Post on 28-Dec-2015
description
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Asma merupakan penyakit yang sangat dekat dengan masyarakat dan mempunyai
populasi yang terus meningkat (The Global Initiative for Asthma, 2004). Kasus asma
diseluruh dunia menurut survey GINA (2004) mencapai 300 juta jiwa dan diprediksi pada
tahun 2025 penderita asma bertambah menjadi 400 juta jiwa. Saat ini penyakit asma
menduduki urutan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia (Depkes RI,
2007). Hal ini disebabkan oleh pengelolaan asma yang tidak terkontrol yang di tambah
dengan sikap pasien dan dokter yang sering kali meremehkan tingkat keparahan penyakit
asma sehingga menyebabkan kesakitan yang berkelanjutan dan lebih parahnya dapat
menyebabkan kematian seketika pada penderitanya (Dahlan, 1998).
Hasil penelitian International Study on Asthma and Alergies in Childhood pada tahun
2005 menunjukkan, di Indonesia prevalensi gejala penyakit asma melonjak dari sebesar 4,2
persen menjadi 5,4 persen. Selama 20 tahun terakhir, penyakit ini cenderung meningkat
dengan kasus kematian yang diprediksi akan meningkat sebesar 20 persen hingga 10 tahun
mendatang. WHO memperkirakan di tahun 2005 terdapat 255 ribu penderita meninggal
dunia karena asma. Insiden penyakit asma dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain : umur
pasien, jenis kelamin, bakat alergi, keturunan, lingkungan dan faktor psikologi. Berbagai
masalah yang ditimbulkan pada penyakit asma tergantung pada usia, pekerjaan dan fungsi
klien dalam keluarga tersebut (Hodder, 2010).
Asma dapat terjadi pada sembarang golongan usia, sekitar setengah kasus terjadi pada
anak-anak dan sepertiga lainnya terjadi sebelum usia 40 tahun. Hampir 17% dari semua
rakyat Amerika mengalami asma dalam suatu kurun waktu tertentu dalam kehidupan mereka
(Smeltzer, 2002). Asma merupakan penyakit yang dapat timbul pada berbagai usia dan dapat
terjadi pada laki-laki maupun perempuan (Hudoyo, 2008). Hasil Survei Kesehatan Rumah
Tangga (SKRT) tahun 2004 menunjukkan prevalensi gejala penyakit asma pada penduduk
umur 15 tahun atau lebih, lebih tinggi terjadi pada lanjut usia (11%). Sedangkan menurut
sumber lain, penderita terbanyak ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda (Graha,
2008). Laki-laki (6,3%) sedikit lebih tinggi dibanding perempuan (5,2%). Sedangkan,
2
prevalensi asma sebagai penyakit kronis pada penduduk berumur 15 tahun atau lebih berada
pada peringkat kedua setelah penyakit persendian yaitu sebesar 4 % (SKRT, 2004).
Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran napas yang ditandai adanya mengi
episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas, termasuk dalam
kelompok penyakit saluran pernapasan kronik (Depkes RI, 2008). Penyakit asma tidak bisa
disembuhkan, tetapi dapat dikontrol sedemikian rupa sehingga penderita dapat hidup seperti
normal (Graha, 2008). Penyakit asma yang tidak terkontrol akan menimbulkan berbagai
dampak. Dampak buruk asma meliputi penurunan kualitas hidup, produktivitas yang
menurun, peningkatan biaya kesehatan, resiko perawatan di rumah sakit dan bahkan
kematian. Manfaat yang diperoleh bila penyakit asma terkontrol adalah gejala akan
berkurang atau tidak ada, kualitas hidup pasien menjadi lebih baik, perawatan ke rumah sakit
dan kunjungan darurat ke dokter jauh lebih jarang (Yunus, 2006 dalam Budi, 2008).
Pengontrolan terhadap gejala asma dapat dilakukan dengan cara menghindari allergen
pencetus asma, konsultasi asma dengan tim medis secara teratur, hidup sehat dengan asupan
nutrisi yang memadai, menghindari stres dan olahraga (Wong, 2003). Semua
penatalaksanaan ini bertujuan untuk mengurangi gejala asma dengan meningkatkan sistem
imunitas (Siswantoyo, 2007; The Asthma Foundation of Victoria, 2002) dan memperlancar
sistem respirasi (Suyoko, 1992).
Strategi pengobatan asma yang tersusun dalam 7 langkah penanggulangan asma, salah
satu di antaranya adalah meningkatkan kebugaran fisik dengan olahraga (Depkes RI, 2008).
Manfaat olahraga bagi penderita asma adalah pada saat penderita mengalami sesak napas
akan menyebabkan tubuh berusaha melakukan kompensasi antara lain dengan meningkatkan
kerja otot-otot pernapasan. Maka dengan olahraga atau melakukan latihan fisik akan terjadi
peningkatan efisiensi kerja otot pernapasan serta memperbaiki fungsi pertukaran gas O2 dan
CO2. Bentuk olahraga yang dianjurkan antara lain berenang, bersepeda, jalan kaki atau
jogging, atau senam yang dirancang khusus bagi penderita asma seperti Senam Asma
Indonesia (Supriyantoro, 2004). Asma dapat diatasi dengan baik dan akan lebih sedikit
mengalami gejala asma apabila kondisi tubuhnya dalam keadaan sehat. Olahraga dan
aktivitas merupakan hal penting untuk membuat seseorang segar bugar dan sehat. Melakukan
olahraga merupakan bagian penanganan asma yang baik (The Asthma Foundation of
Victoria, 2002).
3
Berdasarkan hasil periode praktik mahasiswa UIN Jakarta 16-22 Januari 2014 di ruang
Paru RSPAD, kelompok tertarik untuk membahas kasus Asma, tepatnya “Asuhan
Keperawatan Asma pada Ny. F di Ruang Paru RSPAD Gatot Soebroto”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah yang muncul adalah
“Bagaimana proses asuhan keperawatan Ny. F di ruang Paru RSPAD Gatot Soebroto?”
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mendeskripsikan Asuhan keperawatan kepada pasian Ny. F di ruang Paru RSPAD Gatot
Soebroto.
2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. F
b. Mampu menentukan masalah pada Ny. F
c. Mampu membuat rencana keperawatan pada Ny. F
d. Mampu membuat implementasi keperawatan pada Ny. F
e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada Ny. F
f. Melakukan pendokumentasian
g. Mengidentifikasi hambatan dalam melakukan asuhan keperawatan pada Ny. F
D. Proses Pembuatan Makalah
Proses pembuatan makalah ini terdiri dari beberapa tahapan, diantaranya:
1. Studi kasus
Anggota kelompok menganalisa masalah yang dianggap unik di ruangan untuk dijadikan
tema diskusi kasus
2. Studi literatur
Anggota kelompok melakukan kajian pada literatur/textbook terkait teori Asma
3. Pengkajian komprehensif
Anggota kelompok melakukan pengkajian menyeluruh meliputi: identitas klien, keluhan
utama saat masuk, genogram, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sebelumnya.
