Post on 12-Feb-2016
description
BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATANPENETAPAN NIP CPNS KABUPATEN SAMPANG
FORMASI UMUM TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Surat Lamaran ditulis tangan sendiri ditujukan kepada Bupati Sampang.
Nomor Peserta Test
Biodata (diketik) dan ditempel pas foto berwarna 4x6 cm .
Foto Copy Ijasah/ STTB, Transkip Nilai dan Akta mengajar (bagi tenaga guru) Surat izin (bagi Perawat, Bidan) yang telah dilegalisir terbaru (tahun 2014)
Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel Pas Foto hitam putih terbaru ukuran 3×4 cm. Sesuai dengan keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Pas Foto Hitam Putih ukuran 3×4 (selain yang ditempel di Daftar Riwayat Hidup)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah.
Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
Kartu Tanda Pencari kerja dari Dinas Sosial danTenaga Kerja.
Surat Pernyataan 5 (lima) pernyataan dalam 1 lembar (di isi dengan ditulis tangan).
Menunjukkan Ijasah, transkip, akta mengajar dan surat izin yang asli ke petugas pada saat pemberkasan
1 rangkap
2 rangkap
3 rangkap
2 rangkap
5 lembar
2 rangkap(asli dan foto copy
legalisisr)
2 rangkap
KETERANGAN :1. Berkas kelengkapan tersebut diatas dibagi 2 dan dimasukkan dalam 2 stofmap kertas
Warna Merah bagi Tenaga TeknisWarna Kuning Bagi Tenaga KesehatanWarna Biru bagi Tenaga Guru
2. Penerimaan Berkas kelengkapan tersebut mulai :Hari : Senin s/d Jum’atTanggal : 1 s/d 5 Desember 2014Pukul : 07.30 s/d 14.00 WIBTempat : Aula BKD Sampang (Jalan KH. Wahed Hasyim No. 41 Sampang)Apabila salah satu syarat tersebut diatas tidak dipenuhi maka kelengkapan berkas tersebut akan dikembalikan dan apabila yang bersangkutan sampai dengan batas yang telah ditentukan belum menyerahkan berkas dimaksud tidak dapat diusulkan untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan dinyatakan mengundurkan diri serta dikenakan denda sebagaimana surat pernyataan yang telah ditulis yang bersangkutan.
3. Biodata, Surat Pernyataan, Surat permohonan dsb ditulis tertanggal 1 Desember 2014
Sampang, Desember 2014
TTD
PANITIA CPNSD KAB. SAMPANG
Nb. baca dengan teliti, jika mengalami kesulitan SMS pada Nomor : 087859974000 (jam kerja)
Sampang ,……………….
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sampang
Di
Sampang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapatnya
dipertimbangkan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Sampang.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
- Nomor 4 s/d 11 pada berkas kelengkapan administrasi persyaratan Pengangkatan CPNSD Kab. Sampang diatas (ditulis ulang)
Demikian untuk menjadi maklum
Pelamar
Tanpa materai
……………………
BIODATA FORMASI PELAMAR UMUM FORMASI CPNSD TAHUN 2014
1. NAMA LENGKAP : …………………………
Gelar Depan : …………………………
Gelar Belakang : …………………………
2. TEMPAT LAHIR : …………………………
3. TANGGAL LAHIR : …………………………
4. ALAMAT RUMAH : .......................................
5. JENIS KELAMIN : Pria / Wanita *)
6. STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
7. AGAMA : …………………………
8. PENDIDIKAN : …………………………
NOMOR IJAZAH : …………………………
TANGGAL IJAZAH : …………………………
JURUSAN PENDIDIKAN : …………………………
9. JABATAN : …………………………
10. SURAT KETERANGAN SEHAT : …………………………
DOKTER : RS / Puskesmas *) ……………………….
TANGGAL : …………………………
11. SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK/ SKCK
NOMOR : …………………………
TANGGAL : …………………………
12. SURAT KERANGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : …………………………
TANGGAL : …………………………
Sampang ,
PELAMAR
*) Coret yang tidak perlu
- Dilampiri Ijazah Terakhir
FOTO BERWARNA
4 X 6
NO TEST : ………
1
ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat lahir/Tgl. Lahir
5. Jenis kelamin Pria / Wanita x).
6. Agama
7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x).
8. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9.Keterangan
Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegeramaran (Hobby)
x) Coret yang tidak perlu
Pas PhotoHitam Putih
3 x 4
2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
No. TINGKATNAMA
PENDIDIKANJURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJA-
ZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DI-REKTUR/DEKAN /PR0MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D I
5 D II
6 D III / AKADEMI
7 D IV
8 S 1
9 S 2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Proresi.
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
No NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL/BLN/THN/S/DTGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDALULUS/SURATKETERANGANTAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang panggajian
No. PANGKAT
GOLRUANGPENG-GAJIAN
BERLAKUTERHITUNG
MULAITANGGAL
GAJIPOKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURANYANG DIJA-
DIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/PEKERJAAN
MULAIDAN
SAMPAI
GOL.RUANG
PANGGA-JIAN
GAJIPOKOK SURAT KEPUTUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No. NAMA BINTANG/SATYA LENCANAPENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANGMEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEBIAYAI1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No. NAMA TEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
TANGGALNIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
No. NAMA JENISKELAMIN
TEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
4
3. Bapak dan Ibu KandungNo. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertuaNo. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5
5. Saudara KandungNo. NAMA JENIS
KELAMINTANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISIASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.
No. NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No. NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No. NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI1 2 3 4 5 6
5
VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN
No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………………………………………………
Yang membuat,
( …………………………………………)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapita/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan
pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagi Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditetntukan oleh pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………,…………………………….
Yang membuat pernyataan,
(……………………………………..)
CONTOH PENULISAN DI STOFMAP
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM
TAHUN 2014
NAMA : ……………………………………………
PENDIDIKAN : ……………………………………………
JABATAN : ……………………………………………
NO. TELP/ HP : ……………………………………………
NOMOR TEST : ……………………………………………(SESUAI PENGUMUMAN CPNS)
TENAGA GURU( Map warna biru )
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM
TAHUN 2014
NAMA : ……………………………………………
PENDIDIKAN : ……………………………………………
JABATAN : ……………………………………………
NO. TELP/ HP : ……………………………………………
UNIT KERJA : ……………………………………………
CONTOH PENULISAN DI STOFMAP
TENAGA GURUWarna Biru
CONTOH PENULISAN DI STOFMAP
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM
TAHUN 2014
NAMA : ……………………………………………
PENDIDIKAN : ……………………………………………
JABATAN : ……………………………………………
NO. TELP/ HP : ……………………………………………
NOMOR TEST : ……………………………………………(SESUAI PENGUMUMAN CPNS)
TENAGA TEKNIS(WARNA MERAH)