Universitas Sumatera Utara

BAB 2

ANESTESI BLOK PADA MANDIBULA

2. 1 Anatomi dan persarafan mandibula

Memahami anatomi saraf mandibula sangat penting dalam keberhasilan untuk memblok

saraf ini. Persarafan mandibula terdiri dari saraf sensorik yang paling banyak dijumpai dan

motorik. Saraf motorik terdiri dari saraf pterigoid eksterna, maseter dan temporalis.3

Nervus trigeminus muncul dipertengahan bagian lateral pons sebagai akar sensoris dan

akar motorik.

1. Somato sensoris umum

a. Eksteroseptif

Neuron sensoris pertama terdapat didalam ganglion semilunar gaseri. Menerima

rangsang dari kulit dan selaput lender muka. Akson-aksonnya masuk sebagai akar sensorik ke

nukleus sensibilis pontis N. V dan ke nucleus spinalis N. V. Dari kedua nukleus ini, impuls

kemudian diteruskan ke thalamus.

Cabang pertama dan cabang kedua akar sensoris, yaitu N. Optalmikus dan N. maksilaris,

juga melalui dinding lateralis sinus kavernosus.

b. Proprioseptif

Nukleus sensoris pertama terletak dalam nukleus mesensepalon nervus trigeminus.

Menerima rangsang melalui cabang-cabang N. V dan juga dari N. III, IV, VI, dan VII. Serabut-

serabut eferen dari nucleus mesensepalikus berhubungan dengan cerebellum dan juga dengan

nukleus motorik N. V untuk refleks mengunyah.

Universitas Sumatera Utara

2. Brakio motoris

Nukleus mastikatorius atau nukleus motoris N. V terdapat dibagian rostral pons, medial

terhadap nukleus sensibilia pontis N. V. Aksonnya muncul dipermukaan pons sebagai akar

motorik dan kemudian bersama N. mandibularis melalui foramen ovale di basis kranii menuju ke

otot-otot pengunyah. 4

Bersama dengan saraf motorik, saraf sensorik bukal bercabang untuk menginervasi kulit

dan membran mukosa pipi, mukosa dan gingiva pada daerah bukal molar dan mukosa pada

daerah trigonum retromolar. Saraf bukal yang panjang melintasi ramus anterior kira-kira pada

level dataran oklusal gigi molar. Sampai pada level tersebut saraf ini kemudian menurun ke arah

anterior dan lateral di antara otot-otot pterigoid eksternal dan bergerak di bawah tepi anterior otot

maseter menyilang ke posisi lateral ke tepi anterior ramus, syaraf ini menjadi aksesibel untuk

blok intra oral.

Persarafan mandibula, memiliki kelompok percabangan yang mensarafi divisi posterior

yaitu saraf aurikulotemporal dan saraf lingual. Saraf aurikulotemporal adalah saraf sensorik dan

memiliki ujung cabang yang menginervasi kelenjar parotis, sendi temporomandibula, bagian

anterior telinga, meatus auditorius eksternus, membran timpani dan kulit kepala pada daerah

temporal.

Teknik blok intraoral tidak dapat menganestesi saraf ini dan hanya dapat dicapai dengan

blok ekstraoral. Sebaliknya, cabang saraf lingual pada umumnya dianestesi dengan jalur

intraoral. Saraf lingual berjalan ke bawah medial menuju otot pterigoid eksternal dan lateral

menuju otot pterigoid internal tetapi diantara kduanya dan ramus mandibula ada suatu daerah

yang dinamakan ruang pterigomandibular. Hal ini berarti daerah tersebut paling aksesibel untuk

blok anestesi lokal. Dari ruang pterigomandibular, saraf bergerak lebih dalam ke posisi di

samping dasar lidah (di bawah dan belakang molar ketiga), dimana saraf melintas di anterior dan

medial. Distribusinya adalah sensorik pada 2/3 anterior lidah, mukosa dasar mulut serta mukosa

dan gingiva permukaan lingual mandibula.

