BỆNH LÝ GAN

DR. Cảnh BV ĐHYHN

MỤC TIÊU

1. Nêu các dấu hiệu cơ bản trên siêu âm gan mật

2. Mô tả được các hình ảnh tổn thương một số bệnh lý gan hay gặp trên siêu âm.

3. Chẩn đoán phân biệt các tổn thương trên siêu âm

4. Trình bày được vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý gan

TỔNG QUAN1. Nhắc lại sơ qua cách thăm khám siêu âm gan

2. Các DH cơ bản trên siêu âm gan

3. Các bệnh lý gan lan tỏa

4. Các tổn thương nang và dạng nang ở gan

5. Các tổn thương dạng nốt và khối đặc

6. Các tổn thương mạch máu

7. Kết luận

8. Lượng giá cuối bài

PROTOCOL

• Vị trí tổn thương: phân thùy, thùy, gan..• KT tổn thương:• Ranh giới: rõ hay không rõ• Bờ: đều hay không• Thành phần: trống, tăng, giảm, hỗn hợp…• Ảnh hưởng đến các cấu trúc gan: hiệu ứng khối, bờ

gan, mạch máu, nhu mô gan…• Tương quan của tổn thương so với các cơ quan khác:• Các tổn thương phối hợp.

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương gan lan tỏa:1. Viêm gan (hepatitis)2. Xơ gan (Cirrhosis)3. Gan nhiễm mỡ (Steatosis)4. Sán máng gan (Schistosomiasis)5. Vôi hóa nhu mô6. Lymphoma7. Các tổn thương áp xe nhỏ rải rác nhu mô….

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương nang gan và dạng nang:1. Nang gan2. Caroli3. Biloma4. Áp xe gan (sinh mủ, amip)5. Nang sán6. Hoại tử nhu mô (sau chấn thương, sau điều

trị: nút mạch, đốt sóng cao tần..)….

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương do chấn thương:

1. Đụng dập tụ máu nhu mô gan

2. Tổn thương mạch máu sau chấn thương…

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương dạng nốt, khối đặc:

1. Ung thư tế bào gan (HCC)

2. Di căn gan

3. U máu gan

4. U tuyến gan (adenoma)

5. Loạn sản thể nốt khu trú (HNF)…

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương mạch máu trong gan:

1. Tăng áp lực TMC

2. HC Budd- chiari

3. Khí TMC

4. Tổn thương mạch sau CT…

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

1. Viêm gan (hepatitis)

2. Xơ gan (Cirrhosis)

3. Gan nhiễm mỡ (Steatosis)

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

GAN NHIỄM MỠ

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

+ GNM: là một hậu quả do chuyển hóa các chất độc, do nhiễm trùng hoặc thiếu máu cục bộ tại gan.

+ 2 thể: không bào lớn và nhỏ

+ Không bào lớn: ứ mỡ trong nguyên sinh chất, hay gặp nhất (nghiện rượu, béo phì, SDD..)

+ Không bào nhỏ: do thoái hóa mỡ của ty thể cấp tính (viêm gan vi rus, nhiễm độc gan, PN có thai.. Nguy hiểm)

+ 3 type:

+ Chẩn đoán: dựa vào các đặc điểm ?

GAN NHIỄM MỠ

Gan nhiễm mỡChẩn đoán siêu âm

Thể lan tỏa

1. Tăng âm: so với nhu mô thận, gan bt, thành TMC

2. Bề mặt gan nhẵn

3. Gan thường to nhẹ

4. Bờ gan tù, thùy phải bờ tròn, thùy trái hai mặt lồi

5. Mờ thành tĩnh mạch cửa

6. Phân bố mạch máu trong gan bt

7. Đảo gan lành

Chẩn đoán GNMThể khu trú

1. Vị trí: thùy phải, thùy đuôi, vùng quanh rốn gan, và sát bao gan.

2. Không gây hiệu ứng khối

3. Mạch máu xuyên qua vùng tổn thương

4. Thường giới hạn của phân thùy, thùy gan

Đảo gan lành: nguyên nhân do nguồn cấp máu• Vị trí: giường túi mật, sát bao gan, vòm gan, , HPT

IV, quanh rốn gan, phần giáp với dạ dày…• Hình tam giác, không gây hiệu ứng khối.

