Pindah Agus Saptanto

7/23/2019 Pindah Agus Saptanto

1/12

Pangkalan Bun, 1 Desember 2010

Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pindah Tugas epada

!th" Direktur #$%D $ultan &manuddin

Pangkalan Bundi' Pangkalan Bun

!ang bertanda tangan dibaah ini :

Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"

N&P : 1-.111/ 1.0 1 002Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d

abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis

nak

%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dengan ini menga6ukan permohonan pindah tugas dari #$%D $ultan &manuddinPangkalan Bun abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan Tengah ke

#umah $akit %mum Daerah Tugu #e6o $emarang aa Tengah"

Dengan alasan sebagai berikut 7

1" Telah beker6a selama 12 (dua belas) tahun di Propinsi alimantan Tengah

dan hampir lima tahun enam bulan di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan

Bun2" $udah ada dokter pengganti 8ang akan menggantikan tugas sebagai

Dokter $pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin"" &ngin lebih mengembangkan karier dan tantangan di bidang ilmu

kesehatan anak di aa Tengah

9" Pertimbangan masalah keluarga"

$ebagai bahan pertimbangan sa8a lampirkan 7

1" 5oto op8 $ al

2" 5oto op8 $ khir

" DP' tahun terakhir9" 5oto op8 &6a;ah Dokter %mum dan Dokter $pesialis nak


2/12

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT BIAYA PINDAH DAN

TIDAK MENUNTUT JABATAN ATAU FASILITAS LAINNYA

$a8a bertanda tangan dibaah ini :


N&P : 1-.111/ 1.0 1 002

Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak


Dengan ini men8atakan baha sehubungan dengan permohonan pindah sa8a dari Dari PN$Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan

Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah, apabiladikabulkan tidak akan menuntut bia8a pindah dan tidak menuntut 6abatan atau 3asilitas

lainn8a"

Demikian surat pern8ataan ini sa8a buat, untuk bahan pertimbangan permohonan pindahsa8a"


!ang membuat Pern8ataan,

Dr. AGUS SAPTANTO, Sp.A

N&P" 1-.111/ 1.0 1 002


3/12

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU

SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Nomor : #$%"10"12"&"1""""""""""


Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4

N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-Pangkat*ol" : Pembina, &=a

abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun


4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil :

Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"N&P : 1-.111/ 1.0 1 002

Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d

abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak


Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta

tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata"

Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestin8a"


Direktur #umah $akit %mum Daerah

$ultan &manuddin Pangkalan Bun,

Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM

Pembina

N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-


4/12

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR

Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1


Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4

N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-

Pangkat*ol" : Pembina, &=aabatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun




N&P : 1-.111/ 1.0 1 002



Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dariPemerintah abupaten otaaringin Barat


mestin8a"


Direktur #umah $akit %mum Daerah$ultan &manuddin Pangkalan Bun,


PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-


5/12

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU

SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Nomor : #$%"10"12""""""""""""&"1"


Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4

N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-Pangkat*ol" : Pembina, &=a




Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"N&P : 1-.111/ 1.0 1 002

Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d

abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis nak


Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta

tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata"


mestin8a"





Pembina

N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-


6/12

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR

Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1


Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4

N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-

Pangkat*ol" : Pembina, &=aabatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun




N&P : 1-.111/ 1.0 1 002



Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dariPemerintah abupaten otaaringin Barat


mestin8a"


Direktur #umah $akit %mum Daerah$ultan &manuddin Pangkalan Bun,


PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-


7/12

epada

!th" Bupati otaaringin Barat

%p" epala BD ab" otaaringin Baratdi'

Pangkalan Bun

SURAT PENGANTARNomor : #$%"10"12""""""""""&"1"

Bersama ini diteruskan berkas kepegaaian berupa permohonan pindah ker6a

Pegaai Negeri $ipil, dibaah ini :Nama : Dr" *%$ $PTNT+, $p"

N&P : 1-.111/ 1.0 1 002

Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&dabatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis

nak


Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi

alimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa

Tengah, dengan pertimbangan :

1" Pada dasarn8a kami tidak keberatan dan dapat men8etu6ui permohonan tersebut"2" epindahan Pegaai Negeri $ipil tersebut tidak mengganggu kelanaran

pelaksanaan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"" $ebelum ada keputusan dari pe6abat 8ang berenang, 8ang bersangkutan tetap

melaksanakan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"

9" $aat ini sudah dokter pelamar 8ang akan menggantikan sebagai dokter spesialis

nak pada #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun"

Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahan

pertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"





