BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATANPENETAPAN NIP CPNS KABUPATEN SAMPANG

FORMASI UMUM TAHUN 2014

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Surat Lamaran ditulis tangan sendiri ditujukan kepada Bupati Sampang.

Nomor Peserta Test

Biodata (diketik) dan ditempel pas foto berwarna 4x6 cm .

Foto Copy Ijasah/ STTB, Transkip Nilai dan Akta mengajar (bagi tenaga guru) Surat izin (bagi Perawat, Bidan) yang telah dilegalisir terbaru (tahun 2014)

Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel Pas Foto hitam putih terbaru ukuran 3×4 cm. Sesuai dengan keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.

Pas Foto Hitam Putih ukuran 3×4 (selain yang ditempel di Daftar Riwayat Hidup)

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.

Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah.

Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah.

Kartu Tanda Pencari kerja dari Dinas Sosial danTenaga Kerja.

Surat Pernyataan 5 (lima) pernyataan dalam 1 lembar (di isi dengan ditulis tangan).

Menunjukkan Ijasah, transkip, akta mengajar dan surat izin yang asli ke petugas pada saat pemberkasan

1 rangkap

2 rangkap

3 rangkap

2 rangkap

5 lembar

2 rangkap(asli dan foto copy

legalisisr)

2 rangkap

KETERANGAN :1. Berkas kelengkapan tersebut diatas dibagi 2 dan dimasukkan dalam 2 stofmap kertas

Warna Merah bagi Tenaga TeknisWarna Kuning Bagi Tenaga KesehatanWarna Biru bagi Tenaga Guru

2. Penerimaan Berkas kelengkapan tersebut mulai :Hari : Senin s/d Jum’atTanggal : 1 s/d 5 Desember 2014Pukul : 07.30 s/d 14.00 WIBTempat : Aula BKD Sampang (Jalan KH. Wahed Hasyim No. 41 Sampang)Apabila salah satu syarat tersebut diatas tidak dipenuhi maka kelengkapan berkas tersebut akan dikembalikan dan apabila yang bersangkutan sampai dengan batas yang telah ditentukan belum menyerahkan berkas dimaksud tidak dapat diusulkan untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan dinyatakan mengundurkan diri serta dikenakan denda sebagaimana surat pernyataan yang telah ditulis yang bersangkutan.

3. Biodata, Surat Pernyataan, Surat permohonan dsb ditulis tertanggal 1 Desember 2014

Sampang, Desember 2014

TTD

PANITIA CPNSD KAB. SAMPANG

Nb. baca dengan teliti, jika mengalami kesulitan SMS pada Nomor : 087859974000 (jam kerja)

Sampang ,……………….

Kepada

Yth. Bapak Bupati Sampang

Di

Sampang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapatnya

dipertimbangkan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Sampang.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

- Nomor 4 s/d 11 pada berkas kelengkapan administrasi persyaratan Pengangkatan CPNSD Kab. Sampang diatas (ditulis ulang)

Demikian untuk menjadi maklum

Pelamar

Tanpa materai

……………………

BIODATA FORMASI PELAMAR UMUM FORMASI CPNSD TAHUN 2014

1. NAMA LENGKAP : …………………………

Gelar Depan : …………………………

Gelar Belakang : …………………………

2. TEMPAT LAHIR : …………………………

3. TANGGAL LAHIR : …………………………

4. ALAMAT RUMAH : .......................................

5. JENIS KELAMIN : Pria / Wanita *)

6. STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

7. AGAMA : …………………………

8. PENDIDIKAN : …………………………

NOMOR IJAZAH : …………………………

TANGGAL IJAZAH : …………………………

JURUSAN PENDIDIKAN : …………………………

9. JABATAN : …………………………

10. SURAT KETERANGAN SEHAT : …………………………

DOKTER : RS / Puskesmas *) ……………………….

TANGGAL : …………………………

11. SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK/ SKCK

NOMOR : …………………………

TANGGAL : …………………………

12. SURAT KERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : …………………………

TANGGAL : …………………………

Sampang ,

PELAMAR

*) Coret yang tidak perlu

- Dilampiri Ijazah Terakhir

FOTO BERWARNA

4 X 6

NO TEST : ………

1

ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap

2. N I P

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat lahir/Tgl. Lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita x).

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x).

8. Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9.Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegeramaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

Pas PhotoHitam Putih

3 x 4

2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No. TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJA-

ZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/DI-REKTUR/DEKAN /PR0MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Proresi.

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/BLN/THN/S/DTGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDALULUS/SURATKETERANGANTAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang panggajian

No. PANGKAT

GOLRUANGPENG-GAJIAN

BERLAKUTERHITUNG

MULAITANGGAL

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURANYANG DIJA-

DIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/PEKERJAAN

MULAIDAN

SAMPAI

GOL.RUANG

PANGGA-JIAN

GAJIPOKOK SURAT KEPUTUSAN

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. NAMA BINTANG/SATYA LENCANAPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANGMEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEBIAYAI1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No. NAMA TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

No. NAMA JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

4

3. Bapak dan Ibu KandungNo. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertuaNo. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN1 2 3 4 5

5. Saudara KandungNo. NAMA JENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISIASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

No. NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No. NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. NAMAORGANISASI

KEDUDUKAN DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI1 2 3 4 5 6

5

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………………………………………

Yang membuat,

( …………………………………………)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapita/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan

pidana kejahatan

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta ;

3. Tidak berkedudukan sebagi Calon Pegawai Negeri Sipil;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain

yang ditetntukan oleh pemerintah ;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………,…………………………….

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………..)

CONTOH PENULISAN DI STOFMAP

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM

TAHUN 2014

NAMA : ……………………………………………

PENDIDIKAN : ……………………………………………

JABATAN : ……………………………………………

NO. TELP/ HP : ……………………………………………

NOMOR TEST : ……………………………………………(SESUAI PENGUMUMAN CPNS)

TENAGA GURU( Map warna biru )

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM

TAHUN 2014

NAMA : ……………………………………………

PENDIDIKAN : ……………………………………………

JABATAN : ……………………………………………

NO. TELP/ HP : ……………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………………

CONTOH PENULISAN DI STOFMAP

TENAGA GURUWarna Biru

CONTOH PENULISAN DI STOFMAP

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BERKASCPNSD FORMASI PELAMAR UMUM

TAHUN 2014

NAMA : ……………………………………………

PENDIDIKAN : ……………………………………………

JABATAN : ……………………………………………

NO. TELP/ HP : ……………………………………………

NOMOR TEST : ……………………………………………(SESUAI PENGUMUMAN CPNS)

TENAGA TEKNIS(WARNA MERAH)