Post on 30-Mar-2019
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2006 jam 16.00 WIB. Adapun
data diperoleh melalui wawancara dan pemeriksaan fisik.
1. Biodata
Klien adalah Tn. J, Umur 60 (enam puluh) tahun, Jenis Kelamin laki-laki,
Agama Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Siklotok Rt. 2/I Singorojo, Suku bangsa
Jawa, Tanggal masuk 15 Agustus jam 21.30, Nomor Reka Medik 138424,
Diagnosa Medis Asma Bronchiale, Penanggung jawab klien adalah Tn. K, umur
32 (tiga puluh dua) tahun, bekerja sebagai petani, alamat Siklotok Rt. 2/I
Singorojo, hubungan dengan klien anak kandung.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama, klien mengeluh sesak napas dan batuk. Riwayat
Penyakit Sekarang, melalui hasil wawancara, klien mengatakan datang ke
Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk. Sekitar 3 hari yang lalu klien
mengeluh sesak napas. Sesak napas bertambah bila beraktifitas dan terkena hawa
dingin. Pada malam hari sering keluar keringat dingin. Klien juga batuk dengan
dahak kental dan nafsu makan menurun sehingga berat badan makin lama makin
menurun. Dada kanan terasa sakit terutama bila sesak napas. Sebelum di bawa ke
RSU Dr. Soewondo klien berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetapi ada
perbaikan sehingga oleh pihak keluarga kemudian dibawa ke RSU Dr. Soewondo
Kendal. Selama perawatan, klien terpasang Oksigen 2 liter/menit. Saat dikaji,
klien masih sesak napas dan batuk tetapi dengan frekuensi telah berkurang,
sementara nafsu makan klien masih menurun. Riyawat Penyakit Dahulu, klien
mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat asma sejak tahun 2003. Sebelum
sakit klien adalah seorang perokok, dalam sehari klien bisa menghabiskan satu
bungkus rokok sigaret. Sejak satu tahun terakhir klien berhenti merokok dan
hanya sesekali saja merokok. Asma klien kambuh bila bekerja terlalu berat atau
terkena udara dingin, bila kambuh cukup berobet ke balai pengobatan terdekat.
Riwayat Penyakit Keluarga, keluarga klien tidak ada yang menderita asma,
penyakit pernapasan atau penyakit menular lainnya.
3. Pola Kesehatan Fungsional
Adapun riwayat keperawatan yang mengacu kepada pola fungsional Gordon
adalah sebagai berikut : Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Klien
mengatakan bahwa pada saat ini kondisi kesehatannya kurang baik dan harus
dirawat di Rumah Sakit untuk memulihkan kondisinya. Keluarga Tn. J
mengatakan bila ada keluhan selama sakit maka pihak keluarga selalu
memeriksakan diri ke Puskesmas atau balai pengobatan terdekat. Bila bekerja
terlalu berat atau terkena hawa dingin penyakitnya kambuh. Klien kemudian
memeriksakan dirinya ke Puskesmas dan diberikan obat untuk mengurangi sesak
napas. klien menyadari bahwa kebiasaannya merokok dulu semakin
memperburuk kondisinya. Pola Nutrisi dan Metabolik, Klien mengatakan
sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk dan buah.