4
Selanjutnya, anggota kelompok membuat prioritas masalah berdasarkan analisa data
subjektif dan objektif.
4. Proses pelaksanaan tindakan keperawatan
Anggota kelompok melakukan intervensi yang telah direncanakan pada pasien yang
didiskusikan
5. Analisa Kasus
Anggota kelompok mendiskusikan adanya keterkaitan atau kesenjangan antara teori dan
praktik di lapangan terkait proses keperawatan, meliputi: pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, dan evaluasi.
6. Penyimpulan
Anggota kelompok menyimpulkan hasil pembahasan masalah yang telah dibuat
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Asma adalah suatu gangguan pada saluran bronchial yang mempunyai ciri bronchospasme
periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas). Asthma merupakan penyakit yang kompleks
yang dapat diakibatkan oleh faktor biochemical, endokrin, infeksi, otonomik dan psikologi.
Asma adalah proses peradangan di saluran nafas yang mengakibatkan peningkatan
responsive dari saluran nafas terhadap berbagai stimulasi yang dapat menyebabkan
penyempitan saluran nafas yang menyeluruh dengan gejala khas sesak nafas yang
reversible(Muttaqin,2008). Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel
dimana trakea dan bronki berespon secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu (Smeltzer,
2002).
B. ETIOLOGI
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan
asma bronkhial.
1. Faktor predisposisi
Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit I alergbiasanya
mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat
alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar
dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa
diturunkan.
6
2. Faktor presipitasi
Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan ex: debu, bulu binatang, serbuk
bunga, spora jamur, bakteri dan polusi
Ingestan, yang masuk melalui mulut ex: makanan dan obat-obatan
Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit ex: perhiasan, logam dan jam
tangan
Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.
Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma.
Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim
kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan
debu.
Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa
memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul
harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu
diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum
diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini
berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium
7
hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu
libur atau cuti.
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas
jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan
asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas
tersebut.
C. KLASIFIKASI
Asthma terbagi menjadi alergi, idiopatik, non alergik atau campuran (mixed) :
1. Asthma Alergik /Ekstrinsik, merupakan suatu bentuk asthma dengan penyebab allergen
(missal : bulu binatang, debu, ketombe, tepung sari, makanan dll). Allergen terbanyak
adalah airborne dan seasonal (musiman). Pasien dengan asthma alergik biasanya
mempunyai riwayat penyakit alergi pada keluarga dan riwayat pengobatan exzema atau
rhinitis alergik. Paparan terhadap alergi akan mencetuskan serangan asthma. Bentuk
asthma ini biasanya dimulai saat kanak-kanak.
2. Idiopathic atau Nonallergic Asthma/Intrinsik, tidak berhubungan secara langsung dengan
allergen spesifik. Faktor-faktor seperti common cold, infeksi saluran nafas atas, kegiatan,
emosi dan polusi lingkungan akan mencetuskan serangan. Beberapa agent pharmakologi,
beta-adrenergic antagonist dan agent sulfite (penyedap makanan) juga dapat sebagai
faktor. Serangan dari asthma idiopatik atau nonalergik menjadi lebih berat dan seringkali
dengan berjalannya waktu dan dapat berkembang menjadi bronchitis dan emfisema.
Beberapa pasien berkembang menjadi asthma campuran. Bentuk asthma ini biasanya
dimulai pada saat dewasa (> 35 tahun).
3. Asthma Campuran (Mixed Asthma), merupakan bentuk asthma yang paling sering.
Dikarakteristikkan dengan bentuk kedua jenis asthma alergi dan idiopatik atau nonalergi.
8
Klasifikasi asma berdasarkan derajat keparahannya menurut GINA (2012) yaitu :
D. PATOFISIOLOGI
(Bagan terlampir)
Faktor-faktor penyebab seperti virus, bakteri, jamur, parasit, alergi, iritan, cuaca, kegiatan
jasmani dan psikis akan merangsang reaksi hiperreaktivitas bronkus dalam saluran
pernafasan sehingga merangsang sel plasma menghasilkan imonoglubulin E (IgE). IgE
selanjutnya akan menempel pada reseptor dinding sel mast yang disebut sel mast
tersensitisasi. Sel mast tersensitisasi akan mengalami degranulasi, sel mast yang mengalami
degranulasi akan mengeluarkan sejumlah mediator seperti histamin dan bradikinin. Mediator
ini menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema mukosa,
peningkatan produksi mukus dan kontraksi otot polos bronkiolus. Hal ini akan menyebabkan
proliferasi akibatnya terjadi sumbatan dan daya konsulidasi pada jalan nafas sehingga proses
pertukaran O2 dan CO2 terhambat akibatnya terjadi gangguan ventilasi. Rendahnya masukan
O2 ke paru-paru terutama pada alveolus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan CO2
dalam alveolus atau yang disebut dengan hiperventilasi, yang akan menyebabkan terjadi
alkalosis respiratorik dan penurunan CO2 dalam kapiler (hipoventilasi) yang akan
menyebabkan terjadi asidosis respiratorik. Hal ini dapat menyebabkan paru-paru tidak dapat
memenuhi fungsi primernya dalam pertukaran gas yaitu membuang karbondioksida sehingga
menyebabkan konsentrasi O2 dalam alveolus menurun dan terjadilah gangguan difusi, dan
akan berlanjut menjadi gangguan perfusi dimana oksigenisasi ke jaringan tidak memadai
9
sehingga akan terjadi hipoksemia dan hipoksia yang akan menimbulkan berbagai manifestasi
klinis.
E. MANIFESTASI KLINIS
Serangan asma mendadak secara klinis dapat dibagi dalam tiga stadium :
Stadium 1 : ditandai dengan batuk berkala dan kering. Batuk ini terjadi sebagai akibat iritasi
riak kental dan yang mengumpul pada stadium ini terjadi edema atau
pembengkakan dinding bronkus.
Stadium 2 : ditandai dengan batuk yang disertai riak yang jernih dan berbusa. Penderita
mulai menderita sesak nafas, berusaha bernafas lebih dalam ekspirasi
memanjang dan timbul bunyi wheezing (mendesak) pada saat mengeluarkan
nafas. Sela-sela iga tertarik kedalam. Penderita lebih senang duduk dengan
membungkuk, tangan menekan pada pinggir tempat tidur atau kursi. Penderita
tampak pucat, gelisa, warna kulit sekitar mulut mulai membiru.
Stadium 3 : di tandai dengan hampir tidak terdengarnya suara nafas karena aliran udara
sedikit akibat penyumbatan penyempitan bronkus. Betuk hampir tidak
ditemukan. Timbul kesan seolah-olah sudah ada perbaikan, oleh karena itu
stadium ini sangat berbahaya. Pernafasan menjadi dangkal dan tidak teratur,
irama pernafasan meninggi karena asfiksia.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari Kristal eosinopil.
Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang
bronkus.
Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
10
Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid
dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.
b. Pemeriksaan darah
Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana
menandakan terdapatnya suatu infeksi.
Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu
serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah
dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila
terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:
Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan
semakin bertambah.
Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru
Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.
Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium,
maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.
b. Pemeriksaan tes kulit
Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.
11
c. Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3
bagian, dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :
perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan clock
wise rotation.
Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB ( Right
bundle branch block).
Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES
atau terjadinya depresi segmen ST negative.
d. Scanning paru
Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara
selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
e. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat
dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan
bronkodilator. Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pemberian
bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik.
Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma.
Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari 20%. Pemeriksaan spirometri
tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting untuk menilai
berat obstruksi dan efek pengobatan. Benyak penderita tanpa keluhan tetapi
pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.
G. PENATALAKSANAAN
Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :
1. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segara.
12
2. Mengenal dan menghindari fakto-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma
3. Memberikan penerangan kepada penderita ataupun keluarganya mengenai penyakit asma,
baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga penderita mengerti
tujuan penngobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan dokter atau perawat yang
merawatnnya.
Pengobatan pada asma bronkhial terbagi 2, yaitu:
1. Pengobatan non farmakologik :
Memberikan penyuluhan
Menghindari faktor pencetus
Pemberian cairan
Fisiotherapy
Beri O2 bila perlu.
2. Pengobatan farmakologik :
a. Bronkodilator : obat yang melebarkan saluran nafas. Terbagi dalam 2 golongan :
Simpatomimetik/ andrenergik (Adrenalin dan efedrin)
Nama obat : Orsiprenalin (Alupent), Fenoterol (berotec), Terbutalin (bricasma).
Obat-obat golongan simpatomimetik tersedia dalam bentuk tablet, sirup, suntikan
dan semprotan. Yang berupa semprotan: MDI (Metered dose inhaler). Ada juga
yang berbentuk bubuk halus yang dihirup (Ventolin Diskhaler dan Bricasma
Turbuhaler) atau cairan broncodilator (Alupent, Berotec, brivasma serts Ventolin)
yang oleh alat khusus diubah menjadi aerosol (partikel-partikel yang sangat halus )
untuk selanjutnya dihirup.
b. Santin (teofilin)
Nama obat : Aminofilin (Amicam supp), Aminofilin (Euphilin Retard), Teofilin
(Amilex)
13
Efek dari teofilin sama dengan obat golongan simpatomimetik, tetapi cara kerjanya
berbeda. Sehingga bila kedua obat ini dikombinasikan efeknya saling memperkuat.
Cara pemakaian : Bentuk suntikan teofillin / aminofilin dipakai pada serangan asma
akut, dan disuntikan perlahan-lahan langsung ke pembuluh darah. Karena sering
merangsang lambung bentuk tablet atau sirupnya sebaiknya diminum sesudah
makan. Itulah sebabnya penderita yang mempunyai sakit lambung sebaiknya berhati-
hati bila minum obat ini. Teofilin ada juga dalam bentuk supositoria yang cara
pemakaiannya dimasukkan ke dalam anus. Supositoria ini digunakan jika penderita
karena sesuatu hal tidak dapat minum teofilin (misalnya muntah atau lambungnya
kering).
c. Kromalin
Kromalin bukan bronkodilator tetapi merupakan obat pencegah serangan asma.
Manfaatnya adalah untuk penderita asma alergi terutama anakanak. Kromalin
biasanya diberikan bersama-sama obat anti asma yang lain, dan efeknya baru terlihat
setelah pemakaian satu bulan
d. Ketolifen
Mempunyai efek pencegahan terhadap asma seperti kromalin. Biasanya diberikan
dengan dosis dua kali 1mg / hari. Keuntungnan obat ini adalah dapat diberikan
secara oral.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnose Tujuan dan KH Intervensi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
NIC:
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
14
- Perusakan/kelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
ata > 24x/mnt
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan batuk
efektif (mampu
mengeluarkan sputum)
suara nafas yang bersih,
Tidak ada sianosis dan
dyspneu
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
ventilasi
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator
:
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan Trakea
dari secret
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
15
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi,
ventilasi
DS:
sakit kepala ketika
bangun
Dyspnoe
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asamBasa,
Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1
Gangguanx24 jam pertukaran
pasien teratasi dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
NIC :
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Barikan pelembab
udara
Atur intake untuk
16
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
Monitor respirasi dan
status O2
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostals
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Auskultasi suara
nafas, catat
areapenurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membrane
mukosa
Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
17
persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah,
irama dan denyut
jantung
Kolaborasi dalam
koreksi asam basa
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d obstruksi jalan
napas, penumpukkan sekret
d.d :
DS :
Klien mengeluh sesak
DO :
Ronchi (+)
Batuk (+)
Produksi sputum (+)
RR > 20x/mnt
Tampak menggunakan otot
bantu pernapasan
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih (mampu
mengeluarkan sputum)
tidak ada sianosis dan
dyspneu
tidak ada pursed lips
Menunjukkan jalan nafas
yang paten
Frekuensi pernafasan dalam
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral
/ tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk
18
rentang normal
(16-20x/mnt)
Ronchi (-)
Saturasi O2 dalam batas
normal
istirahat dan napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, penurunan
saturasi O2, dll.
Airway Management
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
atau pemberian oksigen
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
19
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Monitor respirasi dan
status O2
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi
DS:
Nyeri abdomen
Mual
Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
Kurang nafsu makan
DO
Bising usus > 12x/mnt
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
Muntah
NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama 5x 24 jam masalah nutrisi
teratasi sebagian
Dengan kriteria hasil :
a. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
b. Nutritional Status : food and
Fluid Intake
c. Weight Control
Albumin serum dalam rentang
normal
Hematokrit 36 – 52 %
Hemoglobin 12,6- 14,6 g/dl
Jumlah limfosi
NIC :
Nausea Management
Dorong klien untuk
mempelajari strategi
untuk mengontrol
mual
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
20
Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
21
dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggiselama makan
Kelola pemberan anti
emetic
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oval
Pathway Asma
V
Ekstrinsik
(allergen)Intrinsic (infeksi, emosi)
Penurunan stimulus
reseptor pada
trakeobronkial
ronchiwheezing
Aktivasi antigen
(IgE)Peningkatan sel mast pada tracheobronchial
Stimulasi reflek reseptor parasimpatis pada mukosa bronchial
Pelepasan mediator histamine, leukotrien, prostaglandin, sel kemotaktan inflamasi
Udema
mukosa
Respon dinding bronkus
bronkospasmeVentilasi
terganggu
hiperkapnea
Suplai o2 ke
jaringan terganggu
Peningkatn sekresi
mukus
Pola nafas tidak
efektif
Bersihan jalan
napas tidak hipoksia
Gangguan
pertukaran
gas
Hiperaksi spesifik
stimuli penggerak dari
sel mast
22
Intoleransi
aktivitas
23
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Resume kasus
Klien tiba di RSPAD tanggal 11 Januari 2014 dengan keluhan sesak napas sejak tanggal
10 Januari 2014 pagi hari, sesak tidak berkurang dan tambah berat keesokan harinya. Sesak
disertai batuk dan pusing. Dirumah, klien biasanya menggunakan obat ventolin namun
keluhan tidak berkurang. Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak saat dahulu
bekerja menjadi guru, sesak muncul ketika setelah melakukan aktifitas yang dirasa cukup
berat dan makanan laut. Faktor yang memperberat kondisi klien adalah udara dingin yang
dirasakan akhir-akhir ini. Klien memiliki riwayat penyakit asma dan jantung, ayah klien
memiliki riwayat asma dan ibu klien memiliki riwayat hipertensi.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik:
Berat badan 50kg, tinggi badan 154 cm, tekanan darah 154/110 mmHg, nadi 123x/menit,
RR 32x/menit, suhu tubuh 36,0ºc, keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
E4M6V5, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, sisi mata simetris, kelopak mata
normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik,
pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda
peradangan, menggunakan kacamata plus 1, tidak menggunakan lensa kontak, pupil
mengecil ketika dirangsang cahaya. Daun telinga normal, tidak ada serumen, kondisi tengah
telingan normal, cairan dari telinga tidak ada, perasaan penuh ditelinga tidak ada, tidak ada
tinitus, fungsi pendengaran normla, tidak ada gangguan keseimbangan, tidak menggunakan
alat bantu, sistem wicara normal. Jalan napas ada sumbatan yaitu sputum dan spasme jalan
napas, pernapasan sesak, frekuensi 32x/menit, irama teratur, jenis pernapasan spontan, napas
dalam, ada batuk namun tidak produktif, ada sputum warna putih kekuningan konsistensi
kental, tidak ada darah pada sputum, adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas,
perkusi dada resonan, suara napas wheezing dan ronchi, tidak ada nyeri saat bernapas. Nadi
123x/menit, teratur, tekanan darah 154/110 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis,
temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler > 2 detik, tidak ada edema.