Selanjutnya saraf mandibula bergerak dalam arah menurun, mencapai ruang

pterigomandibular dimana saraf ini terletak di antara ligamen spenomandibular dan permukaan

medial ramus. Pada titik ini, saraf memasuki foramen mandibula ke kanalis mandibula, dan saraf

ini menjadi nervus alveolaris inferior. Sebelum memasuki saluran ini, saraf melepaskan cabang

motorik yang menginervasi otot milohioid.3

Saraf mandibula merupakan cabang terbesar dari N. trigeminal, saraf ini berjalan dari

kepala keluar melalui foramen ovale dan menginervasi regio mandibula, faring, 2/3 anterior lidah

dan regio posterior aurikula. Nervus mandibularis terbagi atas cabang yang kecil anterior dan

cabang yang besar posterior. Cabang anterior adalah saraf motoris utama. Kedalamnya hampir

seluruh bagian yang asli yaitu N. maseterikus, N. temporalis profundi, dan N. pterigoideus

eksternus, yang mengandung hanya beberapa serabut yang tidak motoris, yaitu saraf sensori

sejati N. bukinatorius.2, 5

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera

Gambar 1 Percabangan N. trigeminus (V) (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02)

Cabang-cabang dari bagian anterior N. mandibularis ini adalah:2

a. N. Maseterikus dan N. pterigoideus lateralis biasanya keluar bersama-sama N. temporalis

profundus posterior, melalui bagian horizontal lateral fasial infra temporalis dari tulang

spenoid dan kemudian terus kebagian lateral dan bawah melalui insisura mandibula ke

permukaan medial m. masseter dan memberikan 1-2 hubungan untuk persendian rahang.

b. N. Temporalis profundi, biasanya 3 buah yaitu posterior, intermedius dan anterior yang

kadang-kadang timbul bersama dengan N. maseterikus. Nervus ini mula-mula berjalan

horizontal lateral seperti N. masentrikus dan kemudian membelok vertikal keatas dan

akhirnya terpencar beranastomose dengan yang lain dalam m. temporalis.

c. N. Bukinatorius berjalan kebawah, ke depan dan ke lateral. Nervus ini berada diantara kedua

kepala M. pterigoideus atau diantara kedua mm. pterigoideus tiba diatas permukaan lateral

m. bukinator dan disana ia beranastomose dengan cabang bukalis N. fasialis. nervus ini

memberikan cabang-cabangnya melalui m. bukinator kepada membrana mukosa daripada

pipi, kekulit sudut mulut dan kulit yang menutupi m. bukinator. ini adalah saraf sensoris

yang asli.

Universitas Sumatera

Cabang dari bagian posterior N. mandibularis adalah:2

1. N. Aurikulotemporalis, muncul agak di bawah foramnen ovale dari pinggir posterior N.

mandibularis. Nervus ini mula-mula berjalan ke belakang dan agak ke bawah pada

permukaan medial N. pterigoideus eksternus dan prosesus kondiloideus mandibula di atas

arteri maksilaris interna, membengkok (melengkung) di sekeliling kolum prosesus

kondiloideus, mula-mula ke bagia lateral kemudian ke atas melalui kelenjar parotis atau

tertutup oleh kelenjar parotis di depan kartilago akustikus eksternus dan akhirnya menuju

bersama-sama dengan arteri temporalis superfisialis, ke atas ke kulit pelipis, bergabung

dengan ganglion optikum dalam beberapa hubungan dengan membawa ke jaringan sekret

dari kelenjar parotis.

2. N. Lingualis, berjalan pada sisi medial dari M. pterigoideus eksternus dan arteri maksilaris

interna, kemudian diantara M. pterigoideus internus dan ramus mandibularis, sedikit

membelok, ke bawah dan ke depan melalui bagian bawah M. miloparingeus dan di bawah

membrana mukosa dasar mulut, berjalan ke depan diatas M. milohioideus dan kelenjar

submaksilaris, mengelilingi duktus submaksilaris (Wartoni) sebelah lateral dan kebawah,

kemudian berpencar menjadi cabang-cabang terminalnya. Diatas M. Pterigoideus bergabung

dengan khorda timpani yang menghampiri nervus ini dengan membuat sudut yang tajam dari

belakang dan atas. Nervus lingualis merupakan serabut-serabut sensoris yang asli dan

serabut-serabut perasa dari 2/3 anterior lidah dan juga menginervasi bagian lingual

mandibula.

3. N. alveolaris inferior, merupakan cabang terbesar, mula-mula melalui permukaan medial

dari M. pterigoideus eksternus dan dari arteri maksilaris interna, kemudian diantara ramus

mandibula dan M. pterigoideus internus sedikit membelok kebawah menuju foramen

mandibula kemudian kebagian depan di dalam kanalis mandibula bersama artei dan vena.