Klien makan dengan porsi sedang. Klien biasa minum 7-8 gelas perhari. Setelah
sakit dan diraat di RS, nafsu makan klien menurun terutama saat serangan sesak
nafas dan batuk muncul. Klien hanya makan seperempat dari porsi biasanya,
bahkan pada saat serangan muncul klien tidak mau makan sama sekali. Selama
dirawat di RS, klien memperoleh diet lunak 1900 kkal, 50 gram protein dan
rendah lemak. Sejak masuk RS, klien terpasang infyu D5 % 20 tetes / menit
ditambah aminophillin 1 ampul. Selama dirawat di RS klien hanya menghabiskan
seperempat porsi setiap kali makan dan minum 5 – 6 gelas/hari. Pola Eliminasi,
Melalui hasil wawancara, klien mengatakan pola eliminasi (BAB dan BAK) baik,
tidak ada keluhan sebelum sakit. Sementara setelah sakit klien juga tidak
mengalami perubahan pola eliminasi, baik di lihat frekuensi maupun
konsentrasinya. Klien biasa BAB sekali perhari dengan konsentrasi lunak dan
warna kuning kecoklatan. Pola BAK klien 4 – 5 kali perhari dengan warna kuning
jernih. Jika BAB/BAK klien masih dibantu oleh keluarga. Pola Aktifitas dan
Latihan, Klien mengatakan sebelum dirawat di RS ia melakukan pekerjaan
sebagai petani. Klien berangkat pagi hari dan pulang siang hari. Setelah sakit dan
dirawat di RS klien bedrest total di tempat tidur, tidak bisa bergerak mandiri
karena sesak. Aktifitas perawatan diri seperti makan, ganti pakaian dibantu pihak
keluarga dan perawat. Klien pengeluh sesak napas bertambah bila beraktifitas.
Pola Istirahat dan Tidur, Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di RS
klien tidur 7 – 8 jam perhari dan tidak mengalami gangguan dalam tidurnya. Saat
dirawat di RS, klien kadang terbangun saat tidur karena sesak nafas pada
malam hari. Pola persepsi sensori dan kognitif, Klien mengatakan kalau
pendengaran dan penglihatannya sudah agak menurun, hal ini dimaklumi klien
karena usianya sudah lanjut. Sedangkan fungsi kognitif klien masih baik, klien
masih mampu mengingat dan berfikir dengan baik. Klien mengerti kalau
penyakitnya akan kambuh bila kedinginan atau bekerja terlalu berat. Klien
mengatakan dada kanan terasa sakit seperti tertindih sesuatu bila sedang sesak
napas dan akan hilang atau berkurang bila sesaknya hilang. Pola Peran dan
Hubungan, Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah seorang bapak
yang memiliki seorang istri dan 6 orang anak yang semuanya sudah mandiri, 5
diantaranya sudah menikah. Tn. J memiliki 10 cucu. Saat ini Tn. J tinggal
bersama istri dan anak perempuannya yang terakhir dan belum menikah. Pola
hubungan klien dengan anak-anak dan cucunya sangat baik, terbukti dengan anak
dan cucunya sering datang menjenguk di RS. Klien mengatakan tidak malu
dengan kondisinya sekarang ini. Pola Seksual dan Reproduksi, Hasil wawancara
menunjukkan bahwa klien memiliki seorang istri dan 6 anak. Klien menikah
hanya satu kali. Klien beranggapan bahwa kebutuhan seks baginya sudah tidak
penting karena mengingat usianya sudah tua. Pola Persepsi dan Konsep Diri,
Hasil wawancara dengan klien menyatakan bahwa pada saat ini klien menerima
dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada Tuhan. Klien selalu berharap agar
diberi umur yang panjang dalam kondisi sehat. Pola Mekanisme Koping, Klien
dalam mengambil keputusan terlebih dahulu dimusyawarahkan dengan istrinya.
Bila ada masala biasanya dibicarakan dengan istri dan anak-anaknya. Pola Nilai
Kepercayaan, Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah pemeluk agama
Islam dan taat beribadah. Klien selalu menjalankan sholat 5 waktu baik sewaktu
masih sehat dan dirawat di RS. Klien selalu berdo’a agar cepat sembuh dan diberi
umur panjang.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Saat di kaji keadaan umum tampak sesak, lemas. Kesadaran
komposmetis dengan tekanan darah 150/70 mmhg, nadi 88 kali/menit, RR 28
kali/menit ireguler, Suhu 37 0 C. Kepala bentuk mesochepal, tidak ada lesi di
kepala, rambut sebagian sudah beruban dan mudah rontok. Telinga kanan dan kiri
simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran. Mata Sklera tidak
ikhterik, konjungtiva terlihat pucat, bentuk pupil mata kanan dan kiri sama besar,
tidak ada gangguan penglihatan. Hidung Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak
ada septum deviasi, kemampuan membau baik. Mulut Mukosa mulut kering,
cyanocis, tidak terdapat stomatitis, gigi bersih. Leher tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada luka pada leher. Dada daerah dada terlihat simetris.