Chẩn đoán phân biệt gan nhiễm mỡ

1. Gan nhiễm mỡ do viêm gan: gan nhiễm mỡ+ xơ hóa, hoại tử; tăng xơ hóa nhu mô

2. U máu: nốt tăng âm, mất liên tục vòm hoành sau u, nhiều khi khó

3. Di căn # gan nhiễm mỡ khu trú (viền giảm âm), nhiều ổ

4. Lymphoma: thể lan tỏa khó phân biệt

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

Điều trị

• Bỏ rượu

• Điều trị các rối loạn chuyển hóa nếu có

• Điều chỉnh lipid máu khi cần thiết

Đảo gan lành

GNM/Hodgkin’s

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

XƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎAXƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎAXƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

• Tại gan (tổn thương tế bào gan, mật): viêm gan (virus, tự miễn..), rượu, viêm xơ đường mật, nhiễm sắt, đồng…

• Xơ gan sau gan (HC Budd-Chiari): tắc TMG (rối loạn đông máu, di căn, tắc TMCD bẩm sinh..)…Doppler

• Xơ gan trước gan: hay gặp do sán máng gây xơ hóa quanh khoảng cửa, TALTMC, chức năng TB gan BT

XƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

Vai trò siêu âm:

1. Xác định chẩn đoán:nhu mô gan, bờ gan, KT gan….

2. Định hướng nguyên nhân:

3. Tìm các tổn thương do hậu quả: lách to, THBH, tăng áp lực TMC, dịch ổ bụng…

4. Chẩn đoán phân biệt

XƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

Nốt tân tạo trong xơ gan:

• Nốt nhỏ: <3mm

• Nốt lớn: 3-20mm

• Nốt ung thư hóa trên nền xơ gan: KT>2cm, tăng sinh mạch, αFP tăng cao>400 ng/ml..

• Khó: chụp CLVT, CHT..

XƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎAXƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎAXƠ GAN

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎAXƠ GAN

Tĩnh mạch bàng hệ

Chẩn đoán xơ gan• Hình thái và KT gan: to nhẹ (giai đoạn đầu), teo nhỏ

một phần hay toàn bộ (HPT IV, gan phải), PT bên và I phì đại; góc gan tù

• Bờ gan: mấp mô không đều.• Nhu mô gan: thô, rải rác có các nốt nhỏ tăng giảm âm

(KT <10mm), nốt loạn sản >10mm (nguy cơ K hóa)• DH tăng áp lực TMC: giãn >13mm, tuần hoàn bàng

hệ, lách to, dịch ổ bụng.• DH do xâm nhập lipid: dày tổ chức liên kết khoảng

cửa• DH do giảm albumin máu: dày thành túi mật, dịch ổ

bụng, dày thành ruột…• DH do hậu quả: u gan k hóa, huyết khối TMC..

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan mạn

HC Budd-Chiari:

HCC

Di căn thể lan tỏa

Sarcodosis

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA VIÊM GAN

Cấp:

1. Gan to, tăng âm lan tỏa (so lách, vỏ thận)

2. Lách to

3. DH “bầu trời sao”: tăng âm quan bộ ba khoảng cửa

4. Túi mật dày thành, căng to

5. Tăng âm của mỡ ở DC liềm, DC tĩnh mạch, quanh TMC.

Viêm gan dấu hiệu bầu trời sao

Dịch ổ bụng

Viêm gan cấp

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA VIÊM GAN

Mạn1. Nhu mô gan tăng âm2. DH “bóng” của TMC (không thấy lòng TMC

so thành rất dày)3. Tăng âm ko đều do có các nốt tân tạo4. Hạch trong DC gan- tá tràngViêm gan cấp do rượu: gan to, tăng âm lan tỏaViêm gan giai đoạn xơ teo: gan teo, các nốt nhỏ

