Transcript of bima pemicu 3 Reproduksi.ppt
2. MM. Kehamilan dengan gangguan hormon.
3. MM. Kehamilan dengan fator resio.
!. MM. "ersalinan dengan KP#.
$. MM. Persalinan mal"resentasi.
%. MM. &ndiasi' ontraindiasi' om"liasi estrasi ( vacum.
). MM. &ndiasi' ontraindiasi' om"liasi *+.
,. MM. -esio ru"tur servis dan "erineum.
• mur ang estrim
• -i4aat eluarga "ernah "reelam"sia 5 elam"sia
• Penait ginjal dan hi"ertensi g sudah ada sebelum hamil
• Obesitas
timbulna ehamilan
sebelum umur ehamilan 27 minggu
ginjal' vasular olagen' endorin dan
"embuluh darah
sebelum ehamilan atau = 27 minggu
• +iri>ciri ( – mur ibu ? 3$ tahun
– T# sangat tinggi
– mumna multi"ara
– mumna ditemuan "enait #M' elainan jantung'
ginjal
– Obesitas
– Hi"ertensi ang meneta" "asca ehamilan
hi"ertensi terendali tida ber"engaruh buru "ada
ehamilan
– Ta"i "una risio terjadina solusio "lasenta'
su"erim"osed "re>elamsia
– Hi"ertensi roni ang di"erberat oleh ehamilan aan memberi
tanda (
• Kenaian mendada T# emudian "roteinuria
– &nsiden fetal gro4th restriction berbanding langsung
dengan derajat hi"ertensi ang disebaban A "erfusi utero"lasenta
insu6siensi "lasenta
– -isio "eB "ersalinan "reterm
#am"a Hi"ertensi Kroni
da"at dilauan dengan (
• Perubahan "ola hidu" (
• ntihi"ertensi
– Pada hi"ertensi roni berat umumna hana mem"erhatian
eselamatan ibu dibanding status ehamilan guna mencegah (
• +E
– ntihi"ertensi diberian (
• *edini mungin "ada batas hi"ertensi stage 1 aitu 81!7 mmhg5 8 97
mmhg
• Cia terjadi disfungsi end organ
– #osis a4al $77 mg 3J5hari' mas 3gr5hari
• Calsium channel blockers
• Diuretik tiazid
• dalah timbulna hi"ertensi disertai "roteinuria dan edema aibat
ehamilan setelah usia ehamilan 27 mgg atau segera setelah
"ersalinan.
#:/&D&*&
• Kehamilan ganda
• Dulli"ara
• da bana teori ang digunaan "ara ahli untu menjelasan "enebab "re
elamsia "ada ehamilan
• Teori ang "aling bana di"aai adalah teori iskemia
plasenta
:T&OPTO/&*&OLO@&
REMODELING ARTERI SPIRALIS TIDAK ADEKUAT
ISKEMIA PLASENTA
PELEPASAN SITOKIN
KERUSAKAN ENDOTEL
• Preelamsia ringan bila ( Teanan darah 8 1!7597 mmHg
Proteinuria 8 377 mg52! jam atau 8 1 di"sti Oedema Karena retensi
Da dan air Kenaian << 8 1 g5minggu
*ait e"ala Deri e"igastrium @angguan visual 0 eaburan #isebaban
oleh arteriolar s"asm' ischemia' oedema
dan ablatio retinae
KL*&/&K*&
• Preelamsia berat bila ( – T# sistoli 81%7 mmHg F
diastoli 8117 mmHg. T# td turun
mesi"un ibu sdh dira4at di -* F sdh menjalani tirah baring. –
Proteinuria ? $g52! jam atau ! dlm "emerisaan ualitatif. –
Oligouria' "rodusi urin = $77 cc52! jam. – Kenaian adar
reatinin "lasma – @gg visus F serebral( "enurunan esadaran'
neri e"ala'
somata F "andangan abur. – Deri e"igastrium atau neri "d
uadran anan atas abdomen. – :dema "aru2 F sianosis –
Hemolisis mirangio"ati – Trombosito"enia berat =
177.777 sel5mm3 atau "enurunan
trombosit dg ce"at. – @gg fJ he"ar 0erusaan he"atoseluler(
"eningatan adar
alanin F aspartate aminotransferase – Pertumbuhan janin
intrauterine g terhambat.
KL*&/&K*&
• Preelam"sia berat dengan impending
eclampsia 0"reelam"sia berat disertai gejala2
subjetif beru"a neri e"ala hebat' ggg visus'
muntah2 neri e"igastrium F enaian "rogresif
T#
• Kejang ensefalo"ati hi"ertensi' e"ile"si' tromboemboli'
intoosiasi obat' trauma' hi"ogliemia' alalosis
• Koma e"ile"si' sino"' intosiasi alohol atau obat' asidosis'
hi"ogliemia' aotemia
#&@DO*&* <D#&D@
– <ed rest
– Pemberian luminal 1>2 J 37 mg5hari bila tida bisa
tidur.
– Pemberian asam asetilsalisilat 0as"irin 1 J ,7
mg5hari.
– <ila menunjuan tanda>tanda "re>elam"sia berat'
dianjuran dira4at dan diberi obat antihi"ertensi (
• metildo"a 3 J 12$ mg5hari 0maJ.1$77 mg5hari' atau nifedi"in
3>, J $>17 mg5hari' atau
• nifedi"in retard 2>3 J 27 mg5hari' atau "indolol 1>3 J $
mg5hari 0maJ.37 mg5hari.
P:DTLK*DD
– #a"at ditangani secara atif atau onservatif
– tif berarti ( ehamilan diahiri 5 diterminasi bersama dengan
"engobatan medisinal.
– Konservatif berarti ( ehamilan di"ertahanan bersama dengan
"engobatan medisinal.
– Prinsi" ( teta" "emantauan janin dengan linis' *@'
ardiotoogra6.
P:DTLK*DD
KOMPL&K*&
• tonia uteri
• *indrom H:LLP 0hemolsis' elevated liver enmes' lo4 "latelet
count
• blasia retina
• @agal ginjal
• Perdarahan ota
• :dema "aru
• @agal jantung
Pencegahan Preelam"sia
Pencegahan nonmedical • Tirah baring • @unaan sediit garam
atau sama seali tan"a
garam "ada maanan anda. • Minum %>, gelas air sehari. • Olahraga
ang cuu". • Hindari minum alohol. • #iet su"lemen g
mengandung(
– Mina ian g aa dg asam lema td jenuh 0omega>3 P/
– ntiosidan 0vit +' :' >aroten' +oN17 D>
setilsistein' as.li"oi
– :lemen logam berat 0inc' magnesium' alsium
Pencegahan Preelam"sia
Pencegahan medial
• Kalsium 1$77>2777 mg5hari >? sbg su"lemen "d resio tinggi
"reelam"sia
• inc 277 mg5hari' magnesium 3%$ mg5hari.