Paru, Inspeksi Pengembangan paru terlihat simetris, Palpasi ada nyeri tekan pada
daerah paru kanan atas, perkusi hipersonor, auskultasi terdapat bungi nafas
wheezing dan ronchi. Jantung, Inspeksi Ictus Cordes tidak tampak, Palpasi
Ictus Cordes tidak teraba, perkusi konfigurasi jantung menyempit, auskultasi
bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop. Abdomen, Inspeksi permukaan
abdomen datar, Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa colon, tidak ada
pembesaran hati dan limpa, perkusi terdengar bunyi tympani, auskultasi bising
usus normal (25 kali/menit). Anus bersih dan tidak ada hemoroid. Genetalia
terlihat dan tidak terpasang kateter. Ekstremitas warna kulit sawo matang, pada
kedua kaki kulit tampak bersisik, tangan dan kai dapat digerakkan, turgor kulit
cukup, kulit kering, tidak terdapat oedem. Sebelum sakit berat badan 42 kg dan
saat dikaji berat badan 40 kg dengan tinggi badan 160 cm.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaaan Hematologi pada tanggal 16 Agustus 2006, dilakukukan
dengan hasil Hb 10 gr % (n : 14 – 18 gr %), Ht 33 % (n : 40 – 47 % ), Eritrosit
4,02 juta/mm3 (n : 4,50 – 5,9.106), Lekosit 14.300/mm3 (n : 4. 103 – 10,3.103),
Trombosit 590.000/mm3 (n : 140 - 440.103), Hitung jenis eosinofil 5 % (n : 1- 3),
Limfosit 30 % (n : 22 - 40), Monosit 2 % (n : 2 - 8). Pemeriksaan Kimia Klinik
dengan hasil GDS = 162 mg/dl (n : 80 - 140), Urea = 23 mg/dl (n : 15 - 39),
Creatinin = 0,80 mg/dl ( n : 0,60-1,30). Pemeriksaan Urinalisa Warna =
kuning jernih, pH = 6,0 (6 – 7,4).
6. Therapi
Therapi yang diberikan adalah infus D 5% + aminophilin ampul 20 tts/mnt,
O2 3 liter/mnt, Cefotaxim 3 x 1 gram, OBH syrup 3 x 5 ml, Nebulizer Atroven 1
cc tiap 4 jam, Berotec 1 cc tiap 4 jam, Bisolvon 1 cc tiap 4 jam, NaCl 0,9 % 2 cc,
Ciprofloxacin 2 x 500 mg, Diet lunak 1900 kkal, 40 gram protein.
7. Pengelompokan Data
Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil dari pemeriksaan
penunjang maka pada tanggal 16 Agustus 2006 didapatkan data fokus klien
sebagai berikut :
Data Subyektif, Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk dengan dahak
kental, dahak sulit dikeluarkan. Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas
bertambah bila beraktifitas berat dan hawa dingin, dada kanan terasa sakit bila
sesak nafas. Klien mengatakan nafsu makan menurun dan tidak mau makan bila
sesak nafasnya kambuh.
Data Obyektif, Klien terlihat sesak napas, klien batuk dengan sputum
kental berwarna putih kekuningan, auskultasi dada terdapat bunyi wheezing dan
ronchi, RR = 28 kali per menit ireguler, Kuku dan bibir cyanosis, Pasien
mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas, Terpasang O2 3 liter per menit,
Klien menghabiskan seperempat porsi makan, BB : 40 kg, TB : 160 cm,
Penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup, Klien bedrest total
ditempat tidur, Aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh
keluarga atau perawat.