Kecepatan denyut jantung apikal 134x/menit, irama teratur, tidak ada nyeri dada, bunyi
jantung s1s2 murni. Ada keluhan sakit kepala, reflek fisiologis normal, tidak ada reflek
patologis. Gigi karies, tidak menggunakan gigi palsu, ada stomatitis, lidah tidak kotor, saliva
24
normal, tidak ada muntah, ada nyeri daerah perut skala 2-3, bising usus 13x/menit, tidak
diare, tidak konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek, asites. Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada napas berbau keton, tidak ada luka gangren. Balance cairan tidak
terkaji, pola berkemih normal 5-7x/hari sesuai banyaknya air yg diminum, warna kuning
jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri pinggang. Turgor kulit elastis,
warna pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi pemasangan infus tidak
bengkak tidak kemerahan dan tidak teraba panas, tidak nyeri, keadaan rambut tekstur baik
dan bersih. Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi, dan
kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, keadaan tonus otot baik,
kekuatan otot 5.
Klien mendapat terapi metilprednisolon 3x125 mg, combivent 4x/hari, rantin 2x1 amp,
pulmicort 2x/hari, fluconazole 1x200 mg, dan diet nasi tim tanpa daging dan ikan.
B. Analisa data
Problem Etiologi Simptom
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Asma Data objektif:
RR 32x/menit
Klien tampak sesak
Adanya penggunaan otot
bantu napas
Adanya retraksi dada
Napas dalam
Bunyi napas ronchi +/+ dan
wheezing +/+
Dyspnea
Data subjektif:
Klien mengeluh sesak, batuk
tidak produktif
Gangguan pertukaran gas Perubahan membran alveolar
kapiler
Data objektif:
pH darah arteri 7,406
25
RR 32x/menit
Napas dalam
Takipnea
Warna kulit pucat
pCO2 121,4 mmHg
Takikardia 123x/meit
Pemeriksaan thorax adanya
infiltrat dilapang atas dan
bawah kedua paru
Adanya candida Sp. pada
Pemeriksaan sputum
Data subjektif:
Klien mengeluh sakit kepala
Ketidakefektifan pola napas Hiperventilasi Data objektif:
Napas dalam
Penurunan tekanan ekspirasi
Dispnea
Takipnea 32x/menit
Penggunaan otot bantu napas
Data subjektif:
klien mengeluh sesak
Penurunan curah jantung Perubahan volume sekuncup Data objektif:
Takikardia 123x/menit
Keletihan
Kulit pucat dan lembab
Dispnea
Asites
Data subjektif:
Klien mengatakan lemas
Nyeri akut Agen cedera biologis Data subjektif:
Klien mengatakan nyeri
26
perut skala 2-3
Nyeri mendadak
Waktu yang tidak dapat
ditentukan
Penyebab nyeri tidak
diketahui
Data objektif:
Diaforesis
Anti HCV reaktif
SGOT 53 U/L
SGPT 101 U/L
Klien tampak memegang
perutnya yang sakit
Intoleransi aktifitas Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Data objektif:
Dypsnea
RR 32x/menit
Takipnea
Klien tampak lemah dan
pucat
Data subjektif:
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan sesak jika
ke toilet
Klien mengatakan pusing
jika ada perubahan posisi
27
C. Rencana tindakan keperawatan
Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d asma
Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bersihan
jalan nafas teratasi sebagian
Intervensi (NIC) Outcome (NOC)
Medication prescribing
Evaluasi tanda dan gejala terkait
masalah kesehatan
Tentukan riwayat kesehatan dan
penggunaan obat
Identifikasi adanya alergi
Identifikasi obat sesuai indikasi
masalah yang sedang terjadi
Ajarkan klien dan keluarga metode
pemberian obat
Ajarkan klien dan keluarga tentang
cara kerja dan efek samping obat
Respiratory monitoring
Monitor rate, ritme, kedalaman dan
dampak respirasi
Catat perubahan pergerakan dada,
lihat kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan rektraksi
supraklavikular, dan otot intercostae
Monitor bunyi napas
Monitor pola napas: bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,kusslmaul,dll
Palpasi ekspansi paru
Perkusi anterior posterior toraks dari
Asthma self management
Mendeskripsikan faktor penyebab
Mengetahui onset asma
Inisiatif untuk mencegah trigger
Membuat modifikasi lingkungan
Tidur malam hari tanpa batuk atau
mengi
Menggunakan medikasi
Memonitor efek samping dari
medikasi
Melaporkan gejala berkurang setelah
diberikan obat
Memonitor PFR rutin
28
apikal ke basal
Catat trakea
Monitor kelemahan otot diafragma
Tentukan kebutuhan penghisapan
lendir
Catat perubahan SaO2, SvO2, end
tidal CO2, perubahan gas darah
arteri
Monitor kemampuan klien batuk
efektif
Catat onset, durasi, dan karakteristik
btuk
Monitor sekret klien
Berikan treatment terapi respiratory
(nebulizer) jika dibhutuhkan
Chest physiotherapy
Tentukan kontra indikasi
penggunaan terapi fisioterapi dada
Tentukan segmen paru yang butuh
untuk dikeluarkan
Posisikan klien dengan segmen
paru yang ingin dikeluarkan pada
posisi atas
Gunakan bantal untuk mendukung
klien dalam posisi yang nyaman
Gunakan perkusi dengan postural
drainase dengan tangan berbentuk
mangkuk dan menepuk dinding dada
secara cepat
Gunakan vibrasi dada dengan
kombinasi postural dranase, jika
29
perlu
Gunakan nebulizer ultrasonic
Gunakan aerosol therapy, jika perlu
Berikan bronkodilator, jika perlu
Berikan agen mukokinetik, jika
perlu
Monitor jumlah dan tipe sputum
Dorong adanya batuk selama dan
setelah postural drainase
Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah
teratasi sebagian
Intervensi (NIC) Kriteria hasil (NOC)
Respiratory monitoring
Monitor rate, ritme, kedalaman dan
dampak respirasi
Catat perubahan pergerakan dada,
lihat kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan rektraksi
supraklavikular, dan otot intercostae
Monitor bunyi napas
Monitor pola napas: bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,kussmaul,dll
Palpasi ekspansi paru
Perkusi anterior posterior toraks dari
apikal ke basal
Catat trakea
Monitor kelemahan otot diafragma
Tentukan kebutuhan penghisapan
lendir
Catat perubahan SaO2, SvO2, end
Tissue perfusion: pulmonary
RR 16-20x/ menit
Ritme normal
Tekanan darah 110/70 mmHg
PaO2 normal 71-104 mmHg
PaCO2 normal 33-44 mmHg
pH arteri normal 7,37-7,45
saturasi oksigen >95%
30
tidal CO2, perubahan gas darah
arteri
Monitor kemampuan klien batuk
efektif
Catat onset, durasi, dan karakteristik
batuk
Monitor sekret klien
Oxygen therapy
Bersihkan oral, nasal dan trakhea
dari sekret
Pastikan kepatenan jalan napas
Atur alat oksigen sesuai order
Monitor aliran tekanan oksigen
Instruksikan klien tentang
pentingnya oksigen dalam
mentransfer
Secara periodik cek oksigen untuk
memastikan konsentrasi sesuai order
Monitor keefektifan pemberian
oksigen
Monitor kemampuan klien lepas
dengan oksigen
Monitor tanda keracunan oksigen
Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
penurunan curah jantung teratasi sebagian
Intervensi (NIC) Kriterial hasil (NOC)
Cardiac care
Evaluasi nyeri dada
Lakukan pengkajian sirkulasi perifer
(cek nadi perifer, edema, pengisian
Cardiac pump effectiveness
tekanan darah normal 110/70 mmHg
denyut nadi apikal normal
nadi perifer normal
31
kapiler, warna, dan temperatur
ekstremitas)
Catat tanda dan gejala penurunan
curah jantung
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status kardiovaskular
Monitor status pernapasan adanya
gejala gagal jantung
Monitor abdomen untuk indikasi
penurunan perfusi
Monitor keseimbangan cairan
Monitor nilai laboratorium (enzim
jantung, nilai elektrolit)
Monitor aktivitas yang ditoleransi
Monitor dispnea, fatigue, takipnea,
ortopnea
tidak ada diaforesis, keletihan, lemah,
dyspnea,asites, sianosis
Diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri
berkurang
Intervensi (NIC) Kriteria hasil (NOC)
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
menyeluruh meliputi lokasi,
karakteristik, terjadinya, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
faktor presipitasi
Observasi respon nonverbal atas
ketidaknyamanan
Pastikan klien membutuhkan
analgesik
Gunakan strategi komunikasi
Pain level
Melaporkan nyeri berkurang dari skala
5-3
Waktu nyeri berkurang
Ekspresi klien berubah
Klien dapat istirahat
Tidak ada diaforesis
Tidak pucat
Nafsu makan baik
Tidak ada nausea
32
terapeutik unutk mengkaji
pengalaman dan penerimaan klien
terhadap respon nyeri
Kaji pengetahuan dan kepercayaan
klien tentang nyeri
Tentukan dampak dari nyeri
(istirahat, nafsu makan, aktifitas,
kognitif,dll)
Kaji faktor yang memperberat dan
yang mengurangi nyeri
Manfaatkan metode pengembangan
pengkajian yang meliputi
pemantauan perubahan nyeri dan
mungkin terjadi dalam identifikasi
faktor presipitasi aktual dan
potensial
Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, seberapa
lama terjadinya, dan antisipasi
ketidaknyamanan
Kontrol faktor lingkungan yang
mungkin mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien
Kurangi faktor presipitasi yang
dapat meningkatkan nyeri (fatigue,
ketakutan, monotoni, kurang
pengetahuan)
Ajarkan prinsip manajemen nyeri
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis (biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik,
33
distraksi, terapi bermain,
akupresur,dll)
Evaluasi keeefektifan penggunaan
teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
Berikan analgesic
Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam risiko
intoleransi aktifitas teratasi sebagian
Intervensi (NIC) Kriteria hasil (NOC)
Energy management
kaji status psikologis klein untuk
hasil kelemahan dengan konteks
usia dan perkembangan
Dorong perasaan secara verbal
tentang keterbatasan
Tentukan persepsi klien tentang
kelemahan
Tentukan aktifitas apa dan seberapa
banyak yang diperlukan untuk
meningkatkan ketahanan
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi
Monitor cardiopulmonary respon
terhadap aktifitas (takikardia,
disritmia, dispnea, diaforesis, pucat,
RR)
Dorong klien untuk duduk dipinggir
tempat tidur
Dorong dengan aktifitas reguler
Activity tolerance
Saturasi oksigen > 95% saat aktifitas
Nadi 80-100x/menit saat aktifitas
RR 16-20x/menit saat aktifitas
Tekanan darah 110/70 saat aktifitas
Tidak pucat
34
(ambulasi, transfer, personal care)
Monitor respon oksigen klien (nadi,
ritme jantung, RR)
D. Implementasi
Tanggal No. Dx Implementasi
16-1-2014 1 Mengevaluasi tanda gejala asmaR: klien mengeluh sesak, batuk berdahak, lemas
Mengkaji riwayat penyakit asma dan pengobatannyaR: klien mengatakan memiliki riwayat asma sejak mengajar dulu, biasanya menggunakan ventolin dirumah
Mengidentifikasi adanya alergiR: klien mengatakan alergi makanan laut
Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 27x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk produktif, sputum berwarna putih, konsistensi cair, jumlah ± 5-10 cc
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih, cair, ± 15-20 cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Mencatat perubahan gas darah arteri
R: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%
Mengkaji adanya tanda kekurangan oksigen
35
R: klien mengeluh pusing Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak
respirasiR: RR 27x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih cair, ± 15-20 cc
3 Mengevaluasi adanya nyeri dadaR: tidak ada keluhan nyeri dada
Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 100x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Mengkaji intake nutrisi klienR: klien mengatakan makanan habis 1 porsiR: klien mengatakan nafsu makan baik
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 3, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitas
36
R: klien mengatakan lemas, klien mengatakan capek bolak-balik kamar mandi terus
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 27x/menit, nadi 100x/menit
17-1-2014 1 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 24x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris, retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk produktif, sputum berwarna putih, konsistensi cair, jumlah 5 cc
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih, cair, ± 10 cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak
respirasiR: RR 24x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris, retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih, cair, ± 10 cc
37
3 Mengevaluasi adanya nyeri dadaR: tidak ada keluhan nyeri dada
Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 100x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan masih lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Memonitor tanda-tanda vitalR: RR 24x/menit, N 100x/menit, TD 130/90 mmHg, S 36ºc
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitasR: klien mengatakan masih lemes jika dibawa jalan
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 24x/menit, nadi 100x/menit
18-1-2014 1 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 26x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
38
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih, cair, ± 10cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak
respirasiR: RR 26x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih, cair, ± 10 cc
3 Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 112x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Memonitor tanda-tanda vitalR: RR 24x/menit, N 112x/menit, TD 160/90 mmHg, S 36,6ºc
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
39
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitasR: klien mengatakan lemas jika ke toilet
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 26x/menit, nadi 112x/menit
Tanggal No. Dx Implementasi20-1-2014 1 Mengevaluasi tanda gejala asma
R: klien mengeluh sesak, batuk tidak berdahak, lemas Mengkaji riwayat penyakit asma dan pengobatannya
R: klien mengatakan memiliki riwayat asma sejak mengajar dulu, biasanya menggunakan ventolin dirumah
Mengidentifikasi adanya alergiR: klien mengatakan alergi makanan laut
Mengevaluasi keluarga klien dalam memberikan obat inhalasiR: klien sudah mengetahui cara memberikan obat inhalasi
Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 32x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 10-20 cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
40
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Mencatat perubahan gas darah arteri
R: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%
Mengkaji adanya tanda kekurangan oksigenR: klien mengeluh pusing
Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 32x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 10-20 cc
3 Mengevaluasi adanya nyeri dadaR: tidak ada keluhan nyeri dada
Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 123x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor nilai laboratoriumR: natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/L
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Mengkaji intake nutrisi klienR: klien mengatakan makanan habis 1 porsi
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 2-3, nyeri
41
mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitasR: klien mengatakan lemas jika ke toilet