• Obat antitrombi 0as"irin dosis rendah diba4ah 177 mg5 hari atau
di"iridamole
• Obat antiosidan
• Kelainan "ada masa ehamilan' dalam "ersalinan' atau masa nifas
ang ditandai dengan timbulna ejang 0buan timbul aibat elainan saraf
dan 5 atau oma dimana sebelumna sudah menunjuan gejala>gejala
"re>elam"sia.
#:/&D&*&
TD# F @:CL
• Kejang didahului dengan memburuna "reelam"sia dan munculna gejala
– Deri e"ala daerah frontal – @angguan "englihatan
– Mual – Deri e"igastrium – Hi"erreesia
• *elama serangan ejang' T# aan meninggi' nadi ce"at' suhu meningat
sam"ai !7Q +
TI!"#T D$%#SI "&T&%#!#
RL 5 - 37 deti Mata "enderita terbua tan"a melihat' elo"a mata dan
tangan bergetar' e"ala di"utar e anan atau e iri
K:CD@ TOD&K
37 deti *eluruh otot menjadi au' 4ajah terlihat au' tangan
menggenggam' ai membengo e dalam. Perna"asan berhenti' 4ajah
menjadi sianoti' lidah da"at tergigit
K:CD@ KLOD&K
1>2 menit *"asmus toni menghilang' semua otot berontrasi dan
berulang>ulang secara ce"at' mulut membua dan menutu"' lidah
da"at tergigit' bola mata menonjol' eluar ludah berbusa' mua tam"a
ongesti dan sianosis' "enderita ta sadar' "enderita da"at terjatuh
dari tem"at tidur
KOM Tida Kemudian ejangan berhenti dan "enderita
MD&/:*T*& KL&D&*
• *ebagian besar didahului eluhan subjetif imminen 5
im"ending elamsia 0 sait e"ala' neri ulu hati' "andangan
abur
• Kejang – #urasi %7 )$ deti' tida lebih dari 3 !
menit – nte"artum 02$;' intra"artum 0$7;'
"ost"artum 02$; – 2 fase (
• /ase 1 ( /acial t4itching 01$ 27 deti • /ase 2 ( Kontrasi otot
rahang' bola mata' dan
seluruh tubuh 0%7 deti oma sadar
'#B(%#T(%I$)
• #arah lenga"
– Mencegah dan mengatasi "enulit' hususna risis
hi"ertensi
– *ebagai "enunjang untu menca"ai stabilisasi eadaan ibu
seo"timal mungin
– Mengahiri ehamilan dengan trauma ibu seminimal mungin
P:DTLK*DD
• #a"at menurunan onsumsi osigen di ota
– #iae"am • *edatif dan antionvulsif
– *ulfas magnesium • #e"resant **P dan neuromuscular
junction
• Easodilatasi' menurunan tensi' meningatan diuresis dan menambah
aliran darah e uterus
P:DTLK*DD
• -a4at jalan
• Pemantauan teanan darah' "roteinuria dan ondisi janin tia"
minggu
• <ila ondisi janin memburu terminasi ehamilan
– Cia ehamilan ? 3) minggu
• Terminasi ehamilan
– Tiduran "asien dengan "osisi Trendelenburg
– <ebasan jalan na"as dengan melauan as"riasi mulut dan
tenggoroan
– Pasang s"atel lidah untu mencegah tergigitna lidah
– <erian osigen !>% L5menit
P:DTLK*DD
POSISI TRENDELENBURG
• :"ile"si – dana serangan sebelum hamil5"ada hamil
muda – Tida ada tanda>tanda "reelam"sia
• Kejang arena obat anestesi – "abila obat anestesia loal
disuntian e vena
• Hi"ertensi ang timbul "ada ehamilan tan"a disertai
"roteinuria
• Menghilang setelah 3 bulan "asca "ersalinan atau ehamilan dengan
tanda>tanda "reelam"sia teta"i tan"a "roteinuria
• Teanan darah 8 1!7597 mmHg untu "ertama ali dalam ehamilan
di atas 27 minggu
Penatalasanaan
• Cia ehamilan = 3) minggu' tangani secara ra4at jalan(
– Pantau teanan darah' "roteinuria dan ondisi janin
setia" minggu.
– Cia teanan darah meningat' tangani sebagai
"reelam"sia.
– Cia ondisi janin memburu atau "ertumbuhan janin
terhambat' ra4at dan "ertimbangan terminasi ehamilan.
– <eritahu lien dan eluarga tanda bahaa dan gejala
"reelam"sia atau elam"sia.
• @angguan toleransi gluosa saat hamil
• Pada ehamilan trimester & adar gluosa A $$>%$;
res"on terhada" trans"ortasi gluosa dari ibu e janin
• *ebagian besar asimtomatis
– *ebagian besar &##M 0&nsulin #e"endent #M
• #M gestasional
– mumna D&##M 0Don &nsulin #e"endent #M
Klasi6asi
• Kebanaan ibu mengetahui merea diabetes gestational setelah di
test antara minggu e 2! 2, masa ehamilan
• "las I : Diabetes gestasional timbul "ada 4atu hamil
dan menghilang setelah melahiran
• "las II : Pre!estasional diabetes diabetes mulai seja
sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil
3. -i4aat #M "ada eluarga 0ibu atau aah
!. Pernah menderita #M gestasional sebelumna
$. Pernah melahiran ana besar ? !.777 gram
%. dana gluosuria
9. -i4aat eguguran
17. -i4aat infertilitas
13. Memaai Kortiostreoid
/&*&OLO@& M:T<OL&*M: @LKO* P# K:HM&LD
DO-ML
Produsi alanin A
:feti6tas esresi ginjal B
:fe hormon>hormon gestasional
&bu hamil
Σ5/ungsi insulin tida o"timal "erubahan inetia insulin dan
resistensi insulin
Kom"osisi sumber energi dalam "lasma ibu ↑ 0adar gula darah
tinggi' adar insulin teta" tinggi
#ifusi terfasilitasi membran "lasenta' dimana sirulasi janin
juga iut terjadi om"osisi sumber energi abnormal
Hi"erinsulinemia janin gangguan metaboli 0hi"ogliemia'
hi"omagnesemia' hi"oalsemia' hi"erbilirubinemia' dan
Pato6siologi
• +uman Placental 'actogen ,+P' –Produced b
snctiotro"hoblasts of
"lacenta –cts to "romote li"olsis increased
// and to decrease maternal glucose u"tae and gluconeogenesis.