8. Analisa Data
Analisa Data Pada Tn. J menurut data fokus yang sudah didapat yaitu:
No Data Etiologi Problem
1 DS : Klien megeluh sesak
napas disertai batuk
dengan dahak kental,
dahak sulit dikeluarkan
DO : Klien terlihat sesak napas,
klien batuk dengan sputum
kental berwarna putih
kekuningan, austultasi
dada terdapat bunyi ronki
dan wheezing, RR : 28
kali permenit ireguler
Penumpukan sekret
berlebihan pada
jalan napas;
bronkospasme.
Bersihan
jalan napas
tidak efektif
2 DS : Klien megeluh sesak
napas, sesak napas
bertambah bila beraktifitas
berat, dada kanan terasa
sakit bila bernapas.
DO : Klien terlihat sesak napas,
kuku dan mulut sianosis,
auskultasi dada terdapat
bunyi wheezing dan ronki,
klien menyerutkan bibir
untuk membantu bernapas
klien terpasang O2 tiga
liter/menit.
Ketidakseimbangan
suplai oksigen;
bronkospasme
Gangguan
pertukaran
gas
No Data Etiologi Problem
3 DS : Klien mengatakan nafsu
makan menurun dan tidak
mau makan bila sesak
napasnya kambuh.
DO : Klien menghabiskan
4 DS : kan sesak Kelemahan umum; Intoleransi
seperempat porsi makan,
BB : 40 kg (turun 2 kg
dari BB sebelum sakit),
TB : 160 cm
Klien mengata
Intek makanan
tidak adekuat
Penubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
napasnya bertambah bila
untuk beraktifitas berat,
dada kanan terasa sakit
ketidakadekuatan
suplay oksigen
aktifitas
bila sesak napas, klien
mengatakan mudah lela
dan badan terasa lemas.
Klien bedrest total di
h
DO :
tan
B. Diagnosa Keperawatan
tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay
3. isi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tempat tidur, aktifitas
sehari-hari dan perawa
diri masih dibantu oleh
keluarga atau perawat.
1. Bersihan jalan nafas
berlebihan pada jalan nafas; bronkospasme, ditandai dengan Klien mengeluh
sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih kental dan sulit
dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi dan wheezing, RR : 28
kali per menit ireguler.
Gangguan pertukaran
oksigen; bronkospasme, ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas
bertambah bila beraktifitas, dada kanan terasa sakit bila nafas. Klien terlihat sesak
nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada terdapat bunyi whezing dan
ronchi, pasien mengerutkan bibir untuk membantu bernafas, klien terpasang O2 3
liter per menit.
Perubahan nutr
makanan tidak adekuat anorexia; peningkatan produksi sputum, ditandai dengan
Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila sesak
nafanya kambuh. Klien hanya mengabiskan seperempat porsi makan, klien batuk
dengan sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup,
BB : 40 kg (turun 2 kg dari BB sebelum sakit), TB : 160 cm.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum4. ; ketidakadekuatan
C. nterverensi Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
ka penulis menyusun rencana
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
eperawatan selama 3 x 24 jam, klien
nafas
suplay oksigen, ditandai dengan Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila
untuk beraktifitas berat, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, kien mengatakan
mudah lelah dan badan terasa lemas. Klien terpihat bedrest total di tempat tidur,
aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga atau perawat.
I
Berdasarkan permasalahan yang muncul pada Tn. J, ma
asuhan keperawatan yang sudah disesuaikan dengan prioritas masalah sebagai berikut
:
1.
penumpukan sekret berlebihan pada jalan nafas, bronkospasme ditandai dengan
Klien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih kental
dan sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi dan
wheezing, RR : 28 kali per menit ireguler.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan k
mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas, dengan Kriteria hasil :
1) Klien mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi
bersih (tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing dan ronchi).
2) Pasien mampu menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan nafas,
misal : batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
3) Sekret yang menumpuk pada jalan nafas dapat keluar.
4) Sesak nafas dan batuk berkurang
b. Intervensi :
1) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ronchi, mengi (wheezing).
2) Monitor frekuensi pernafasan.
3) Monitor adanya derajat dyspnea, misal : gelisah, ansietas, distress
pernafasan.
4) Berikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat tidur.
5) Ajarkan teknik batuk efektif.
6) Tingkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat
toleransi jantung dan cairan dalam bentuk hangat.
7) Hindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin.
8) Minimalkan polusi lingkungan (misal : debu, asap).
9) Berikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan setiap
pemberian infus D5% 20 tetes per menit.
10) Lakukan suction bila sputum tidak dapat dikeluarkan dengan teknik batuk
efektif
11) Kolaborasi obat sesuai advis dokter, nebulizer (atroven 1 cc tiap 4 jam,
berotec 1 cc tiap 4 jam, bisolvon 1 cc tiap 4 jam, Na Cl 0,9 % 2 cc, OBH
sirup 3x5 ml).
12) Kolaborasi analisa gas darah
c. Implementasi
Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang
ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:
1) Meauskultasi bunyi napas, mencatat adanya ronki, wheezing.
Respon yang didapat pada klien yaitu : bunyi napas ronki dan wheezing
masih terdengar pada tanggal 16 Agustus 2006 dan seterusnya bunyi ronki
dan wheezing sudah tidak terdengar lagi
2) Memonitor frekuensi pernapasan
Respon yang didapat pada klien yaitu frekuensi pernapasan berkisar antara
28 kali permenit sampai 24 kali permenit dan pada tanggal 19 Agustus
2006 frekuensi pernapasan 20 kali permenit.
3) Memonitor derajat dyspnea, misal : gelisah, ansietas, distress pernafasan.
Respon yang didapat pada klien yaitu pada awalnya klien agak gelisah dan
ansietas, keadaan itu berangsur baik pada tanggal 18 Agustus 2006 klien
mengatakan sesak napas kurang. Klien sudah tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, sianosis sudah tidak ditemukan lagi.
4) Memberikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat
tidur.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien merasa lebih nyaman dan klien
terlihat tenang, klien juga mengatakan dengan meninggikan tempat tidur
sesak napas berkurang.
5) Mengajarkan teknik batuk efektif.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien melakukan batuk efektif
sehingga bahak bisa dikeluarkan, dahak berwarna putih kekuningan.
6) Meningkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat
toleransi jantung dan cairan dalam bentuk hangat.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien mau minum air hanyat, klien
mengatakan lebih enak dengan minum air hangat karena bisa
mempermudah keluarnya sekret.
7) Menghindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien meminta selimut.
8) Memberikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan
setiap pemberian infus D5% 20 tetes per menit, nebulezer, OBH sirup 5
mg
Respon yang didapat pada klien yaitu klien mengatakan sesak napas
berkurang terutama setelah dilakukan nebulezer.
d. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi
dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak batuk
dan sesak nafas lagi karena sekretnya dapat keluar. Klien tidak terlihat sesak
nafas lagi; Klien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna
putih kekuningan; RR : 20 kali permenit ireguler. Berdasarkan data dan
kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan
intervensi Diagnosa Keperawatan I; Anjurkan banyak minum air hangat;
Pertahankan penggunaan nafas dalam dan batuk efektif.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay
oksigen; bronkospasme ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas
bertambah bila beraktifitas, dada kanan terasa sakit bila nafas. Klien terlihat sesak
nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada terdapat bunyi whezing dan
ronchi, klien pengerutkan bibir untuk membantu bernafas, klien terpasang O2 3
liter per menit.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
pertukaran gas menjadi adekuat dengan Kriteria hasil :
1) Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat
dengan AGD dalam rentang normal (PH : 7,35 – 7,45, PaCO2 : 35 – 45
mmHg, PO2 : 8,3 – 10 mmHg, SaO2 : 95 – 98 %), tidak terdapat cyanosis.
2) Klien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai tingkat
kemampuan / situasi.
3) Sesak nafas dan batuk berkurang, tidak ada penggunaan alat bantu
pernafasan.
b. Intervensi :
1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot tambahan,
nafas melalui bibir.