Nervus ini mengadakan cabang-cabang:

a. N. milohioideus, berasal dari N. alveolaris inferior tepat sebelum masuk ke foramen

mandibularis dan turun kebawah dan kedepan didalam sulkus milohioideus mandibula,

mula-mula lateral dari m. pterigoideus internus, kemudian dibawah M. milohioideus dan

akhirnya mensuplai venter anterior m. digastrikus.

b. Rami dentalis inferior dan rami ginggivalis inferior, yang berjalan didalam kanalis

mandibula dan masuk ke tiap-tiap akar gigi yang akhirnya ke alveolus dan masuk ke

gingiva, mereka membentuk pleksus diatas N. mandibularis.

c. N. mentalis, adalah cabang yang terbesar meninggalkan kanalis mandibula melalui foramen

mentalis, ditutupi M. triangularis. Nervus ini membelah menjadi rami mentalis, yang

menerobos otot-otot tersebut pergi kekulit dagu dan rami labialis inferior yang berjalan

kebagian atas untuk kulit dan membrana mukosa bibir bawah.2

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera

Gambar 2. Saraf-saraf wajah,N. trigeminus (V), N. fasialis (VII), N.glosoparingeus (IX), N. maksilaris, N. alveolaris inferior dan bercabangannya (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02)

2. 2 Anatomi sel saraf (neuron)

Sebuah sel saraf atau neuron biasanya terdiri dari tiga bagian utama yaitu: badan sel,

dendrit dan akson, walaupun terdapat variasi dalam struktur, bergantung pada lokasi dan fungsi

dari neuron yang bersangkutan. Nukleus dan organel-organel sel berada pada badan sel, tempat

berasalnya sejumlah besar tonjol yang dikenal sebagai dendrit, biasanya berbentuk seperti antena

untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan penerimaan sinyal dari saraf lain.

Dendrit membawa sinyal ke arah badan sel. Pada sebagian besar neuron, membran plasma badan

sel, dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein untuk mengikat zat kimiawi dari neuron

lain. Akson atau serat saraf adalah tonjolan tunggal, memanjang, dan berbentuk pipa yang

menghantarkan potensial aksi menjauhi badan sel dan akhirnya berakhir di sel lain. Akson sering

mengeluarkan cabang-cabang sisi atau kolateral sepanjang perjalanannya. Bagian pertama akson

ditambah bagian dari badan sel tempat akson tersebut keluar dikenal sebagai axon hillock (bukit

akson) ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron (kecuali untuk neuron-neuron

yang mengkhususkan diri untuk menyalurkan informasi sensorik). Impuls kemudian menyebar di

sepanjang akson menuju ujung akson yang biasanya sangat bercabang pada terminal akson.

Terminal-terminal ini mengeluarkan zat-zat perantara kimiawi yang secara simultan

mempengaruhi banyak sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut.

Universitas Sumatera

Panjang akson bervariasi, mulai dari yang kurang dari 1mm pada neuron-neuron yang

hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya sampai lebih dari 1m pada neuron-neuron yang

berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf yang jauh atau dengan organ perifer. 6

2.3 Proses penghantaran impuls

Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara, di antaranya melalui sel saraf dan

sinapsis. Berikut ini akan dibahas secara rinci kedua cara tersebut.

2. 3. 1. Penghantaran Impuls Melalui Sel Saraf

Penghantaran impuls baik yang berupa rangsangan ataupun tanggapan melalui serabut

saraf (akson) dapat terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar dan

bagian dalam sel. Pada waktu sel saraf beristirahat, kutub positif terdapat di bagian luar dan

kutub negatif terdapat di bagian dalam sel saraf. Diperkirakan bahwa rangsangan (stimulus) pada

indra menyebabkan terjadinya pembalikan perbedaan potensial listrik sesaat. Perubahan

potensial ini (depolarisasi) terjadi berurutan sepanjang serabut saraf. Kecepatan perjalanan

gelombang perbedaan potensial bervariasi antara 1 sampai dengart 120 m per detik, tergantung

pada diameter akson dan ada atau tidaknya selubung mielin.

Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf tidak dapat dilalui oleh

impuls, karena terjadi perubahan potensial kembali seperti semula (potensial istirahat). Untuk

dapat berfungsi kembali diperlukan waktu 1/500 sampai 1/1000 detik.

Energi yang digunakan berasal dari hasil pemapasan sel yang dilakukan oleh mitokondria dalam

sel saraf.

Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan menghasilkan

impuls yang dapat merubah potensial listrik. Tetapi bila kekuatannya di atas ambang maka

Universitas Sumatera

impuls akan dihantarkan sampai ke ujung akson. Stimulasi yang kuat dapat menimbulkan jumlah

impuls yang lebih besar pada periode waktu tertentu daripada impuls yang lemah.

2. 3. 2. Penghantaran Impuls Melalui Sinapsis

Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan neuron lain dinamakan sinapsis.

Setiap terminal akson membengkak membentuk tonjolan sinapsis. Di dalam sitoplasma tonjolan

sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi neurotransmitter; yang disebut vesikula

sinapsis. Neuron yang berakhir pada tonjolan sinapsis disebut neuron pra-sinapsis. Membran

ujung dendrit dari sel berikutnya yang membentuk sinapsis disebut post-sinapsis. Bila impuls

sampai pada ujung neuron, maka vesikula bergerak dan melebur dengan membran pra-sinapsis.

Kemudian vesikula akan melepaskan neurotransmitter berupa asetilkolin. Neurontransmitter

adalah suatu zat kimia yang dapat menyeberangkan impuls dari neuron pra-sinapsis ke post-

sinapsis. Neurontransmitter ada bermacam-macam misalnya asetilkolin yang terdapat di seluruh

tubuh, noradrenalin terdapat di sistem saraf simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat

di otak. Asetilkolin kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan menempel pada reseptor

yang terdapat pada membran post-sinapsis. Penempelan asetilkolin pada reseptor menimbulkan

impuls pada sel saraf berikutnya. Bila asetilkolin sudah melaksanakan tugasnya maka akan

diuraikan oleh enzim asetilkolinesterase yang dihasilkan oleh membran post-sinapsis.

Antara saraf motor dan otot terdapat sinapsis berbentuk cawan dengan membran pra-

sinapsis dan membran post-sinapsis yang terbentuk dari sarkolema yang mengelilingi sel otot.

Prinsip kerjanya sama dengan sinapsis saraf-saraf lainnya.7

Universitas Sumatera

Gbr 3. Lokasi, anatomi, dan cara kerja sinapsis (http://kambing.ui.ac.id/bebas/v12/sponsor/Sponsor- Pendamping/Praweda/Biologi/0083%20Bio%202-9b.ht m )

2. 4. Anestesi blok mandibula

Anestesi blok mandibula merupakan anestesi yang paling penting untuk kedokteran gigi.

Saraf-saraf yang dilumpuhkan antara lain: 8

1. Nervus alveolaris inferior

2. Nervus mentalis

3. Nervus lingualis

4. Nervus insisivus

Daerah yang teranestesi meliputi:8, 9

1. Gigi mandibula setengah kuadran

2. Badan mandibula dan ramus bagian bawah

3. Mukoperiosteum bukal dan membran mukosa di depan foramen mentalis

4. dasar mulut dan dua pertiga anterior lidah

Universitas Sumatera

5. jaringan lunak lingual dan periosteum

Indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu: 8

1. Diperlukannya daerah anestesi yang luas, misalnya pencabutan gigi posterior rahang

bawah atau pencabutan beberapa gigi pada satu kuadran,

2. Pada saat diperlukannya anestesi pada jaringan lunak bagian bukal dan juga lingual.

Adapun kontra indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu adanya inflamasi pada

daerah suntikan dan pada pasien yang tidaak kooperatif. 10

Petunjuk penyuntikan intra oral:11

a. Krista buksinatoria

b. Margo anterior ramus asendens

c. Fosa retro molaris

Gejala bahwa anestesi berhasil adalah bibir (N. alveolaris inferior) dan lidah sampai

ujung (N. lingualis) pada area penyuntikan terasa kebas. Bila N. alveolaris inferior dan N.

lingulis telah lumpuh, maka pencabutan gigi pada setengah rahang bawah dapat dilakukan tanpa

rasa sakit. Namun adakalanya pada ginggiva regio molar masih terasa sakit karena adanya N.

buksinatorius yang menginervasi pipi sampai dengan mukosa regio molar satu dan terkadang

sampai molar dua atau molar tiga. Untuk menghilangkan rasa sakit ini biasanya cukup dengan

infiltrasi anestesi mukosa bagian bukal dari gigi yang akan dicabut.