Snti> insulin
• &strogen and Progesterone – &nterfere 4ith
insulin>glucose
relationshi" • Insulinase
Cumlah5fungsi insulin U o"timal
Perubahan inetia dan resistensi insulin
Kom"osisi sumber energi dalam "lasma B • @ula darah B
• &nsulin B
#ifusi terfasilitasi dalam membran "lasenta
*irulasi janin om"osisi sumber energi abnormal
Hi"erinsulinemi a
• Kehamilan da"at menebaban status "re diabeti manifes
0diabeti
• Kehamilan diabetes
mejadi ? berat
• Persalinan tenaga
erja ibu dan erja rahim aan memerluan gluosa
hi"ogliemia 5 oma
• #istosia arena janin 0ana besar' bahu lebar
• Kelahiran mati
• -esio "erdarahan F infesi ↑
• Morbiditas F mortilitas ibu tinggi
Pengaruh diabetes terhadap janin1 ba*i
• -esio abortus ↑
• +acat ba4aan
• Kematian neonatal ↑
#M@D
K-&T:-& #&@DO*&*
• ntu membedaan lasi6asi tersebut dilauan Tes Toleransi @luosa Oral
0TT@O ulang "asca "ersalinan – #MH hasil teta" abnormal
– #M@ hasil embali normal
• Kadar gluosa "lasma 2 jam "" – ?277 mg5dl ( diabetes
mellitus 0jia baru
dietahui saat hamil' #M@ – 1!7>277 mg5dl ( toleransi
gluosa terganggu
0T@T – =1!7 mg5dl ( normal
• Tes tantangan gluosa 0@lucose +hallenge Test
$7 gram gluosa dilarutan dalam 1 gelas air
mbil contoh darah vena
Kadar gluosa = 1!7 mg 0>
Pemerisaan ulang "ada ehamilan 2%> 37 minggu
1 jam
• Tes toleransi gluosa oral
Maan cuu" alori minimal 3 hari sebelum "emerisaan
*emalam sebelum "emerisaan "uasa ,>12 jam
+ontoh darah diambil "agi hari
#iberi beban gluosa )$ gram dalam 277 ml air
+ontoh darah "lasma vena diambil
2 jam
@#P ?137mg5dL
mg5dL
#iet
mg5dL
#iet insulin
#iet • Kalori basal 2$ al5g<< ideal • Kalori
egiatan jasmani 17>37; • Kalori untu ehamilan 377>$77
alori5hari • Kebutuhan "rotein ibu hamil 1>1.$
gr5g<<
2 minggu
#M@ ( insulin dosis rendah' lama erja intermediate dan diberian
1>2 ali sehari
#M terendali #M tida terendali
-a4at Monitor setia" minggu @#'
*teroid
Terminasi
Penatalasanaan • Mem"ertahanan adar gluosa darah "uasa = 17$
mg5dl
• Mem"ertahanan adar gluosa darah 2 jam "" = 127 mg5dl
• Mem"ertahanan adar Hb gliosilat 0Hb lc = %;
• Mencegah e"isode hi"ogliemia
• Mencegah etonuria5etoasidosis deiabeti
• Perencanaan maan
• <erian insulin ang beerja ce"at' bila mungin diberian melalui
dri"s
• Pada bai baru lahir ang hi"ogliemia infus gluosa
Penanganan Obstetri • Penait tida berat dan "engobatan5 diet
da"at
mengontrol bai persalinan normal
• #iabetes agal berat dan memerluan insulin induksi
persalinan dini minggu ke 23-24
• #iabetes aga berat' ri4aat ematian janin dalam andungan
Seksio sesarea minggu ke 25
• #iabetes berat dengan om"liasi' ri4aat "ersalinan buru
induksi persalinan dini 1 seksio sesarea
• Penga6asan persalinan ( monitor janin dengan bai 0#CC' eletro too
ardio gram' *@
Prognosis • <ila "enait ditangani oleh ahli "enait dalam serta
ehamilan F "ersalinan dia4asi F ditolong oleh ahli ebidanan
prognosis baik
• #iabetes berat' lama' om"liasi prognosis buruk
• Prognosis ba*i jelek7 8aktor resiko morbiditas 9 mortilitas
ba*i
– <erat F lamana sait' adana asetonuri
– &nsu6siensi "lasenta
– -es"irator stress sndrome
– Prematuritas F cacat ba4aan
• &nfesi saluran emih
• Kom"liasi fetal intrauterin • -isio abortus s"ontan
• Kelainan ongenital 0terutama "ertumbuhan sistem saraf "usat
• &nsu6siensi "lasenta 0mengaibatan hi"osemia roni
• Kematian intra uterin
• *indrom ga4at na"as
• Kom"liasi ana atau de4asa • @angguan tumbuh embang
inteletual
• Obesitas sam"ai diabetes mellitus itu sendiri
Pencegahan • Kontrol berat badan normal atau mendeati
level normal dengan maan ang sehat' rendah lema' tinggi serat
• Olahraga teratur
• Tida meroo
#:/&D&*&
• Penait tiroid elainan dimana elenjar tiroid menghasilan
sediit atau berlebihan hormon tiroid
• Hormon tiroid B hi"ertiroidisme • Hormon tiroid A
hi"otiroid • Hormon tiroid Triiodotironin 0T3 dan
tiroJin 0T! berefe "ada metabolisme' "erembangan ota'
"erna"asan' jantung dan fungsi sistem "ersarafan' formasi sel
darah' suhu tubuh' euatan otot' tulang' elembaban ulit' silus
menstruasi' << dan olesterol
dan sistem saraf
sendiri
maanan garam beriodin
2$7 Wg5hari
• @ejala ( – Taiardi' nadi rata>rata 4atu tidur
meningat' tiromegali' esoftalmus' << tida bertambah mesi"un
cuu" maan
• @ambaran lab – Kadar serum T! bebas meningat'