2) Berikan posisi yang nyaman, misal : meninggikan kepala tempat tidur
3) Dorong klien mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan
4) Kaji secara rutin kulit dan warna membran mukosa
5) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan (wheezing,
ronchi, krekels)
6) Awasi tingkat kesadaran / status mental
7) Ajarkan klien teknik nafas dalam
8) Evaluasi tingkat toleransi aktifitas, berikan lingkungan yang tenang dan
batasi aktifitas pasien sesuai tingkat toleransi individu.
9) Monitor TTV
10) Berikan oksigen 3 liter per menit
c. Implementasi
Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang
ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:
1) Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan. mencatat penggunaan otot
tambahan, nafas melalui bibir.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien tidak terlihat sesak napas,
tidak lagi menggunakan otot tambahan, napas sudah tidak melalui bibir.
2) Memberikan posisi yang nyaman, misal : meninggikan kepala tempat
tidur.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien merasa nyaman dengan posisi
kepala ditinggikan.
3) Mendorong klien mengeluarkan sputum.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien dapat melakukan batuk efektif
dan sekret dapat keluar berwarna putih kekuningan.
4) Melakukan auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan
(wheezing, ronchi, krekels)
Respon yang didapat pada klien yaitu pada pemeriksaan dada tidak
terdengan bunyi mengi dan ronki.
5) Mengawasi tingkat kesadaran / status mental
Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak terlihat sianosis
dan tidak terdapat akral dingin, klien sudah tidak mengeluh sesak napas
sejak tanggal 17 Agustus 2006.
6) Mengajarkan klien teknik nafas dalam
Respon yang didapat pada klien yaitu klien dapat melakukan teknik napas
dalam dan sesak napas berkurang.
7) Mengevaluasi tingkat toleransi aktifitas, memberikan lingkungan yang
tenang dan batasi aktifitas klien sesuai tingkat toleransi individu.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak sesak napas bila
untuk beraktifitas ringan (bangun dari tempat tidur).
8) Memonitor TTV
Respon yang didapat pada klien yaitu tekanan darah klien antara 130/90 -
110/80 mmhg, nadi antara 88 kali permenit – 84 kali permenit, pernapasan
tanggal 16 Agustus 28 kali permenit dan normal (20 kali permenit ) pada
tanggal 19 Agustus 2006, suhu tubuh antara 36 – 37 o C.
9) Memberikan oksigen 3 liter per menit
Respon yang didapat pada klien yaitu oksigen terpasang lancar 3
liter/menit.
d Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi
dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak sesak
nafas dan batuk lagi. Klien tidak terlihat sesak nafas; RR : 20 kali permenit
ireguler, N : 84 kali permenit, TD : 130/90 mm Hg, S : 370 C; Klien dapat
melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih kekuningan;
Pada pemeriksaan dada tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi; Tak
tampak pernafasan melalui hidung dan mulut ataupun otot bantu nafas; Klien
tidak terlihat cyanocis dan tidak terdapat akral dingin. Berdasarkan data dan
kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan
intervensi Diagnosa Keperawatan II; Pertahankan perbaikan ventilasi dan
oksigenasi jaringan yang adekuat; Pertahankan aktifitas pasien sesuai dengan
toleransi.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat; anorexia, peningkatan produksi sputum ditandai dengan
Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila sesak
nafanya kambuh. Klien hanya mengabiskan seperempat porsi makan, klien batuk
dengan sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup,
BB : 40 kg (turun 2 kg dari BB sebelum sakit), TB : 160 cm.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, status
kebutuhan nutrisi pasien dapat meningkat dan tercukupi dengan kriteria hasil :
1) Klien menunjukkan peningkatan BB / BB dalam batas normal, tak ada
mual / muntah.
2) Klien mau mengabiskan porsi makan
b. Intervensi :
1) Timbang berat badan.
2) Observasi masukan makanan saat ini, catat adanya derajat kesulitan
makan, pola makan, kebiasaan diet.
3) Berikan perawatan oral sesering mungkin
4) Auskultasi bunyi usus
5) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
6) Hindari makanan yang menghasilkan gas dan minuman berkarbonat
a. Implementasi
Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang
ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:
1) Menimbang berat badan.
