatan insiden
cederanya N.laryngeus rekurens diantaranya operasi di SSG, luasnya reseksi
tiroid, pengalaman ahli bedah, perbaikan dari pembedahan tiroid atau
paratiroid dan keganasan.
Cedera N.Laryngeus superiorKarena sulitnya identifikasi dengan laringoskop, insiden sebenarnya dari
cedera N.laryngeus superior sulit dinilai secara kuantitatif. Satu-satunya
terapi untuk cedera N.laryngeus superior adalah terapi bicara
HipokalsemiaSatu dari komplikasi yang paling umum dari pembedahan tiroid dan paratiroid
adalah hipokalsemia postoperative yang dipengaruhi oleh luasnya reseksi,
diseksi bagian tengah, kasus revisi, pembedahan dalam SSG, karsinoma
atau penyakit Grave’s.
3.8 Prognosis
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran tumor,
jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh dan
kadar thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk
penderita tiroid.3,7
Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung
pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi
(menurunkan survival rate 20 Tahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan
jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival
rate 20 tahunnya 83%). Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu
pembedahan. Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik.
Dengan invasi yang lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang
lebih luas kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian
pada 5 tahun adalah 70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari
metastase jauh.4
Tabel dibawah menggambarkan sistem TNM staging serta tingkat
kelangsungan hidup. Dalam sistem ini, pementasan ini terkait dengan usia
pasien, mengakui bahwa untuk pasien yang lebih muda dari 45 tahun pada
saat diagnosis, tumor papiler relatif lamban. Tahap 1 pasien memiliki tingkat
ketahanan hidup 5 tahun yang sangat baik dari 99% dan 10-tahun tingkat
kelangsungan hidup dari 98%. Lawlani, 2007
TNM Staging dan tingkat kelangsungan hidup untuk Dewasa dengan karsinoma tiroid diobati dengan tepat
Stage Usia Kelangsungan hidup hingga umur 5 tahun
Kelangsungan hidup hingga umur 10 tahun
1 Umur di bawah 45: any T, any N, no M
Diatas 45: T < 1 cm, no N, no M
99% 98%
2 Dibawah 45: any T, any N, any M
Over 45: T > 1 cm, no M, no M
99% 85%
3 Over 45: T beyond capsule, no N, no M
Dengan T, regional N, no M
95% 70%
4 diatas 45: any T, any N, any M
80% 61%
Pengobatan yang memadai, termasuk jenis operasi, pengobatan
dengan radioaktif, dan L-tiroksin yang memadai , juga mempengaruhi
prognosis. Pasien dengan tumor> 1 cm yang menerima tiroidektomi parsial
memiliki tingkat resiko kematian 2 kali lebih besar daripada pasien yang
menjalani tiroidektomi total. Pasien yang tidak pernah mengalami
radioablation memiliki resiko tingkat kematian meningkat dua kali lipat pada
10 tahun dibandingkan dengan pasien yang menerima radioablation. Terapi
supresi yang memadai mengurangi angka kematian tetapi harus dipikirkan
terhadap kemungkinan efek samping dari takikardia, aritmia, angina, dan
osteoporosis. Lalwani, 2007
Karsinoma tiroid anaplastik yang resistan terhadap semua jenis
pengobatan. Pengobatan paliatif dan termasuk isthmectomy untuk mencegah
kompresi trakea, dan terapi sinar radioaktif ditambah terapi supresif L-
tiroksin. Meskipun kemoterapi umumnya tidak efektif dengan karsinoma
anaplastik, doxorubicin mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat
menjalani bentuk-bentuk lain dari terapi. Karsinoma anaplastik membawa
prognosis yang sangat buruk karena agresivitas penyakit dan kurangnya
respon terhadap pengobatan.Lawlani, 2007