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 32x/menit, nadi 123x/menit
21-1-2014 1 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 25x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris, retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 15 cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Mencatat perubahan gas darah arteri
R: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%
Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 25x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris, retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
42
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 15 cc
3 Mengevaluasi adanya nyeri dadaR: tidak ada keluhan nyeri dada
Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 121x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor nilai laboratoriumR: natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/L
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Memonitor tanda-tanda vitalR: RR 25x/menit, N 121x/menit, TD 154/98 mmHg, S 35,6ºc
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitasR: klien mengatakan lemas jika ke toilet
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 25x/menit, nadi 121x/menit
22-1-2014 1 Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 27x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
43
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 20-25 cc
Melakukan fisioterapi dadaR:klien batuk setelah dilakukan fisioterapi dada
Mengajarkan batuk efektifR: klien kooperatif
Memberikan metilprednisolon 125 mg via intravena2 Mencatat perubahan gas darah arteri
R: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%
Memonitor rate, ritme, kedalaman dan dampak respirasiR: RR 27x/menit, napas dalam, takipnea, dyspnea
Menginspeksi dadaR: dada simetris,retraksi dada, adanya penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi bunyi napasR: wheezing, dan ronchi dikedua paru
Memperkusi dadaR: resonan
Mengkaji kemampuan batuk klienR: klien batuk tidak produktif
Memberikan terapi inhalasi combiventR: sekret warna putih kekuningan, kental, ± 20-25 cc
3 Mengkaji sirkulasi periferR: nadi perifer teraba, 118x/menit, tidak ada edema, pengisian kapiler > 2 detik, warna pucat,temperatur ekstremitas dingin
Memonitor abdomenR: asites
Memonitor nilai laboratorium
44
R: natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/L
Memonitor aktivitasR: klien mengatakan lemas
Memonitor adanya dispnea, fatigue, takipnea, ortopneaR: dispnea, fatigue, takipnea
Memonitor tanda-tanda vitalR: RR 27x/menit, N 118x/menit, TD 140/90 mmHg, S 36,4ºc
4 Mengkaji nyeriR: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis
Memberikan analgesik rantin 1 amp via intravenaR: klien tampak tidak ada keluhan
5 Mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitasR: klien mengatakan lemas jika ke toilet
Memonitor cardiopulmonary respon terhadap aktifitasR: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 27x/menit, nadi 118x/menit
E. Catatan perkembangan
Tanggal No.Dx SOAP16-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak, batuk produktif, lemas
O: RR 27x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret 15-20 cc, warna putih, cair, PEFR 60/100A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: monitor RR, pola napas, bunyi napas, palpasi dada, perkusi dada, berikan terapi inhalasi, monitor pengeluaran sekret, monitor PEFR
2 S: klien mengeluh pusing, sesak, batuk produktif, lemasO: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%, RR 27x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret 15-20 cc, warna putih, cair
45
A: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: monitor perubahan gas darah arteri
3 S: klien mengeluh lemas, ada nyeri dada jika kecapeanO: fatigue, dispnea, RR 27x/menit, nadi 100x/menit, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edema.A: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: monitor tanda vital, status kardiovaskular
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 3, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: evaluasi keluhan nyeri, berikan rantin 2x 1 amp
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toilet dan jalanO: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 27x/menit, nadi 100x/menitA: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: evaluasi kemampuan klien terhadap aktifitas
17-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk berkurang, masih lemasO: RR 24x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 10-15 cc, warna putih kekuningan, kental, PEFR 100/100A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: monitor RR, pola napas, bunyi napas, palpasi dada, perkusi dada, berikan terapi inhalasi, monitor pengeluaran sekret, monitor PEFR
2
S: -O: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%A: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: monitor perubahan gas darah arteri
3 S: klien mengeluh lemasO: fatigue, dispnea, RR 24x/menit, nadi 100x/menit, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edemaA: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: monitor tanda vital, status kardiovaskular
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak,
46
waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: evaluasi keluhan nyeri, berikan rantin 2x 1 amp
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toilet O: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 25x/menit, nadi 121x/menitA: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: evaluasi kemampuan klien terhadap aktifitas
18-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk tidak produktif, lemasO: RR 26x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 10cc, warna putih, cair, PEFR 60/90A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: klien pulang paksa
2 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk produktif, lemasO: RR 26x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 10cc, warna putih,cair, PEFR 60/90A: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: klien pulang paksa
3 S: klien mengeluh lemasO: fatigue, dispnea, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edema, RR 26x/menit, N 112x/menit, TD 160/90 mmHg, S 36,6ºcA: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: klien pulang paksa
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: klien pulang paksa
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toiletO: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 26x/menit, nadi 112x/menit
47
A: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: klien pulang paksa
Tanggal No.Dx SOAP20-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak, batuk tidak produktif, lemas
O: RR 32x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret 10-20 cc, warna putih kekuningan, kentalA: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: monitor RR, pola napas, bunyi napas, palpasi dada, perkusi dada, berikan terapi inhalasi, monitor pengeluaran sekret, monitor PEFR
2 S: klien mengeluh pusing, sesak, batuk tidak produktif, lemasO: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%, RR 32x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret 10-20 cc, warna putih kekuningan, kentalA: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: monitor perubahan gas darah arteri