Viêm gan mạn và biến chứng K hóa

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

VIÊM GAN

Chẩn đoán phân biệt:

1. HCC thể lan tỏa: xơ gan, HK TMC..

2. Gan nhiễm mỡ: gan to, tăng âm nhưng phân bố mạch BT.

3. Lymphoma hoặc di căn thể lan tỏa: HIV, sau ghép gan..

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA VÔI HÓA NHU MÔ

Etiology: Granuloma is most common incidental calcified lesionEpidemiology:• Granulomatous infection: Tuberculosis, amoeba,• histoplasmosis, pyogenic, TORCH, etc.• Infestation: Echinococcus, schistosomiasis• Neoplastic: Primary (hemangioma, hepatocellular carcinoma,

cholangiocarcinoma, hepatoblastoma, hamartoma) or secondary (ovarian, mucinous carcinoma, osteosarcoma etc.)

• Metabolic: Hemochromatosis• Degenerative i.e, granuloma, hematoma• Latrogenic: Iron, thorotrast, thallium

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

TỔN THƯƠNG GAN LAN TỎA

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

1. Nang gan

2. Caroli

3. Biloma

4. Áp xe gan (sinh mủ, amip)

5. Nang sán

6. Hoại tử nhu mô (sau chấn thương, sau điều trị: nút mạch, đốt sóng cao tần..)….

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

• Nang đơn thuần (nang đường mật)• Nang phức tạp• Gan đa nang (Von Hippel-Lindeau)SÂ:1. Xác định CĐ: số lượng (ít), tính chất nang

(chảy máu, NT, ung thư hóa…)2. Chẩn đoán phân biệt3. Các tổn thương phối hợp khác

Nang gan

Nang gan đơn thuầnCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Nang phức tạp

A mucinous metastasis from an ovarian carcinoma A large, infected cyst

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Nang phức tạp

A large cystadenoma (right), a cystadenocarcinoma

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Chẩn đoán xác định: các DH trực tiếp, gián tiếp

Chẩn đoán phân biệt:

• Di căn, u hoại tử…

• Áp xe gan sinh mủ

• Nang sán chó

• U nang tuyến nhầy đường mật

• U máu thể hang

Nang gan

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Nang gan

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Nang gan

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Bệnh Caroli

Bệnh Caroli•Là bệnh di truyền lặn rối loạn phát triển đường mật

•Bệnh phối hợp với bệnh thận đa nang, thận xốp, nang tủy thận. Nên quan sát tổn thương ở thận giúp chẩn đoán.

• Bệnh Caroli: giãn đường mật trong gan, có thể giãn to hình túi hoặc có thể rất mảnh, đường mật ngoài gan có khẩu kính bình thường.

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Bệnh Caroli

Dấu hiệu điểm mạch trung tâm của bệnh Caroli

•83% tổn thương khu trú 17% tổn thương lan tỏa.

•76% giãn dạng túi, 24% giãn hình trụ.

•Dấu hiệu điểm mạch trung tâm: hình ảnh nhánh tĩnh mạch nằm giữa các nhánh đường mật giãn.

Bệnh CaroliCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

DH điểm mạch trung tâm trên siêu âm, CLVT, chụp đường mật

Bệnh CaroliCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Chẩn đoán siêu âm:• Giãn đường mật trong gan: ko đều, không hội tụ• Khu trú, hoặc lan tỏa• DH điểm mạch trung tâm • Bên trong có thể có bùn, sỏi mậtChẩn đoán phân biệt:1. Tổn thương dạng nang của gan2. Viêm đường mật• Các ổ áp xe gan có thể thông với đường mật• Đường mật ngoài gan giãn, do sỏi hay u3. Áp xe gan đường mật:

Áp xe gan sinh mủCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Định nghĩa: hiện tượng tạo mủ trong nhu mô gan do vi khuẩn gây hoại tử nhu mô và tổ chức liên kết

DH trên siêu âm:• Hình dạng: hình tròn, bầu dục…thành có thể dày hay

mỏng• Dấu hiệu: chùm, gồm nhiều ổ nhỏ dạng dịch đặc tạo

thành đám tập trung xung quanh một ổ lớn• Tính chất âm và hình dạng thay đổi (theo giai đoạn):

đồng âm 50%, giảm âm, tăng âm 25%• Có thể có mức dịch- dịch bên trong, có khí bên trong• Viền phù nề nhu mô xung quanh• Dịch màng phổi phải

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANGÁp xe gan sinh mủ

Chẩn đoán phân biệt1. Di căn (u hoại tử sau điều trị): ko có DH “chùm”,

ko lan qua cơ hoành, ko sốt và NK, nhiều khi khó phân biệt.

2. Nang có chảy máu: ko có HCNK, thành mỏng, dịch ko đồng nhất, ko tổn thương nhu mô xung quanh

3. Áp xe gan do amip: một khối (85%), gan phải (75%), sát bao gan, hình tròn hay bầu dục, thường giảm âm.

4. Nang sán chó: dịch tễ (châu phi)

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan sinh mủ

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan sinh mủ

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan sinh mủ

Áp xe gan nhiều ổ, chọc hút trên siêu âm

Áp xe gan/ sỏi túi mật

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan sinh mủ

Áp xe gan do vi khuẩnCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan hoại tử, sinh hơi, tràn dịch MPP

Áp xe gan

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do vi khuẩnCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do vi khuẩnCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do vi khuẩn: nhiều vách và khí Thành dày

Áp xe gan đường mậtCÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

• ĐN: tổn thương hoại tử nhu mô gan do Entamoeba histolytica

• Vị trí: ngoại vi, thùy phải (75%)• Số lượng: thường 01 ổ (85%), hình tròn• KT: vài mm- nhiều cm• Giảm âm• Thường không có khí bên trong• Không tín hiệu mạch• Có thể có viền giảm âm (viền halo)\

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

Chẩn đoán phân biệt

1. Áp xe gan do vi khuẩn: nhiều ổ, khí, tổn thương nhu mô, DH chùm, có thể có mức dịch- khí

2. U di căn

3. Nang sán chó

4. Ung thư tuyến nang của đường mật (Biliary Cystadenocarcinoma)

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

Áp xe gan do amip: có tràn dịch màng phổi

Áp xe gan do amip: vòng halo

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

Áp xe gan do amip: 2 ổ

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Áp xe gan do amip

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Tụ máu trong gan do chấn thương

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Tụ máu dưới bao gan do chấn thương

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Tụ máu trong gan do chấn thương

Tụ máu trong gan Sau điều trị 1 tuần

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Tụ máu trong gan do chấn thương

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

Tụ máu trong gan do chấn thương

BỆNH LÝ GAN

Tổn thương dạng nốt, khối đặc:

1. U máu gan

2. Ung thư tế bào gan (HCC)

3. Di căn gan

4. U máu gan

5. U tuyến gan (adenoma)

6. Loạn sản thể nốt khu trú (HNF)…

U máu gan (hemangioma)

U máu gan

U máu lớn với hoại tử trung tâm

CÁC TỔN THƯƠNG NANG, DẠNG NANG

U máu trên GNM

U máu/ GNM

U máu thể hang

U máu thể hang

U máu gan

Chẩn đoán xác định trên siêu âm1. Thể điển hình:• Khối, nốt tăng âm đều, ranh giới rõ• Không có viền giảm âm xung quanh• DH tăng âm nhẹ phía sau• Doppler: ko tín hiệu dòng chảy động mạch bên trong• Vị trí: tiệm cận TM gan, sát bao gan2. Không điển hình:• Giảm âm: hay gặp trên nền gan nhiễm mỡ• U máu thể hang: giảm âm (hồ huyết)• U máu lớn: hoại tử trong u