tiro"tro"in menurun
• Proses autoimun
• Tirotosisitas selama ehamilan da"at di ontrol dengan obat
jenis thiomide • PT • Tiroidetomi
Tera"i
• <ergantung "ada terca"ai atau tidana "enontrolan
metaboli
• Tirosin g berlebihan mengaibatan eguguran s"ontan
• Canin bisa dalam eadaan eutiroid' hi"er atau
hi"otiriod
• Terlihatna gambaran goiter tirotosiosis "ada janin atau bai
baru lahir' biasa dalam eadaan nonimmune hdro"s atau
meninggal
• #a"at terjadi goiter hi"otiroid "ada janin dengan ibu "engonsumsi
obat thiomide
Hi"otiroid
• #iagnosis ditegaan bila adar tirosin bebas rendah dan adar
tirotro"in tinggi
• Keadaan hi"otiroid dihubungan dengan infertilitas
Hi"otiroid *ublinis
• Pada 4anita 1,>!$ tahun seitar $; dan seitar 2>3; menjadi
egagalan tiroid secara linis
• Keturunan meru"aan fator resio
• Tergantung asu"an iodin
• Hi"otiroid dengan gambaran linis ang jelas berhubungan
dengan eadaan "erinatal ang buru
• na2 ang dilahiran oleh ibu ang adar T! = 17 "ersentil
beresio mengalami etida seimbangan "erembangan "siomotor
#e6siensi &odin
• &odin dibutuhan "ada saat onse"si untu "erembangan neurologi
janin 0227 g5 hari
• #e6siensi iodin mem"engaruhi gagguan neurologi janin
• <erefe sedang "ada fungsi inteletual dan "siomotor
• Kretinisme endemi bila asus berat
• 15 !777>)777 bai
• )$; bai hi"otiroid memilii ondisi agenesis elenjar tiroid atau
dishormogenesis' 17; lainna hi"otiroid transiedn
Pengobatan: snthetic throJine
:"idemiologi
• /reuensi ibu hamil dengan anemia di &ndonesia relatif tinggi
aitu %3'$;.
• Menurut RHO' !7; ematian ibu di negara berembang beraitan dengan
anemia dalam ehamilan
#erajat nemia "ada &bu Hamil1. Hb 11 gr; ( Tida anemia
– aibat eurangan at besi dalam darah • nemia
Megaloblasti
– arena eurangan asam foli • nemia Hi"o"lasti
– disebaban oleh hi"ofungsi sumsum tulang' membentu sel darah
merah baru
• nemia Hemoliti
@ejala dan Tanda
Kebutuhan /e selama ehamilan
• 377 gr janin dan "lasenta • $77 gr "enambahan
eritrosit ibu • Kebutuhan total ,77 gr
Membutuhan tambahan Y 2>3 mg besi5hari
#iagnosa Pemerisaan adar Hb
Pemerisaan sel darah te"i
• <<L rendah
• &N rendah
Pascapartus
• Mudah terjadi frbris "uer"eralis
Pengaruh -oo • etia nda meroo bai dan "lasenta adalah eurangan
osigen dan nutrisi
• Plasenta emudian menebar lebih lanjut e seluruh rahim' mencoba
mencari luas "ermuaan lebih rahim dari ang untu menari osigen dan
nutrisi
ibat Meroo "ada Kehamilan <<L rendah
/ungsi "aru bai ang rendah
Ketuban Pecah #ini
Pengaruh lohol • Canin berembang memilii toleransi sangat
sediit
untu alohol masalah g serius
• Mengganggu emam"uan untu menda"atan osigen ang cuu" dan nutrisi
untu "erembangan sel normal di ota dan organ tubuh lainna
/etal lcohol *ndrome 0/*dalah "ola cacat mental dan 6si ang
berembang "ada bebera"a bai ang belum lahir etia ibu minum alohol
berlebihan selama ehamilan
/* cacat an serius
ibat lohol "ada Kehamilan
• ecil uuran tubuh dan berat badan rendah • "ertumbuhan terlambat •
cacat tulang rusu dan tulang dada • tulang belaang melengung dan
disloasi hi" • membungu' menatu' bersela"ut' atau
– @angguan **P ang ber"engaruh "ada ecerdasan dan
"rilau
– Mua ang has ditandai dengan "osisi telinga ang rendah dan
tida "aralel' "hiltrum ang "ende dan datar' mua ang "anjang
– Ke"ala ecil' hidung "ende' – Malformasi organ
terutama jantung beru"a defe
se"tum – #a"at juga terjadi Z hi"o"lasia ginjal'
divertiulum
buli>buli' gangguan tratus urogenital' #eformitas anggota
gera.
• &bu ( gangguan enim hati
• Meanisme teratogeni alohol tida dietahui teta"i mungin
berhubungan dengan metabolit asetaldehid.
• Kadar asetaldehid ang tinggi dalam darah menebaban elainan /*
"ada bai. Pada tingat seluler metabolit ini menebaban erusaan
sintesis "rotein sehingga sel>sel mengalami hambatan
"ertumbuhan.
• Konsumsi alohol lebih dari 27 g5hr berhubungan dengan "eningatan
ejadian "ersalinan "reterm dan iterus neonatarum.
• Konsumsi alohol juga meningatan resio abortus trimester edua dan
meningatan mortalitas janin hingga $7;.
Tembaau
• Ham"ir semua om"liasi "ada "lasenta da"at ditimbulan oleh roo
meli"uti abortus' solusio "lasenta' insu6siensi "lacenta' berat
lahir rendah' dan "lasenta "revia' KP# adalah salah satu
om"liasi.
• *eorang "eroo "asif mem"unai resio sama dengan "eroo atif.
