Post on 24-Dec-2015
description
DIABETES MELLITUS TIPE 1KETOASIDOSIS DIABETIKUM
CASED BASED DISCUSSION
PUTU RIA KUSMAYANITHA | 1002005062
Pembimbing : dr. WIRA GOTERA, Sp.PD-KEMD
IDENTITAS PASIEN
Nama : SNI Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 14 tahun Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Jalan Mekar Jaya 2 Blok E No 20
Pemogan, Densel. Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pelajar Alergi obat : Tidak ada Tgl. MRS : 4 Januari 2015 Tgl. pemeriksaan : 4 Januari 2015
ANAMNESISKeluhan utama: Mual muntahRiwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh mual muntah sejak 1 hari
SMRS. Mual dirasakan hilang timbul Bertambah berat sehabis makan pasien
sulit minum dan makan Disertai dengan muntah sejak pagi hari 1
hari SMRS Pasien muntah sebanyak 7 kali dengan
volume ±100 cc setiap kali muntah Isi muntah berupa makanan bercampur
dengan air, tidak berisi darah
Pasien juga mengeluhkan perasaan penuh dan rasa tidak nyaman di daerah ulu hati.
Dirasakan terus menerus sepanjang hari, terutama jika pasien makan dan minum terlalu banyak.
Pasien menambahkan memang sering mengalami maag sampai keluar masuk rumah sakit. Saat ini keluhan-keluhan ini masih dirasakan pasien.
Demam hilang timbul sejak 3 hari yang lalu, dan memberat sejak jam 9 pagi 1 hari SMRS.
Demam dirasakan terutama pada pagi hari dan membaik apabila sudah minum obat dari dokter dan jamu herbal untuk menurunkan demam.
Demam juga disertai dengan nyeri menelan sejak 2 hari SMRS pasien sulit makan dan minum.
Riwayat sering makan, sering minum, dan sering terbangun saat malam hari untuk BAK dengan frekuensi lebih dari 3 kali.
Keluhan ini disertai dengan penurunan berat badan.
Nyeri perut (-) dan sesak nafas (-). Riwayat batuk, pilek, dan nyeri berkemih disangkal.
Pasien bisa makan dan minum namun hanya sedikit-sedikit.
Pasien BAK mandiri tanpa kateter, dan BAB pasien terakhir dikatakan kemarin sore.
Riwayat penyakit sebelumnya: Riwayat opname di rumah sakit di Jawa
selama 2 hari pada bulan Desember 2014 dengan keluhan gula darah tinggi yaitu mencapai 500mg/dL.
Pasien juga mengatakan sering mengalami nyeri lambung sehingga sering bolak-balik rumah sakit.
Sedangkan riwayat sakit sistemik lainnya seperti asma, penyakit jantung, dan hipertensi diangkal oleh pasien.
Riwayat pengobatan: Pemberian insulin satu kali sehari, tidak
rutin menginjeksi insulin yang telah diberikan karena nyeri dan pemberian insulin dianggap tidak efektif mengurangi keluhan pasien.
Pasien cenderung menggunakan jamu herbal (akar alang-alang, kunyit putih, dan daun sirih merah) keluhan berkurang
Pasien tidak memiliki alat pengecekan gula darah mandiri dan tidak melakukan kontrol teratur ke rumah sakit atau pun dokter.
Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan bahwa sepupu
jauh pasien yang berusia 15 tahun dari keluarga ibunya ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi, kencing manis dan sakit jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat lingkungan sosial & pribadi: Pasien adalah seorang pelajar kelas 2
madrasah tsanawiyah di Jawa. Sebelum pasien mengetahui penyakit kencing manisnya, pasien beraktivitas seperti biasa, dan tidak mengalami keluhan yang berarti. Namun sejak opname bulan Desember 2014, pasien sudah 1 bulan tidak bersekolah karena sakit. Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Compos mentis (GCS:
E4V5M6) Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 35 kg BMI : 15,55 kg/m2
Gizi : Kurang Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi :116 kali/menit, reguler, isi cukup Respirasi :20 kali/menit, teratur Temp. aksila : 37,5 °C
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-)
THTTelinga : Daun telinga N/N, sekret tidak
ada, pendengaran ↓ tidak adaHidung : Hidung luar normal, sekret tidak
adaTenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis ( - ),
