No Virtual Account

Nama

Alamat

:

:

:

Kwitansi Iuran

Bulan

Premi

Denda

Total

:

:

:

:

Telah diterima pembayaran premi BPJS Kesehatan:

Rp

Rp

Rp

Rp

SERIBU RUPIAH

Tgl Jatuh Tempo

Tgl Bayar Iuran

:

:

10 BPJS KESEHATAN

Terima kasih kami ucapkan atas pembayaran

iuran BPJS Kesehatan yang telah anda lakukan