&bu hamil dengan anemia
*u"lemen at besi 0 sulfas ferosus dan "ilihan jenis maanan ang
bergii tinggi 0 susu' sauran' buah segar' ian' telur aam
at besi adalah at "enting "embentuan sel darah merah
&bu hamil dan "eroo berat
#ianjuran untu menghentian ebiasaan meroo selama hamil
• sia
• -i4aat ehamilan sebelumna
– bortus
– *ebaina jangan saat ibu memberi *&
#e6nisi
• Preelam"sia>elam"sia disertai timbulna hemolisis' "eningatan
enim he"ar' disfungsi he"ar' dan trombosito"enia
• H ( Hemolsis
• LP ( Lo4 "latelet count
• da tanda dan gejala "reelam"sia
• Tanda hemolisis intravasular 0enaian L#H' *T' dan bilirubin
indire
• Tanda erusaan5disfungsi sel he"atosit he"ar 0enaian LT' *T'
L#H
• Trombosito"enia
"las I "las II "las III
Kadar trombosit 05ml
] $7777 ? $7777 ] 177777
L#H 0&5l 8 %77 8 %77 8 %77
*T dan5atau LT 0&5l
8 !7 8 !7 8 !7
Tera"i Mediamentosa • Mengiuti tera"i "reelam"sia>elam"sia
monitor etat trombosit tia" 12 jam
– Trombosit = $77775ml atau ada tanda oagulo"ati
onsumtif V? "erisa 4atu "rotombin' 4atu trombo"lastin "arsial' dan
6brinogen
– Trombosit = 1777775ml atau 177777 1$77775ml tanda2
elam"sia' hi"ertensi berat' neri e"igastrium V? diberi deJamethason
17 mg i.v. 5 12 jam
– Trombosit ? 1777775ml "enurunan L#H "erbaian gejala2
V? tera"i desametason dihentian
– Trombosit = $77775ml V? tranfusi trombosit
• Kematian ibu bersalin cuu" tinggi aitu 2!;
• Penebab ( egagalan ardio"ulmonar' gangguan "embeuan darah'
"erdarahan ota' ru"tur he"ar' dan egagalan organ multi"el
• Kematian "erinatal cuu" tinggi' terutama arena "ersalinan
"reterm
sela"ut chorioamnioti sebelum terjadi "roses "ersalinan.
• #iagnosa KP# (seorang ibu hamil mengalami "ecah sela"ut etuban
dan dalam 4atu 1 jam emudian tida terda"at tanda a4al
"ersalinan.
• <ila terjadi "ada ehamilan = 3) minggu disebut KP#
Preterm
/ungsi *ela"ut mnion
• Kantung amnion meru"aan tem"at g bai untu gera dan
"erembangan musuloseletal janin
• @era "erna"asan g disertai aliran cairan amnion e dalam sal
"erna"asan janin "enting bagi "erembangan saccus
alveolaris "aru
rti Klinis KP#
• <ila bagian terendah janin belum masu "rola"sus atau
om"resi tali"usat aibat berurangna cairan amnion.
• KP# sering diiuti dengan adana tanda "ersalinan.
nga Kejadian
• Meru"aan om"liasi "ada 17; ehamilan aterm dan !; ehamilan
"reterm
• Kehamilan remaja
• Meroo
• Kolagen terda"at "ada la"isan om"ata amnion'6broblas'jaringan
retiuler orion. sintesis atau degenerasi olagen diatur interleuin 1
dan "rostaglandin
1.Persalinan "reterm
2.+horioamnionitis
!.@a4at janin atau as6sia intrauterin
> Menilai eadaan janin.
> Menentuan a"aah "asien dalam eadaan in"artu atif.
> Meningiran infesi.
Mal"resentasi dan mal"osisi
• Mal"resentasi adalah bagian terendah janin ang berada di
segmen ba4ah rahim' buan belaang e"ala
• Mal"osisi adalah "osisi e"ala janin relatif terhada" "elvis
dengan osi"ut sebagai titi referensi
• :valuasi ondisi ibu termasu tanda vital
• Lauan evaluasi ondisi janin(
1. dengaran #jj atau +T@
2. bila etuban "ecah'lihat 4arna air etuban'bila dida"atan
meonium a4asi lebih etat atau lauan intervensi
<ila td dida"atan cairan etubanoligohidramnionga4at
janin\
Penanganan mum
• Perbaii ondisi ibu dengan su"ortif emosi'maanan5cairan dan
"erbaii ontrasi.
• Lauan "enilaian emajuan "ersalinan dengan "artograf
• Tentuan bagian terendah janin (
• <ila bagian terendah e"ala lauan evaluasi "osisi e"ala
janin
Mal"osisi
• Osi"ut Posterior' eadaan dimana osi"ut berada didaerah "osterior
dari diameter transversal "elvis
• -otasi secara s"ontan terjadi "ada 97; asus.Persalinan g
terganggu terjadi bila e"ala janin tida rotasi atau turun
Osi"ut "osterior
• :tiologi usaha "enesuaian e"ala terhada" bentu dan uuran
"anggul.
• Pada diameter antero>"osterior ?tranversa "ada "anggul
antro"oid'atau segmen de"an menem"it se"erti "ada "anggul android'
uu aan sulit memutar ede"an.
Meanisme "ersalinan
• *etelah e"ala menca"ai dasar dan < berada diba4ah sim6sis' dgn
< sebagai hi"omolion osi"ut lahir melalui "erineum diiuti bag
e"ala g lain.
• <ila "ersalinan memanjang ( "erisa etuban' bila inta "ecahan
etuban'bila e"ala turun ?35$ atau diatas H 2 *+
Osi"ut "osterior
• <ila e"ala turun hingga15$ atau o lauan estrasivaum atau
forsef
• Cia terjadi +P# atau ga4at janin*+
Presentasi #ahi
• Presentasi dahi adalah eadaan dimana eduduan e"ala berada
diantara esi masimal dan deesi masimal
• Pada umumna meru"aan eduduan g sementara dan sebagian besar aan
berubah menjadi "resentasi mua atau belaang e"ala
Presentasi #ahi
Presentasi #ahi
• #iagnosis "ada "erisa dalam da"at diraba sutura frontalis' "aal
hidung dan lingaran orbita. Mulut dan dagu tida da"at diraba.
• <iasana "enurunan dan "ersalinan macet. Konversi earah vertes
atau mua jarang terjadi. Persalinan s"ontan da"at terjadi jia bai
ecil atau mati dgn maserasi
• <ila janin hidu" lauan *+
• <ila janin mati'"embuaan belum lenga"*+
• <ila "emb lenga"lauan embriotomi
Presentasi Mua • #isebaban oleh terjadina estensi ang
"enuh dari e"ala janin .
• Penolong aan meraba mua' mulut ' hidung dan "i"i
• :tiologiZ"anggul sem"it'janin besar'multi"aritas'"erut
gantung'anensefal'tumor dileher'lilitan tali"usat
• #agu meru"aan titi acuan' sehingga ada "resentasi mua dengan dagu
anterior dan "osterior
Presentasi mua
• Pada "resentasi mua dengan dagu "osterior aan terjadi esulitan
"enurunan arena e"ala dalam eadaan deesi masimal
• Posisi dagu anterior' bila "embuaan lenga" (
> lahiran dengan "ersalinan s"ontan "ervaginam
> bila emajuan "ersal lambat lauan ositosin dri"
> bila "enurunan urang lancar' lauan forse"
Meanisme "ersalinan
• Ke"ala masu PP dgn sirumferentia traelo>"arietalis dgn dagu
melintang atau miring.