Pembina

N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-


8/12


epada

Nomor : #$%"10"12""""""""""""&"1" !th" Bupati otaaringin Barat

$i3at : $egera %p" epala BD ab" otaaringin Barat

Lampiran : 1 (satu) berkas di'

Perihal : Persetu6uan Pindah Pangkalan Bunn" Dr" gus $aptanto, $p"

N&P" 1-.111/ 1.0 1 002

Berdasarkan $urat Permohonan Pindah n" Dr" gus $aptanto, $p",

N&P" 1-.111/ 1.0 1 002, tanggal 1 Desember 2010, sa8a 8ang bertanda tangan

dibaah ini :

Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4

N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-

Pangkat*ol" : Pembina, &=a

abatan : Direktur #$%D $ultan &manuddin PangkalanBun


Dengan ini men8atakan dengan sesungguhn8a, baha PN$ 8ang tersebut dibaah

ini :


N&P : 1-.111/ 1.0 1 002Pangkat*ol" : Penata Tk"&, &&&d

abatan : $ta3 4edis 5ungsional Dokter $pesialis

nak%nit er6a : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsialimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa

Tengah, dengan pertimbangan :

1" Telah beker6a selama 12 (dua belas) tahun di Propinsi alimantan Tengah danhampir lima tahun enam bulan) di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

2" $udah ada dokter pengganti 8ang akan menggantikan tugas sebagai Dokter

$pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin"" &ngin lebih mengembangkan karier dan tantangan di bidang ilmu kesehatan anak

di aa Tengah

9" Pertimbangan masalah keluarga"

Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahanpertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"




PembinaN&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-

Tembusan :

1" $dr" Dr" gus $aptanto, $p"


9/12

2" rsip


10/12

>T>#N*N P>N**NT&Nomor : #$%"10"12"""""""""&"1"


Nama : Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4N&P : 1-.0.0/ 20000 1 00-

Pangkat*ol : Pembina, &=a


&nstansi : #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun



N&P : 1-.111/ 1.0 1 002



Disetu6ui untuk pindah unit ker6a ke Lingkungan #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah dansebagai pengganti 8ang bersangkutan adalah :

Nama : Dr" 5%D&, 4$i, $p"

Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 2- No?ember 1-9Lulusan Tahun : PPD$ 5 %ND&P 2010

lamat : l" #atu #atih 9 No" 90 Telogosari $emarang

@P : 0.1 22< 29<


11/12

>T>#N*N 5+#4$& T>N* >$>@TNNomor : #$%"10"12 """""""""&"1"

DT T>N* >$>@TNB*&N %N&T ># +4&T> 4>D&$

No Nama / NIP Gol Jabatan JumlahYg ada

Jumlah ygdibutuhkan

Kele-bihan

Keku-rangan

Yangmengajukan

I. Spesialis Anak 2 2 - - -

1 Dr. ri Prayitno! "#.

NIP. 1$% &$' &2'

III/d Dokter "#e(iali(

nak2. Dr. gu( "a#tanto! "#.

NIP. 1$% &$' &2'III/) Dokter "#e(iali(

nak

II. Spesialis Bedah 2 1 1 - -

1. Dr. (e# gu( "! "#.*! +ina)(NIP. 1$% &$, 2%

III/d Dokter "#e(iali(*edah

2. Dr. Susetyo HP, Sp.BNIP. 140 33 !"4

III#$ Dokter SpesialisBedah

%an& 'en&a(ukanusul pindah

III. Spesialis Dala' 2 2 - - -

1. Dr. G u l a r ( o! "#. PDNIP. 1$% &$, ,1

III/d Dokter "#e(iali(Dalam

2. Dr. ulri0i "#. PDNIP. 1$% && ,%

III/) Dokter "#e(iali(Dalam

I). Spesialis *+s&yn 2 21. Dr. arianto 3ijaya. "#.4G

NIP. 1$% && %III/) Dokter "#e(iali(

4bgyn

2. Dr. artono "ri5andoko. "#.4G Dokter "#e(iali(4bgyn

). Spesialis ata 1 1

Dr. gu( riyanto. "#.6NIP. 1$% &% $$1

III/d Dokter "#e(iali(6ata

)I. Spesialis Syara- 1 1

Dr. "ahat ritonang ."#."NIP. 1$% & '%

III/) Dokter "#e(iali("yara0

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestin8a"

Dikeluarkan di : Pangkalan BunPada tanggal """""""""""""""""""""""""""""""

4engetahui :

Direktur #$%D sultan &manuddin

Pangkalan Bun

Dr" $%!%T& $!4$%L" 4PP4

PembinaN&P" 190


12/12

Pindah Agus Saptanto

Documents

Transcript of Pindah Agus Saptanto