Respon yang didapat pada klien yaitu berat badan klien setelah
ditimbang 40 kg tidak naik dan tidak mengalami penurunan.
2) Observasi masukan makanan saat ini, catat adanya derajat kesulitan
makan, pola makan, kebiasaan diet.
Respon yang didapat pada klien yaitu Klien makan seperempat porsi dan
meningkat setengah porsi pada tanggal 18 Agustus 2006, klien
mengatakan nafsu makan meningkat.
3) Mengauskultasi bunyi usus
Respon yang didapat pada klien yaitu klien tidak tertengar bising usus.
4) Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
Respon yang didapat pada klien yaitu klien mau makan sedikit tapi
sering dibuktikan dengan klien menghabiskan snack yang diberikan.
d. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi
dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan nafsu makannya
sudah baik dan sudah mau makan. BB klien selama dirawat tetap, turgor kulit
baik; Porsi makan klien habis. Berdasarkan data dan kriteria hasil maka dapat
disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan III;
Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi perbaikan kondisi;
Motivasi klien untuk makan dan berikan makan dalam porsi kecil tapi sering
4. Intoleransi aktifias berhubungan dengan kelemahan umum; ketidakadekuatan
suplay oksigen, ditandai dengan Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila
untuk beraktifitas berat, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, klien
mengatakan mudah lelah dan badan terasa lemas. Klien terlihat bedrest total di
tempat tidur, aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga
atau perawat.
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien
dapat melakukan aktifitas sesuai toleransi dengan kriteria hasil :
1) Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat
diukur dengan tidak adanya dyspnea, kelemahan yang berlebihan.
2) TD = 110/80 mmhg; N = 80 kali/menit; RR = 20 kali/menit
3) Keluhan sesak nafas dan batuk berkurang
b. Intervensi :
1) Evaluasi respon klien terhadap aktifitas, catat adanya laporan peningkatan
kelemahan dan sesak nafas setelah berakifitas.
2) Berikan lingkungan yang tenang dan bantu klien memilih posisi yang
nyaman untuk istirahat.
3) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktifitas dan istirahat.
4) Bantu klien melakuka aktifitas perawatan diri yang diperlukan
5) Anjurkan tirah baring/bedrest total pada gejala pernafasan berat
6) Anjurkan penggunaan yang tepat teknik relaksasi fisik dan mental untuk
mencegah ancaman serangan.
c. Implementasi
Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang
ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:
1) Mengevaluasi respon klien terhadap aktifitas, mencatat adanya laporan
peningkatan kelemahan dan sesak nafas setelah berakifitas.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien sebelumnya mengatakan sesak
napas bila beraktifitas akan tetapi pada tanggal 17 Agustus 2006 klien
mengatakan sudah tidak sesak napas bila beraktifitas ringan seperti
bangun dari tempat tidur atau saat duduk lama.
2) Memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung.
Respon yang didapat pada klien yaitu keluarga klien mengatakan sudah
membatasi jumlah pengunjung terutama pada jam istirahat.
3) Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktifitas dan istirahat.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien mengatakan mengerti
penjelasan dan akan beristirahat.
4) Membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri yang diperlukan.
Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak sesak lagi;
perawatan diri : makan, minum, mandi masih dibantu keluarga dan
perawat kemudian pada tanggal 17 Agustus 2006 klien sudah melakukan
perawatan diri secara mandiri.
d. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi
dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak sesak
nafas bila beraktifitas ringan; Klien mengatakan sudah tidak lemas lagi.
Pasien sudah tidak sesak nafas lagi; Perawatan diri (personal higiene)
terpenuhi dan dapat dilakukan secara mandiri; Klien dapat melakukan
kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuannya seperti : makan, minum,
mandi. Berdasarkan data dan kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah
Tn. J teratasi. Rencana tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J
yaitu pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan IV; Pertahankan aktifitas
sesuai toleransi klien.