• *etelah menca"ai dasar "anggul terjadi "utaran "asi
dalam'sehingga dagu memutar ede"an dan berada diba4ah arus
"ubis.
Meanisme "ersalinan
• Cia dagu dibelaang'"ada 4atu "utaran dalam dagu harus
mele4ati jara g lebih jauh su"aa da"at berada dide"an.
Presentasi mua
• Perasat Thorn'bag belaang e"ala di"egang oleh tangan "enolong g
dimasuan e vagina emudianditari eba4ah'sedangan tangan g lain
menean dada dari luar.
• t mengubah "resentasi mua menjadi "resentasi belaang e"ala'sarat
(
1. #agu harus berada dibelaang
2. Ke"ala belum turun edalam rongga "anggul
Presentasi mua
• <ila "embuaan belum lenga" ( • Tida dida"atan tanda
obstrsi'lauan
ositosin dri". Lauan evaluasi "ersalinan sama dgn "ersalinan
vertes
• Posisi dagu "osterior ( • <ila "embuaan lenga" atau
belum
lenga"' lauan sesio sesarea • <ila janin mati lauan raniotomi •
Cangan lauan estrasi vaum "ada
"resentasi mua
Presentasi @anda
• <ila estremitas 0bag ecil janin "rola"s disam"ing bag terendah
janin
• Persalinan s"ontan hana terjadi bila janin ecil atau mati
dan maserasi
• <ila boong meru"aan bagian terendah janin
• da 3 macam "resentasi boong( com"lete breech0boong sem"urna'/ran
breech0boong murni'footling breech0"resentasi ai
• Partus lama meru"aan indiasi ut melauan *+'arena elainan emajuan
"ersalinan meru"aan salah satu tanda dis"ro"orsi
• :tiologiZ multi"aritas'hamil embar'hidramnion'hidrosefal'"lasenta
"revia'+P#
Presentasi boong
• *ebelum in"artuZ tentuan a"aah "ersalinan da"at "ervaginam.
*etia" "ersalinan sungsang sebaina ditolong "ada fasilitas esehatan
g da"at melauan o"erasi
• Lauan versi luar "ada ehamilan ? 3) mg
• *aat in"artu
• Persalinan "ervaginam oleh tenaga "enolong g terlatih aan aman
bilaZ "elvis adeuat' com"lete breech5fran breech' e"ala esi
• &uti emajuan "ersalinan dengan "artograf
Presentasi boong
• Meoneum biasaa terda"at "ada "ersalinan sungsang dan tida
berbahaa selama djj normal
• &bu jangan mengedan sebelum "embuaan lenga"
• Prinsi" "ersalinan "ervaginam "ada "resentasi boong ( "ersalinan
s"ontan 0bracht
• Manual id • #alam eadaan tertentu da"at dilauan
estrasi boong bila boong di dasar "anggul atau estrasi ai
• Kesulitan g mungin terjadi "ada "ersalinan boong
1. <adan janin tida bisa di"utar untu melahiran lengan de"an
dulu
Presentasi boong
• Tangan dan lengan terjeba dan terli"at diseitar leher
0nuchal arm
2. Lahiran lengan dan tangan belaang
3. Pergeraan ai ditari e ba4ah' sehingga bahu atas lahir
!. Lahiran lengan dan tangan de"an
Persentasi <oong
• +ara Daujos
Persentasi <oong
• Teni estrasi ai – Membuat ai menjadi esi' lalu
"egang
bergelangan ai dengan tangan edua dan etiga' tangan ang diluar
mendorong uterus e ba4ah' hingga eluar sebatas lutut
– Pegang betis' tari e ba4ah hingga "angal "aha lahir
– Pegang "angal "aha' tari curam e ba4ah dan atas hingga
boong lahir
– Lalu "aai teni femuro>"elvis
1. #ouble footling breech
2. Pelvis g ecil5malformasi
!. <eas *+ dgn indiasi +P#
$. Ke"ala estensi5deesi
Preterm buan indiasi *+
• Persalinan "ervaginam hana bila(
1. "ersalinan sudah sedemiian maju dan "embuaan lenga"
2. <ai "reterm sehingga ans hidu" ecil
3. <ai edua "ada ehamilan embar
Eersi
"lasi;kasi
• <erdasaran arah pemutaran – Eersi Sepalik ( merubah
bagian terendah janin menjadi "resentasi e"ala
– Eersi Podalik ( merubah bagian terendah janin menjadi
"resentasi boong
• <erdasaran cara pemutaran – ersi luar 0eJternal
version
– ersi internal 0 internal version
– ersi Bipolar 0 S<raJton Hics version
– VERSI SEFALIK:
– VERSI PODALIK
– "resentasi e"ala dengan tali "usat teremua
– "resentasi e"ala dengan tangan teremua
• "ontraindikasi dalam melakukan <ersi luar: – Ketubah
"ecah – Hi"ertensi da"at menebaban
terjadina solusio "lasenta – +acat rahim 0beas *+
da"at
menebaban terjadina ru"tur uteri – Plasenta Previa5"erdarahan
ante "artum – Kehamilan @anda d"at menebaban
interlocing dan bergeserna janin ang lainna
– Primigravida Tua
– Ketuban belum "ecah
– Pembuaan = ! cm
• Tahap Mobilisasi( Mengeluaran bagian terendah janin dari PP
• Tahap Eksentrasi ( Meletaan bagian terendah e fossa iliaa
agar radius rotasi lebih "ende
• Tahap Rotasi ( Memutar bagian terendah janin e arah
ang diinginan
• Tahap mobilisasi: – &bu berbaring telentang atau "osisi
Trendelenburg ringan dengan "osisi tungai dalam eadaan esi
"ada sendi "aha dan lutut.
– Perut ibu diberi beda 0talcum atau jell.
– Penolong berdiri disam"ing anan dan menghada" earah ai
ibu.
– #engan edua tela"a tangan diatas sim6sis menghada" ebagian
e"ala ibu' boong ana diba4a eluar dari "anggul.
• Tahap Eksentrasi – *etelah diluar "anggul' boong
ditem"atan
• Tahap Rotasi
– Pada 4atu aan melauan rotasi' "enolong menghada" earah mua
ibu.