Universitas Sumatera

Gambar 4. Daerah anestesiyang

dilumpuhkan<http://www.scribd.com/doc/6 616415/14-Techniques-of-Mandibular- Anesthesia>(20 Agustus 2009)

2.5.KomplikasiBeberapa komplikasi dari anestesi blok pada mandibula adalah:

1. Cedera saraf

a. Sakit selama dan setelah penyuntikan

Tidak diragukan lagi bahwa ada beberapa pasien yang takut terhadap suntikan. Walaupun

pada beberapa kasus ketakutan ini hanya merupakan salah satu aspek dari sikap hidup pasien

umumnya dan terhadap perawatan gigi khususnya, sungguh disayangkan bahwa pada beberapa

kasus lainnya ketakutan disebabkan karena pengalaman suntikan yang sakit di masa lalu. Dokter

gigi berkewajiban untuk memastikan bahwa metode pengontrolan rasa sakit yang digunakannya

benar-benar tidak menimbulkan rasa kurang enak dan bahwa metode tersebut dapat digunakan

senyaman mungkin.

Tajamnya jarum merupakan faktor penting dan karena itulah, perlu dipastikan bahwa

dokter gigi hanya menggunakan jarum disposibel berkualitas tinggi yang dipasarkan oleh

industri farmasi yang sudah ternama. Bila jaringan tegang dan ujung yang tajam dari jarum

diinsersikan tegak lurus terhadap mukosa, penetrasi dapat terjadi segera. Tindakan lain yang

dapat memperkecil rasa tidak enak yaitu menghangatkan larutan dan menyuntikannya perlahan-

lahan.

Universitas Sumatera

Sakit dapat ditimbulkan dari penyuntikan larutan nonisotonik atau larutan yang sudah

terkontaminasi. Penggunaan catridge yang tepat akan dapat menghilangkan kemungkinan ini.

Pemberian suntikan blok gigi inferior kadang-kadang menyebabkan pasien mengalami sakit

neuralgia yang hebat pada jaringan yang disuplai oleh saraf tersebut. Simtom ini merupakan

indikator bahwa jarum sudah menembus selubung saraf dan harus segera ditarik keluar. Bila

dokter gigi tetap bersikeras untuk mendepositkan larutan anestesi pada situasi seperti ini, akan

terjadi gangguan sensasi labial yang berlangsung cukup lama. Digunakannya tekanan yang

cukup besar untuk mendepositkan larutan pada jaringan resisten juga akan menimbulkan rasa

sakit, dan karena itu harus dihindari sebisa mungkin.25

b. Parestesi

Parestesia didefenisikan sebagai suatu fenomena sensorik berupa kebas, rasa terbakar dari

kulit tanpa adanya stimulus yang jelas. Parestesi dapat disebabkan oleh trauma, tumor, penyakit

jaringan kolagen, infeksi dan penyakit-penyakit idiopatik. 12, 13

2. Sinkope (kolaps)

Sinkope atau kolaps merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dari penggunaan

anestesi lokal di kedokteran gigi. Kolaps merupakan bentuk dari syok neurogenik yang

disebabkan oleh iskeminya jaringan serebral sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer

disertai penurunan tekanan darah.14

3. Efek toksik

Pada umumnya semakin potensialnya suatu anestetikum semakin besar pula memberikan

efek toksik. Dosis toksik bagi kebanyakan anestetikum yang digunakan dalam bedah mulut yaitu

berkisar 300-500mg. 15

Universitas Sumatera

4. Trismus

Trismus merupakan hal biasa terjadi pada pasie, dan pasien merasa sulit untuk membuka

mulutnya setelah pemberian anestesi blok mandibula. Trismus biasanya disebabkan oleh trauma

tusukan jarum pada serabut otot pterigoideus medial.16

5. Hematoma

Biasanya hematoma disebabkan oleh injeksi yang menembus pembuluh arteri dan vena

pada saat injeksi blok saraf alveolar inferior atau saraf alveolar posterior superior.8