Post on 22-Dec-2015
description
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama : Gender :
Tanggal lahir / umur :
Alamat :
Riwayat Pekerjaan :
Nama Orang terdekat :
Jumlah Anak : Pria : Wanita:
Jumlah Cucu :
Jumlah Cicit :
Pembiayaan kesehatan : Jaminan,
Sebutkan jenisnya : JAMKESMAS
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :1. Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
2. Riwayat pembedahanPasien tidak pernah memiliki riwayat pembedahan
1
Tanggal / tahun Jenis Operasi
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit
Kesimpulan :
4. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan: Tidak pernahPemeriksaan gigi / gigi palsu : Tidak pernahLain-lain : Tidak ada
5. Riwayat allergi : 6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok ?
Apakah orang terdekat anda ada yang merokok ?
Berapa banyak rokok yang anda hisap sehari ?
Seberapa cepat waktu yang anda butuhkan untuk merokok sehabis bangun tidur di pagi hari ?
Seberapa tertarik anda untuk berhenti merokok?
Jka anda memutuskan untuk berhenti merokok dalam 2 minggu kedepan,seberapa keyakinan
anda itu dapat berhasil ?
Minum AlkoholApakah anda mengkonsumsi alkohol ?
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ?
Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan ?
2
Berapa kali dalam seminggu ?
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ?
Minum kopi ?
Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ?
Kesimpulan :
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Kesimpulan :
Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap waktu
Sering sekali
Kadang kadang
Jarang sekali
Tidak pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan
3
depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?
Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda gangguan mood ( depresif )
8. Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri sepenuhnya
Perlu bantuan seseorang
Tergantung orang lain sepenuhnya
MandiAmbulansiTransferBerpakaianBerdandanBAB / BAKMakanSediakan makanAtur keuanganAtur minum obat-obatanBer tilpun
Kesimpulan :
b.Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan tak terbatasiBerbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakanMengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)Naik bukit / naik tanggaMembungkuk, berlutut, sujudBerjalan kl.100 meterMakan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan :
4
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal , Jam )
1. Tanda Vital
Baring Duduk BerdiriTekanan darahNadi / menitLaju respirasi / menit
2 bulan yl 1 bulan yl Saat iniBerat badanTinggi badanBMI
2. Keadaan Kulit : NormalBercak kemerahan : tidak adaLesi kulit lain : tidak adaDekubitus : tidak
Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)
3. Pendengaran
Ya TidakDengar suara normalPakai alat bantu dengarCerumen impaksi
4. Penglihatan
Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak- Kanan- Kiri
Dapatan funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
5
KananKiri
5. MulutBuruk baik
Higiene mulutAda tidak
Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsuLesi yang lain (kalau ada jelaskan)
6. LeherNormal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerakKel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid______Tidak ada_______________________________Massa lain___________________Tidak ada___________________________Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan______Tidak membesar_____
7. DadaMassa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan_______Tidak teraba massa________Kelainan lain________Tidak ada_____________________________________________
8. Paru-paruKiri Kanan
PerkusiAuskult:
- suara dasar- suara tambahan
9.Kardiovaskulera. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)b. Bising
- Karotis : Kiri Kanan
- Femoralis: kiri
6
kananc. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedisKirikanan
- A. tibialis posteriorKirikanan
Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema
-Pedal √-Tibial √-Sakral √
10. AbdomenHati membesar/tidak (bila membesar jelaskan__________Tidak membesar___________________________________________________________________________Massa abdomen lain ada/tidak. Sifat_________Tidak ada______________________Bising/bruit______________Bising usus Normal____________________________Nyeri tekan_____________Tidak ada____________________________________Cairan asites______________Tidak ada__________________________________Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan)_______Tidak membesar________
11. Rektum/anus ( tidak dilakukan )Ada Tidak
Tonus sphincter aniPembesaran prostat
Jelaskan kalau adaMassa di rectumImpaksi fekal
12. Genital / pelvis ( tidak dilakukan )a. Pria : Normal / abnormal (jelaskan___________________________________)b. Wanita : Normal / abnormal (jelaskan_________________________________________)
Ya TidakAtrofi vaginalMassaVaginitis atroficansNyeri tekanProlaps pelvisLain-lain :
Tes pap, dikerjakan / tidakHasil_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7
13. MuskuloskeletalTak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
DeformitasGerak terbtsNyeriBenjolan / peradangan
Kesimpulan :
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik TergangguOrientasi
OrangWaktuTempatSituasi
Daya ingatSangat lampauBaru terjadiIngat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Kuesioner pendek / portable ttg Status Mental :
Betul SalahTanggal berapakah hari ini ?Hari apakah hari ini ?Apakah nama tempat ini ?Berapakah nomor telpon rumah anda ?Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?Siapa nama gubernur sekarang ?Nama gubernur sebelum ini ?Nama ibumu sebelum menikah ?20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2 kesalahan : baik3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
8
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang7-10 kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)Kesimpulan : jumlah kesalahan sebanyak 5 pertanyaan, jadi pasien tergolong gangguan intelek sedang.
b. Perasaan hati / afeksi
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)Syaraf otakMotorik : - kekuatan - tonusSensorik : - tajam - raba - getaranRefleksSereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - RombergGerak langkah
a. Tanda-tanda lainYa Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahatRegiditas cogwebellBradikinesiaTremor intenseGerakan tak sadarRefleks patologis
Penjelasan atas dapatan di atas :
C. DATA LABORATORIK ( tidak ada )Jenis Tes Tanggal Hasil
Keterangan :
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
9
E. DAFTAR MASALAHProblem/diagnostik Tanggal Komentar
Kesimpulan :
10