Kementerian Keuangan Republik IndonesiaBadan Pendidikan dan Pelatihan KeuanganPoliteknik Keuangan Negara STAN

Jl. Bintaro Utama Sektor 5Bintaro Jaya, Tangerang Selatan 15222

Situs: www.stan.ac.id | Email: usm@stan.ac.id

Bukti Pendaftaran Online(BPO)Penerimaan Mahasiswa BaruProgram Diploma I dan IIITahun 2015

Nomor Urut Lokasi: 0002217Cek list (Diisi oleh

Petugas)

Rekening PenyetoranNama Bank danKode MVA

: Bank Mandiri1553322 Kode MVA ini hanya berlaku untuk pendaftar yang tercantum pada BPO ini.

Data Diri Pemeriksa Penyelia

Nama Lengkap : MUHAMMAD IMAM FAUZITempat, Tanggal Lahir : TUBAN, 21-Jan-1996Jenis Kelamin : Laki-lakiDokumen Identitas Diri : KTP Nomor 3523162101960003Data Sekolah AsalNama Sekolah : SMA NEGERI 3 TUBANTahun Lulus : 2015Jumlah Nilai/Matpel=Rata-rata : 137.2 / 16 = 8.57PilihanLokasi Ujian : SurabayaPrioritas 1: D I - Kebendaharaan Negara Prioritas 4: D III - Manajemen Aset Prioritas 7: D III - Pajak

Prioritas 2: D III - Penilai Prioritas 5: D III - Kebendaharaan Negara Prioritas 8:

Prioritas 3: D I - Pajak Prioritas 6: D III - Akuntansi Prioritas 9:

Selain formulir ini, berikut saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran: Diisi oleh PemeriksaBerkas

Data Lampiran Ada TidakAda

Menunjukkan Ijazah Asli atau SKL/SKHU (bagi lulusan 2015 yang ijazahnya belum terbit)Menunjukkan identitas diri berfoto sesuai dengan yang dipilihFotokopi nilai Ijazah/SKL/SKHU yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembarFoto berwarna terbaru kualitas studio ukuran 4x6 dengan latar belakang merah dan mengenakankemeja putih (3 lembar)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera pada BPO ini adalah benar. Jika data yang saya isikan ternyatatidak benar atau terbukti bahwa saya telah memalsukan data atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan makaPanitia Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru PKN STAN Program Diploma I dan Diploma III Tahun 2015 dapatmembatalkan proses pendaftaran saya.

Surabaya, ........................2015Penyelia Pemeriksa Berkas

meterai

Rp.6000

Calon Peserta

Nama :...............................NIP.

Nama :...............................NIP.

MUHAMMAD IMAM FAUZI

*) Petunjuk lengkap tata cara pembayaran dapat dilihat di usm.stan.ac.id

BPO file:///C:/Users/BISMILLAHQ/Documents/BPO.htm

1 of 1 8/14/2015 8:49 PM