U máu gan

Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm

1. HCC: khối, nốt tổ chức, viền giảm âm, vỏ rõ, trên nền xơ gan…

2. Di căn: có u nguyên phát, nhiều tổn thương, DH vòng “Halo”

3. Gan nhiễm mỡ khu trú: ko hiệu ứng khối, mạch máu xuyên qua vùng tổn thương, ko tăng âm phía sau, vị trí đặc biệt…

4. Ngoài ra: HNF, Adenoma, cholangioma…

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

• U ác tính, xuất phát từ tế bào biểu mô gan• Yếu tố thuận lợi: viêm gan mạn, xơ gan• Các thể: khối, lan tỏa, hỗn hợp• Đặc điểm hình ảnh của u thể khối:

+ Có thể 1 hay nhiều khối, vỏ rõ, bờ thùy múi.+ Tăng, hoặc giảm âm: khối nhỏ thường giảm âm, khối lớn có thể hỗn hợp âm (chảy máu, mỡ, hoại tử)+ Tăng sinh động mạch.+ Có thể có viền giảm âm xung quanh+ U có thể xâm lấn TMG, Nhánh TMC, huyết khối TMC

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

• U thể lan tỏa:

+ Các dải giảm âm, không rõ ranh giới, có thể một thùy hay toàn bộ gan

+ Thường trên nền xơ gan

+ Siêu âm nhiều khi khó chẩn đoán• U thể hỗn hợp: có các dấu hiệu kết hợp• Các DH kèm theo khác: xơ gan (lách to, dịch ổ bụng,

tuần hoàn bàng hệ…),• Vôi hóa: hiếm gặp• Di căn: tuyến thượng thận và hạch ổ bụng..

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

Chẩn đoán phân biệt:

1. Adenoma

2. HNF

3. Cholangioma

4. U máu gan

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐIUng thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐIUng thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

HCC thể giảm âm

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

HCC có hoại tử trung tâm và viền Halo

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

HCC khối tăng âm và TSM

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

HCC có sẹo xơ TT, bờ thùy múi, xâm lấn TMC

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

TỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

HCC thể lan tỏa kèm theo HKTMC

Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC)

HKTMC

AdenomaTỔN THƯƠNG NỐT VÀ KHỐI

U tuyến (adenoma)

U tuyến (adenoma)

U tuyến (adenoma)

HNF

Tăng sản thể nốt khu trú

HNF

U DI CĂN

• Đa dạng hình ảnh

• Giảm âm: 65%

• Tăng âm, đồng, rỗng âm

• Viền giảm âm: 40%

• Doppler: phân biệt u di căn giàu mạch hay nghèo mạch, phân biệt với HNF (hiệu ứng khối)

• Di căn vôi hóa: KBM tuyến nhầy, BT, ĐT, vú, xương, sụn…

• Di căn nang: BT, tụy, đại tràng, TB vảy…

Chẩn đoán siêu âm

• Số lượng

• Tính chất

• U nguyên phát cơ quan khác

• XN:

Chẩn đoán phân biệt

• Nang gan

• Áp xe gan

• U máu

• HCC:

• Gan nhiễm mỡ

U DI CĂN

Tổn thương mạch máu

• HC Budd- chiari

• Tăng áp lực TMC

Tổn thương mạch máu

HC Budd- chiari:

• Tắc TMG:

• Nguyên nhân: bẩm sinh, rối loạn đông máu, huyết khối…

• Siêu âm: xơ gan, TALTMC, huyết khối TMC

• Doppler: giúp CĐ

Tổn thương mạch máu

Tăng áp lực TMC:• ALTMC: < 10mmHg• Tăng: >10mHg hoặc chênh áp cửa- chủ >5mmHg:1. ĐK (giãn>14mm- Valsava)2. THBH: 3. Dịch cổ chướng4. Lách to5. Doppler: V<10cm/s, THBH (cavernome portal), RI

ĐM lách tăng….