SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

KepadaYth. Kepala SD Negeri Pacitan

Kecamatan pacitanDi

PACITAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SETIYONO

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. B. Katamso 36 RT 02/03 Pacitan

Orang tua/wali dari siswa

Nama : MARSELA PUTRI NOVAIDA

Nomar induk : 758

Jenis kelamin : Perempuan

Siswa kelas : II

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar : SDN I PURBOSUMAN PONOROGO

Desa/kelurahan :

Kec : Ponorogo

Kabupaten/kota : Ponorogo

Propinsi : Jawa Timur

Dengan alasan : Mengikuti Orang Tua

Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Pacitan, 08 Januari 2013Hormat kami

AGUS SETIYONO

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN UPT TK DAN SD KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITANJl. Brigjend Katamso No.17 Telp. ( 0357 ) 884358 PACITAN 63512

Website: http://www.sdnpacitan.sch.id, e_mail: info@sdnpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNomor : 422/03/418.37.04.14.03/2013

Yang bertanda tangan Kepala Sekolah SD Negeri Pacitan Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : MARSELA PUTRI NOVAIDANomor Induk Siswa : 758Jenis Kelamin : PerempuanSiswa Kelas : II

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa :

Nama : AGUS SETIYONOPekerjaan : SwastaAlamat : Jl. B. Katamso 36 02/03 Kec./Kab. PacitanTelah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar : SDN I PURBOSUMAN PONOROGODesa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten : PonorogoPropinsi : Jawa TimurDengan alasan : Mengikuti Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/Wali Siswa.

Pacitan, 08 Januari 2013Kepala SekolahSD Negeri Pacitan

Hj. SULARSIH, S. Pd., M. PdNIP. 19580609 197803 2 008

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN UPT TK DAN SD KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITANJl. Brigjend Katamso No.17 Telp. ( 0357 ) 884358 PACITAN 63512

Website: http://www.sdnpacitan.sch.id, e_mail: info@sdnpacitan.sch.id

Nomor Statistik Sekolah1 0 1 0 5 0 1 0 4 0 0 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNomor : 422/03/408.37.04.14.03/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Negeri Pacitan Kecamatan : PacitanKabupaten : PacitanPropinsi : Jawa Timur Menerangkan bahwa :Nama : MARSELA PUTRI NOVAIDANIS/NISN : 758Jenis Kelamin : PerempuanSiswa Kelas : II (Dua)Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)Nama : AGUS SETIYONO Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. B. Katamso 36 02/03 Kec./Kab. PacitanTelah mengajukan pindah ke SDN I Purbosuman Ponorogo Kab. Ponorogo dengan alasan mengikuti orang tua.Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Pacitan, 08 Januari 2013Kepala SekolahSD Negeri Pacitan

Hj. SULARSIH, S.Pd.M.Pd. NIP. 19580609 197803 2 008

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : _____________________________________________

Status Sekolah : _____________________________________________

Alamat Sekolah : _____________________________________________

Desa/Kelurahan : _____________________________________________

Kecamatan : _____________________________________________

Kab./Kodya Dati II *) : _____________________________________________

Propinsi Dati I : _____________________________________________

Diterima tanggal : _____________________________________________

Di kelas : _____________________________________________

Kepala Sekolah

_____________________NIP.

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN UPT TK DAN SD KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITANJl. Brigjend Katamso No.17 Telp. ( 0357 ) 884358 PACITAN 63512

Website: http://www.sdnpacitan.sch.id, e_mail: info@sdnpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWANomor : 422/03/408.37.04.14.03/2013

1. Nama : MARSELA PUTRI NOVAIDA2. Jenis Kelamin : Perempuan3. NIS/NISN : 7584. NPSN : 205109215. Kelas : II6. Agama : Islam7. Telah Terdaftar Ujian : -8. Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 09 November 20049. Nama Orang Tua : GUS SETIYONO10. Alamat : Jl. B. Katamso 36. 02/03 Pacitan11. Mulai Masuk sekolah ini

a. Tanggal : 11 Juli 2011b. Diterima di kelas : Ic. Berasal dari Sekolah : TK. Pertiwi

12. Tanggal Pindah Sekolah : 08 Januari 201313. Alasan Pindah Sekolah : Mengikuti orang tua14. Sekolah Yang Disetujui

a. Nama Sekolah : SDN I PURBOSUMAN PONOROGOb. Alamat : Kabupaten Ponorogoc. NPSN :

15. Keterangana. Nama yang menanggung : AGUS SETIYONOb. Pekerjaan : Swasta

16. Catatana. Surat keterangan ini dilampiri dengan

Buku Raportb. Setelah Keluar dari sekolah ini, yang

bersangkutan tidak dapat diterima kembali di sekolah yang ditinggalkan.

Siswa tersebut diterimaTanggal :Di kelas :No. Induk :

Pacitan, 08 Januari 2013 Kepala Sekolah

Hj. SULARSIH, S.Pd.M.Pd NIP. 19580609 197803 2 008

Mengetahui,

Kepala UPT TK dan SDKecamatan Pacitan

Drs. SUKATMIN, M. PdPembina

NIP. 19590901 198112 1 003

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

SUGENG BASUKI, SH. M. SiPembina Utama Muda

NIP. 19580709 198512 1 001