3 S: klien mengeluh lemas,tidak ada nyeri dadaO: fatigue, dispnea, RR 32x/menit, nadi 123x/menit, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edema, natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/LA: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: monitor tanda vital, status kardiovaskular
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 2-3, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: evaluasi keluhan nyeri, berikan rantin 2x 1 amp
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toiletO: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 32x/menit, nadi 123x/menitA: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: evaluasi kemampuan klien terhadap aktifitas
21-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk tidak produktif,
48
lemasO: RR 25x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ±15 cc, warna putih kekuningan, kental, PEFR 50/110A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: monitor RR, pola napas, bunyi napas, palpasi dada, perkusi dada, berikan terapi inhalasi, monitor pengeluaran sekret, monitor PEFR
2
S: -O: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%A: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: monitor perubahan gas darah arteri
3 S: klien mengeluh lemasO: fatigue, dispnea, RR 25x/menit, nadi 121x/menit, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edema, natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/LA: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: monitor tanda vital, status kardiovaskular
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: evaluasi keluhan nyeri, berikan rantin 2x 1 amp
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toiletO: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 25x/menit, nadi 121x/menitA: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: evaluasi kemampuan klien terhadap aktifitas
22-1-2014 1 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk tidak produktif, lemasO: RR 27x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 20-25 cc, warna putih kekuningan, kental, PEFR 60/110A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP: klien pulang paksa
2 S: klien mengeluh sesak berkurang, batuk tidak produktif,
49
lemasO: pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%, RR 27x/menit, dispnea, takipnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas, retraksi dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 20-25 cc, warna putih kekuningan, kental, PEFR 60/110A: gangguan pertukaran gas tercapai sebagianP: klien pulang paksa
3 S: klien mengeluh lemasO: fatigue, dispnea, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada edema, natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/L, RR 27x/menit, N 118x/menit, TD 140/90 mmHg, S 36,4ºcA: penurunan curah jantung tercapai sebagianP: klien pulang paksa
4 S: Klien mengatakan nyeri perut skala 2, nyeri mendadak, waktu yang tidak dapat ditentukan, penyebab nyeri tidak diketahui, klien tampak meringisO: klien tampak meringisA: nyeri akut tercapai sebagianP: klien pulang paksa
5 S: klien mengatakan lemas jika ke toiletO: klien tampak diaforesis, mengeluh sesak, dan pucat, RR 27x/menit, nadi 118x/menitA: intoleransi aktifitas tercapai sebagianP: klien pulang paksa
50
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini yaitu Ny. F (58 th) dengan diagnosa medis asma. Diagnosa ini ditegakkan
berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Keluhan utama pasien adalah sesak napas
sejak tanggal 10 Januari 2014 pagi hari, sesak tidak berkurang dan tambah berat keesokan
harinya. Sesak disertai batuk dan pusing. Dari hasil pemeriksaan fisik juga ditemukan wheezing
(+).
Penyebab asma adalah predisposisi (genetik) dan presipitasi (alergen, perubahan cuaca,
stres, lingkungan kerja, dan aktivitas yang berat. Etiologi tersebut terdapat juga pada Ny. F (58
th), dimana pasien ini asma bisa muncul ketika melakukan aktivitas yang dirasa berat, dan
makanan laut, dan faktor yang mendukung adalah udara dingin, riwayat asma dari ayah klien.
Asma diklasifikasikan menjadi 3 yaitu asma alergik, idiophathic, dan asma campuran.
Dalam kasus ini klien termasuk ke dalam klasifikasi asma campuran dimana bentuk asma pada
pasien ini adalah alegi dan idiopatik. Pasien ini mengalami asma dikarenakan alergi dengan
makanan laut dan saat beraktifitas berat.
Asma pada pasien ini juga merupakan asma stadium 2 yaitu asma yang ditandai dengan
batuk yang disertai sputum yang jernih dan berbusa. Penderita mulai sesak napas dan berusaha
bernapas lebih dalam, timbul bunyi wheezing, penderita sering duduk dengan tangan menekan
pinggir tempat tidur, penderita gelisah, terdapat sputum dan spasme jalan napas, pernapasan
sesak, frekuensi 32x/menit, irama teratur namun dalam, ada sputum warna putih kekuningan
konsistensi kental, adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas.
Penatalaksanaan pada asma yang dapat dilakukan adalah nonfarmakologi dan
farmakologi. Penatalaksanaan nonfarmakologi yang dilakukan adalah melakukan fisioterapi
dada, menghindari faktor pencetus (suhu dingin, aktivitas yang berat). Sedangkan
Penatalaksanaan farmakologi yang dapat dilakukan adalah memberikan bronkodilator,
antiinflamasi dan antialergi. Pada pasien ini, diberikan pengobatan bronkodilator, antiinflamasi
dan anti fungi, diantaranya adalah metilprednisolon, combivent dan pulmicort, fluconazole.
Sebelumnya klien juga sudah rutin melakukan pengobatan dengan ventolin (Muttaqin, 2008).
Dari hasil pengkajian secara keseluruhan didapatkan hasil bahwa klien mengeluh sesak
napas, batuk (+), di rumah menggunakan ventolin namun keluhan tidak berkurang, berusaha
51
bernapas lebih dalam, timbul bunyi wheezing, penderita sering duduk dengan tangan menekan
pinggir tempat tidur, penderita gelisah, terdapat sputum dan spasme jalan napas, frekuensi
32x/menit, irama teratur namun dalam, ada sputum warna putih kekuningan konsistensi kental,
adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas, asma kambuh setelah melakukan
aktivitas berat dan makan makanan laut, dan diperberat dengan udara dingin dan ayah klien
memiliki riwayat asma dan ibunya memiliki riwayat hipertensi, TD 154/110 mmHg, Nadi
123x/menit, RR 32x/menit, suhu tubuh 36,0ºc. Hasil laboratorium tes BTA negatif, analisa gas
darah pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%.
Dari hasil pengkajian tersebut dapat disimpulkan ada 6 diagnosa, diantaranya adalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d asma, gangguan pertukaran gas b.d perubahan
membran alveolar kapiler, penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup, Nyeri akut
b.d agen cedera biologis, intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, dan ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi.
Setelah dilakukan intervensi selama 6x24 jam pada diagnosa ketidakefektifan bersihan
jalan napas b.d asma, klien mengatakan sesak berkurang, batuk masih produkstif, lemas, klien
tampak RR : 27x/menit, takipnea, dispnea, napas dalam, adanya penggunaan otot bantu napas,
retraksi dinding dada, wheezing, ronchi, perkusi dada resonan, sekret ± 20-25 cc, warna putih
kekuningan, kental dan PEFR 60/110. Analisa didapatkan bahwa bersihan jalan napas teratasi
sebagian namun sebelum teratasi klien sudah meminta untuk pulang paksa, sehingga tujuan
belum tercapai.
