PANITIA PELAKSANA MAHASISYA UPANAYANA XIIIFORUM PERSAUDAAAN MAHASISWA HINDU DHARMA

UNIVERSITAS UDAYANAAlamat : Jalan SMA 3 No. 20C, Denpasar, Telp 081999013012/081936565299

FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISYA UPANAYANA 2015

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

FAKULTAS/PROGRAM STUDI :

NIM :

NO TELEPON / HP :

EMAIL :

FB / LINE :

VEGETARIAN : YA / TIDAK (lingkari salah satu)

PENYAKIT KHUSUS :

PENGALAMAN ORGANISASI : a)

b)

c)

HOBBY :

Dan atau dapat dipilih salah Satu

Yoga / Menari/ Mekidung / Mejejaitan / Jurnalistik / Hiking /

Sepak Bola / Tirtayatra / Menabuh / Diskusi

NAMA ORANG TUA :

ALAMAT ORANG TUA :

NO TELEPON / HP ORANG TUA :

CATATAN:

1. Semua keterangan ditulis dengan huruf KAPITAL

2. 1 buah pas foto berwarna berukuran 3 x 4

3. 1 lembar fotocopy KRM

4. Formulir di bawa pada saat pembayaran Kontribusi

DENPASAR, SEPTEMBER 2015

PENDAFTAR,

----------------------------------------------------------------

NAMA LENGKAP

PAS FOTO 3X4