E:-*& L-
• ersi 'uar dianggap gagal apabila: 1. &bu merasa esaitan'
versi luar harus segera dihentian 2. Terjadi ga4at janin' maa janin
diembalian di "osisi semula 3. Terda"at tahanan saat memutar
janin
• "omplikasi <ersi luar:
– Pada tali "usat ang terlalu "ende' da"at menebaban solusio
"lasenta
– Pada tali "usat ang terlalu "anjang' da"at menebaban
lilitan tali "usat.
– Ketuban "ecah
– -u"tur uteri
• Indikasi :
– Leta lintang.
– Prola"sus tali"usat.
• S*arat :
– #ilatasi servi lenga".
Tehni • Pasien dalam "osisi lithotomi dengan
anaesthesia umum. • Pal"asi ulang unt menentuan "osisi ana. •
<ila etuban masih utuh ( amniotomi. • Tangan o"erator ang
sesuai dengan
bagian ecil janin dimasuan jalan lahir secara obstetri.
• #engan tangan ang berada dalam uterus' bagian terendah janin
disisihan elateral 0e fossa iliaca earah ang berla4anan dengan
bagian ecil5ai ana
• Kedua ai ana dicari dan di"egang diantara jari telunju' tengah
dan jari manis
• *eiring dengan geraan menurunan ai ana' tangan "enolong diluar
menola e"ala ana earah fundus uteri ( (gambar b)
:strator Eaum
• :strator Eaum adalah suatu mangu ecil ang terbuat dari bahan ang
meneru"ai aret dan dihubungan dengan sebuah vakum 0ruang ham"a
udara' ang dimasuan e dalam vagina dan ditem"elan "ada e"ala
janin.
• :strator vaum adalah suatu alat ang menera"an "emom"aan "ada
e"ala janin.
• #engan alat ini' bai ditari eluar secara "erlahan.
– Ke"ala tida turun "ada tarian
– Cia tarian sudah tiga ali dan e"ala bai belum turun'
atau tarian sudah 37 menit
Kom"liasi
• Kom"liasi "ada janin – :dema sal"' ang aan hilang dalam
1>
2 hari
– berasi dan laserasi ulit e"ala
– Perdarahan intraranial 0sangat jarang
• Kom"liasi "ada ibu – -obean jalan lahir
Penulit
/orse"s 5 +unam
• /orse"s adalah alat bedah ang terbuat dari logam' bentuna
meneru"ai tang' ujungna bundar sesuai denga bentu e"ala
janin.
• /orse"s adang digunaan untu membantu "ersalinan atau memandu
e"ala janin.
• /orse"s "erlu digunaan jia janin berada dalam eadaan ga4at atau
"osisina abnormal atau jia "ersalinan berlangsung lama 0"ersalinan
ang berlangsung lama adang terjadi jia digunaan anestesi ang
menebaban ibu tida da"at mengedan secara adeuat.
• Pemaaian forse"s bisa menebaban memar "ada 4ajah bai atau
menebaban robean "ada vagina ibu.
• Teta"i cedera tersebut jarang terjadi
• +unam Obstetri terdiri dari se"asang sendo ang masing>masing
terdiri dari (
– #aun
– Pegangan 0Shandle
– Solid 0 tida berlubang ( cunam Tucer Mc. Lane
• Tangai 0leher cunam(
• Indikasi #nak:
– @a4at janin
– “fter coming head!
*arat
• Pasien dan eluarga sudah faham dan menetujui tindaan ini serta
bersedia menandatangani "informed consent"
• Canin harus da"at lahir "ervaginam 0tida ada dis"ro"orsi
sefalo"elvi
• Pembuaan servis lenga" • Ke"ala janin sudah caa" 0menca"ai leta
V
sudah terjadi engagement • Ke"ala janin harus da"at di"egang
dengan
cunam • Canin hidu" • Ketuban sudah "ecah5di"ecah
Kontra indiasi dari estrasi force" meli"uti(
1. Canin sudah lama mati sehingga sudah tida bulat dan eras lagi
sehingga e"ala sulit di"egang oleh force"s.
2. nence"halus. 3. dana dis"ro"orsi ce"alo "elvic. !. Ke"ala masih
tinggi. $. Pembuaan belum lenga". %. Pasien beas o"erasi vesio
vagina 6stel. ). Cia lingaran ontrasi "atologi bandel sudah
setinggi "usat atau lebih 0Muchtar -ustam' 199$( ,$.
Pembagian "emaaian cunam
• +unam tinggi 0high force"s ( dimana e"ala masih diatas PP
trauma berat "ada ibu dan janin.
• +unam tengah 0Mid force"s ( antara cunam tinggi dan rendah'
teta"i e"ala sudah caa" 0menca"ai leta ( engaged. /ungsi cunam
ialah estrasi dan rotasi
1. Tangai sendo iri di"egang tangan iri se"erti memegang "ensil
aitu dengan ujung ibu jari dan jari telunju' "egangan "ada tangai
cunam dalam eadaan tega lurus dide"an vulva
2. #ua 0atau lebih jari tangan anan o"erator dimasuan "ada sisi iri
belaang vulva disam"ing e"ala ana.
!. Tangan anan dieluaran dan sendo iri ang telah ter"asang di"egang
oleh asisten
). *etelah "engucian' dilauan pemeriksaan ulangan untu
mengetahui a"aah (
– Kedua daun cunam sudah di"asang secara benar.
– Terda"at bagian ana selain e"ala atau jalan lahir ibu
ang terje"it
9. *etelah trasi "ercobaan menunjuan bah4a "emasangan dan
"enguncian cunam sudah dilauan dengan benar' maa tindaan ini
dilanjutan dengan traksi de;niti0=
>?=Traksi de;niti0 dia4ali dengan tarian horisontal
secara intermiten sam"ai "erineum teregang. :"isiotomi dierjaan
saat "erineum teregang.
12. *etelah vulva teregang dan dahi teraba "ada "erineum' lahirna
e"ala ana selanjutna da"at dilauan dengan cunam ang masih ter"asang
atau cunam ang sudah dibua 0dile"as dan selanjutna e"ala ana
dilahiran dengan maneuver Ritgen.
13. Persalinan tubuh ana lebih lanjut dilauan se"erti "ertolongan
"ersalinan "resentasi belaang e"ala se"erti biasana.