Untuk diagnosa ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi tidak diambil, karena
dengan implementasi yang dilakukan pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas sudah
mencakup implementasi untuk pola naps tidak efektif, dan ketika bersihan jalan napas efektif
maka pola napas juga efektif.
Pada diagnosa gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
didapatkan pH 7,406 pCO2 28,0 pO2 121,4 HCO3 17,7 SaO2 98%, pada diagnosa ini dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami alkalosis respiratorik (pH > 7,40, HCO3 < 24) dan diagnosa
keperawatan gangguan pertukaran gas ini belum diketahui hasil akhirnya karena tidak dilakukan
pemeriksaan laboratorium lagi setelah dilakukan implementasi.
Pada diagnosa penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup ini bahwa
setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6x24 jam klien masih mengeluh lemas, klien
52
tampak fatigue, dispnea, takipnea, warna kulit pucat, ekstremitas teraba dingin, asites, tidak ada
edema, natrium 141 mmol/L kalium 3,2 mmol/L Cl 100 mmol/L, RR 27x/menit, N 118x/menit,
TD 140/90 mmHg, S 36,4ºc, dan analisanya adalah curah jantung tercapai sebagian, dan klien
pulang paksa.
Setelah dilakukan intervensi selama 6x24 jam pada diagnosa nyeri akut b.d agen cedera
biologis, dievaluasi bahwa klien masih mengeluh nyeri perut, skala 2, nyeri mendadak, penyebab
nyeri tidak diketahui, klien tampak meringis. Sehingga untuk diagnosa ini nyeri tercapai
sebagian.
Setelah dilakukan intervensi selama 6 x 24 jam pada diagnosa intoleransi aktifitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, klien masih mengatakan lemas saat ke
toilet, klien tampak diaforesisi, mengeluh sesak, dan pucat, RR 27x/menit, dan Nadi 118x/menit
sehingga didapatkan hasil bahwa nyeri hanya tercapai sebagian. Dan klien pulang paksa.
53
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Penegakan diagnosa asma akut sedang, HHD, hipokalemia, pneumonia ini berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
2. Keluhan utama klien pada kasus ini adalah sesak napas, batuk (+), di rumah menggunakan
ventolin namun keluhan tidak berkurang sputum warna putih kekuningan konsistensi kental,
asma kambuh setelah melakukan aktivitas berat dan makan makanan laut, dan diperberat
dengan udara dingin dan ayah klien memiliki riwayat asma dan ibunya memiliki riwayat
hipertensi.
3. Pada penderita asma terjadi bronkospasme sehingga penatalaksanaan farmakologi yang
diberikan adalah bronkodilator.
4. Faktor predisposisi asma pada kasus ini adalah alergi makanan laut dan aktifitas berat dan
faktor presipitasinya adalah udara dingin dan faktor genetik dari ayah klien.
5. Masalah keperawatan yang ditegakkan adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
asma, gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler, penurunan curah
jantung b.d perubahan volume sekuncup, Nyeri akut b.d agen cedera biologis, intoleransi
aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
54
Hasil Laboratorium
Nama : Ny. F Diagnosa medis: asma akut sedang, HHD,
hipokalemi, pneumonia
No. Rekam medis : 121077 Ruang rawat : unit paru lt.4 R. 402
Pemeriksaan Nilai normal
Mikrobiologi
Pemeriksaan BTA
Jenis bahan Sputum I
Tanggal diperiksa 13/01/2014
Hasil Negatif Negatif
55
Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi
Nama : Ny. F Diagnosa Medis: asma akut sedang,
HHD, hipokalemi,
pneumonia
No. Rekam Medis : 121077 Ruang rawat : unit paru lt.4 R. 402
Jenis pemeriksaan Kultur sputum + resistensi
Jenis bahan Sputum
Sediaan langsung gram Ditemukan adanya sel ragi
Hasil Candida Sp.
56
Hasil Laboratorium
Nama : Ny. F Diagnosa medis:
No. Rekam medis : Ruang rawat :
Pemeriksaan Nilai normal 11-1-14 13-1-14 16-1-14 20-1-14
Hematologi
Hematologi lengkap
Hemoglobin 13-18 g/dl 17,5 16,1 15,3 16,0
Hematokrit 40-52% 51 48 45 47
Eritrosit 4,3-6,0 juta/µl 5,8 5,5 5,1 5,3
Leukosit 4800-10800/µl 15600 18070 9600 23800
Trombosit 150.000 -
400.000/µl
329000 293000 255000 233000
LED < 15 mm/jam 8
Hitung jenis
Basofil 0-1 %
Eosinofil 1-3 %
Batang 2-6%
Segmen 50-70%
Limfosit 20-40%
Monosit 2-8%
MCV 80-96/L 89 88 89 88
MCH 27-32 pg 30 30 30 30
MCHC 32-36 g/dl 34 34 34 34
RDW 11,5-14,5%
Retikulosit 0,5-1,5%
Faal hemostasis
Koagulasi
Waktu protrombin (PT)
57
Kontrol Detik
Pasien 9,8-12,6 detik
APTT
Kontrol Detik
Pasien 27-39 detik
Kimia klinik
Besi (Fe/iron) 70-200 µg/dl
TIBC 253-435 µg/dl
Bilirubin total < 1,5 mg/dl 0,84
Fosfatase
alkali (ALP)
53-128 U/L 75
SGOT <35 U/L 53
SGPT < 40 U/L 101
γ – GT 3-61 U/L
Protein total 6-8,5 g/dl
Albumin 3,5-5,0 g/dl 6,3
Globulin 2,5-3,5 g/dl 3,9
Kolesterol
total
< 200 mg/dl
Trigliserida <160 mg/dl
Kolesterol
HDL
> 35 mg/dl
Kolesterol
LDL
<100mg/dl
Ureum 20-50 mg/dl 18 24 44
Kreatinin 0,5-1,5 mg/dl 13 0,8 0,6
Asam urat 3,5-7,4 mg/dl 9,2
Glukosa darah
(puasa)
70-100 mg/dl 94 115
58
Glukosa darah
(2 jam PP)
<140 mg/dl 130
Kalsium (Ca) 8,6-10,3 mg/dl
Fosfor 2,5-5,0 mg/dl
Magnesium 1,8-3,0 mEq/L 1,92
Natrium 135-147
mmol/L
147 142 143 141
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,1 2,6 3,1 3,2
Clorida 95-105 mmol/L 106 98 103 100
Imunoserologi
HBSAg Non reaktif Non
reaktif
Anti HCV Non reaktif Reaktif
Urine lengkap
pH 4,6-8,0 7,5
Berat jenis 1.010-1.030 1.015
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif- +1 Negatif
Eritrosit < 2 / LBP 0-1-0
Leukosit <5 / LBP 3-2-3
Silinder Negatif/ LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Epitel Positif Positif
Lain-lain Negatif Negatif
Analisa gas darah
pH 7,37-7,45 7,406
59
PCO2 33-44 mmHg 28,0
PO2 71-104 mmHg 121,4
HCO3 22-29 mmol/L 17,7
BE -2 hingga -3
mmol/L
-4,8
Saturasi O2 94-98% 98%