faring hiperemis ( - )Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-), plak (+)Bibir : kering, stomatitis (-)
LeherJVP : PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaranKelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran ThoraksCor :Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, spider nevi (-)Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS V, 2 cm lateral
midclavicular line sinistra, thrill (-)Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah
jantung setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL kanan, batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo :Inspeksi : simetris saat statis & dinamis Palpasi : taktil vokal fremitus simetris, pergerakan
simetrisPerkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
AbdomenInspeksi : distensi epigastrial (-), meteorismus (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba, nyeri tekan (+) di regio epigastriumPerkusi : ascites (-) Ekstremitas : hangat +/+ edema −/−
+/+ −/−
Darah Lengkap (4 Januari 2015)TES HASIL UNIT NORMAL KETERANGAN
WBC 13,8 x103/µL 4.10 – 11.00 Tinggi
%NE 79,0 % 47.00 – 80.00
%LY 9,94 % 13.00 – 40.00 Rendah
%MO 10,6 % 2.00 – 11.00
%EO 0,020 % 0.00 – 5.00
%BA 0,421 % 0.00 – 2.00
#NE 10,9 x103/µL 2.50 – 7.50 Tinggi
#LY 1,38 x103/µL 1.00 – 4.00
#MO 1,46 x103/µL 0.10 – 1.20
#EO 0.003 x103/µL 0.00 – 0.50
#BA 0.058 x103/µL 0.00 – 0.10
RBC 5,50 x106/µL 4.00 – 5.20 Tinggi
HGB 14,3 g/dL 12.00 – 16.00
HCT 43,4 % 36.00 – 46.00
MCV 78,9 fL 80.00 – 100.00 Rendah
MCH 26,0 Pg 26.00 – 34.00
MCHC 32.9 g/dL 31.00 – 36.00
PLT 171 x103/µL 140.00 – 440.00
Kimia Klinik (4 Januari 2015)TES HASIL UNIT NORMAL KETERANGAN
BUN 9.00 mg/dL 8.00 – 23.00 Tinggi
Creatinin 0.39 mg/dL 0.50 – 0.90 Rendah
pH 7.34 – 7.35 – 7.45 Rendah
pCO2 23.00 mmHg 35.00 – 45.00 Rendah
pO2 143.00 mmHg 80.00 – 100.00 Tinggi
HCO3- 12.40 mmol/L 22.00 – 26.00 Rendah
TCO2 13.10 mmol/L 24.00 – 30.00 Rendah
BEecf -13.40 mmol/L -2.00 – 2.00 Rendah
SO2c 99.00 % 95.00 – 100.00
Natrium 129.00 mmol/L 136.00 – 145.00 Rendah
Kalium 3.50 mmol/L 3.50 – 5.10
Chlorida 91,5 mmol/L 94.00-110.00 Rendah
SGOT 11.40 U/L 11.00 – 27.00
SGPT 9.80 U/L 11.00 – 34.00 Rendah
Total Protein 8,04 g/dL 6.00-8.00 Tinggi
Albumin 4,26 g/dL 3,50-5,20
Glukosa Acak 245 mg/dL 70,00-140,00 Tinggi
HbA1C 16,45 % <6,5 Tinggi
Urine Lengkap (4 Januari 2015)
TES HASIL UNIT NORMAL
pH 5 – 7,35-7,45
Leukosit Negatif Leu/ µL Negatif
Nitrite Negatif – Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukose 1000 (4+) mg/dL Normal
Keton 150 (4+) mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Eritrosit Negatif eri/dL Negatif
Spesific gravity 1.020 – Negatif
Warna Kuning – Kuning – Kuning
Sedimen urine
- Eritrosit 0-1 /Lp < 3/Lp
- Sel gepeng 10-13 /Lp ---
- Bakteri + /Lp ---
Elektrokardiografi Irama : Sinus Heart rate : 120x/mnt Axis : Normal PR interval : Normal QRS complex : Normal ST-T changes : (-)
Kesan : Sinus takikardia
Radiologi
Thoraks AP Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : Tidak tampak infiltrat/nodul.
Corakan bronkovaskuler normal Sinus pleura kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan : saat ini secara radiologis cor dan pulmo tidak tampak kelainan.
Diagnosis Kerja Diabetes Mellitus tipe I
Ketoasidosis Diabetikum Gastritis Akut Observasi Febris Hari ke 3 e.c. suspek
ISPA.
Penatalaksanaan Masuk Rumah Sakit (MRS) IVFD NaCl 0,9% 40 tpm dalam 4 jam,
kemudian tetesan diubah menjadi 24 tpm dalam 18 jam
Drip KCl 20 mg dalam NaCl 0,9% 20 tpm. Drip Insulin 2 IU/jam Puasa Paracetamol 3 x 500 mg IO (kalau pasien
masih demam) Ondancentron 3 x 4 mg IV (kalau pasien
masih mual) Cefotaxime 3 x 1 gram IV
Planning Diagnostik
Gula darah puasa dan 2JPP Lipid profile Antibodi sel Islet
Monitoring
Tanda vital Keluhan BS tiap 4 jam Cairan masuk – Cairan keluar
TERIMA KASIH