• Kom"liasi Persalinan :strasi /orce" 1. Kom"liasi "ada ibu
a. Perdarahan ang disebaban oleh "lasenta rest' atonia uteri
seunder serta jahitan robean jalan lahir ang terle"as.
b. &nfesi. c. Trauma jalan lahir aitu terjadina 6stula
vesio
vaginal' terjadina 6stula reto vaginal dan terjadina 6stula utero
vaginal.
2. Kom"liasi "ada bai dalam bentu( a. Trauma estrasi force" da"at
menebaban cacat
arena a"liasi force". b. &nfesi ang berembang menjadi se"sis
ang da"at
menebaban ematian serta encefalitis sam"ai meningitis.
c. @angguan susunan saraf "usat. d. Trauma langsung "ada saraf
"usat da"at
menimbulan gangguan inteletual.
e. @angguan "endengaran dan eseimbangan 0Muchtar -ustam' 199$(
,$>,%.
Keunggulan estrasi vaum dibanding estrasi cunam
• Pemasangan mudah 0mengurangi bahaa trauma dan infesi
• Tida di"erluan narosis umum
• Mangu tida menambah besar e"ala ang harus melalui jalan
lahir
• :trasi vaum da"at di"aai "ada e"ala ang masih tinggi dan "embuaan
servis belum lenga"
• Trauma "ada e"ala janin lebih ringan
• Tenaga trasi tida seuat se"erti "ada cunam.
– *tenosis servis 5 vagina
– Plasenta "revia
– #is"ro"orsi sefaloservi
– -u"tur uteri
&ndiasi *esio *esarea Klasi
1.*uar dalam memisahan andung encing untu menca"ai segmen ba4ah
rahim' mis( ada"erleatan aibat sesio sesarea g lalu' atau ada tumor
di daerah segmen ba4ah rahim.
2.Canin besar dalam leta lintang.
Teni *esio *esarea Klasi
1.#esinfesi "ada dinding "erut
2.#ibuat insisi mediana mulai dari atas sim6sis se"anjang Y 12 cm
sam"ai di ba4ah umbilius la"is demi la"is sam"ai avum "eritoneal
terbua.
3.#alam rongga "erut di seitar rahim dilingari asa
la"arotomi.
!.&nsisi tajam dengan "isau "ada *-' emudian di"erlebar secara
sagital dengan gunting.
Teni *esio *esarea Klasi
%. Plasenta dilahiran manual. #isuntian 17 ositosin e dalam rahim
secara intra mural.
).Lua insisi *- dijahit embali. la"isan & (endometrium bersama
miometrium di jahit jelujur dengan benang catgut hromi. la"isan
&& (miometrium saja dijahit sim"ul dengan benang catgut
hromi. la"isan &&& ("erimetrum saja dijahit sim"ul
dengan benang catgut biasa.
,.*etelah dinding rahim selesai dijahit'edua adnesa
dies"lorasi.
Teni *esio>histeretomi
1.*etelah janin dan "lasenta dilahiran dari rongga rahim' dilauan
hemostasis "ada insisi dinding rahim' cuu" dengan jahit jelujur
atau sim"ul.
2.ntu mem"ermudah'rahim boleh dieluaran dari rongga "elvis.
Teni *esio>histeretomi
!.Melalui lubang lig.latum' tuba /alo"ii' lig. tero>ovaria' dan
"embuluh darah dalam jaringan tersebut dije"it dengan 2 cunam
Oschner lengung dan di sisi rahim dengan cunam Kocher. Caringan g
ter"otong dijahit trans6s dengan catgut no. 7.
Teni *esio>histeretomi
%.Pada lig.ardinale dan jaringan "araservial dije"it dengan cunam
Oschner lengung secara ganda' dan "ada tem"at sama di sisi rahim
dije"it dengan cunam Kocher lurus. Kemudian jaringan diantarana
digunting dengan gunting Mao. Puntung lig.ardinale dijahit trans6s
secara ganda dengan catgut hromi no. 7.
Teni *esio>histeretomi
,.*etelah menca"ai di atas dinding vagina> servis'"ada sisi
de"an servis dibuat irisan sagital emudian dije"it dengan cunam
Oschner melingari servis dan dinding vagina di"otong taha" demi
taha" dengan "isau atau gunting. -ahim da"at diangat.
9.Puntung vagina dije"it bebera"a Kocher. Mula>mula "untung edua
lig.ardinale dijahitan "ada ujung iri anan "untung vagina. Puntung
vagina dijahit jelujur dengan catgut hromi. Puntung adnesa
da"at dijahitan digantungan "ada "untung vagina' tida terlalu
encang. hirna "untung vagina ditutu" retro>"eritonealisasi
dengan menutu"an <ladder a" "ada sisi belaang "ntung
vagina.
dilam"auina daa regang miomentrium_.
• ri4aat "embedahan terhada" fundus atau or"us uterus
• indusi dengan ositosin ang sembarangan atau "ersalinan ang
lama
Manifestasi linis
• Deri tajam' ang sangat "ada abdomen ba4ah saat ontrasi hebat
memunca
• Penghentian ontrasi uterus disertai hilangna rasa neri
• Perdarahan vagina 0 dalam jumlah sediit atau hemoragi
• Terda"at tanda dan gejala so' denut nadi meningat' teanan
darah menurun dan nafas "ende 0 sesa
• @eraan janin da"at menjadi uat dan emudian menurun menjadi tida
ada geraan dan #CC sama seali atau #CC masih didengar
• Lingar uterus dan e"adatanna 0 ontrasi da"at dirasaan disam"ing
janin 0 janin se"erti berada diluar uterus .
• Hematuri 0 adang>adang encing darah
"enatalasanaan
• Tindaan "ertama ( – memberantas so' –
mem"erbaii eadaan umum "enderita
dengan "emberian infus cairan dan tranfusi darah' ardiotinia'
antibiotia' dsb.
• <ila eadaan umum mulai bai la"aratomi dengan tindaan
jenis o"erasi ( – histeretomi bai total mau"un sub total
– histerora6a' aitu lua di esidir "inggirna lalu
di jahit sebai>baina – onservatif ( hana dengan tem"onade
dan
"emberian antibiotia ang cuu".
#aftar Pustaa • bdul <ari *aifuddin' editor. &lmu
Kebidanan *ar4ono Pra4irohardjo. :disi !. Caarta( PT <ina Pustaa
*ar4ono Pra4irohardjo' 277, 0cetaan e>2' 2779.