Kurnia Fitri Jamil, dr., M. Kes., Sp. PD – KPTI., FINASIM

Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.

Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan

wawancara baik langsung pada pasien ( Auto

anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain (

Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa

didapatkan dari anamnese.

Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-

banyaknya mengenai penyakit pasien

Membantu menegakkan diagnosa sementara.

Ada beberapa penyakit yang sudah dapat

ditegaskan dengan anamnese saja

Menetapkan diagnosa banding

Membantu menentukan penatalaksanaan

selanjutnya

Langkah-langkah Dalam

Pembuatan ANAMNESIS Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap

Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan

Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis

Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya

Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu

Riwayat kelahiran

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi

Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Identitas Pasien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Nama Orang tua

Alamat

Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua

Agama dan Suku Bangsa

Riwayat Penyakit

Keluhan utama yiatu : Keluhan yang

menyebabkan pasien dibawa berobat.

Keluhan utama ini tidak harus sejalan

dengan diagnosa utama. Misal :

Seseorang yang tidak bisa berjalan,

ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya

menderita tumor ginjal

Riwayat Perjalanan Penyakit Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai

dibawa berobat

Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan

siapa, serta obat apa yang telah diberikan

Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi,

gejala sisa

Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat

tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama

Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara

sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi

Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan

dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang

mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang

mendahului penyakit jantung

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb : Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Perjalanan Penyakit

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai

dengan penilaian keadaan umum yang

mencakup :

1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &

posisi pasien

2) Kesadaran

3) Kesan status gizi

1. Kesan Keadaan Sakit

Dinilai apakah sakit ringan, sedang

atau berat

2. Kesadaran

a. Komposmentis

b. Apatik

c. Somnolen

d. Sopor

e. Koma

f. Delirium

Here

Here

3. Status Gizi

a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan

b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )

b. Tanda-tanda Vital

1) Nadi

2) Tekanan darah

3) Pernapasan

4) Suhu

Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis

Bagian-bagian Yang Diperiksa

Kepala

Muka

Mata

Telinga

Mulut

Leher

Thorax

Paru – paru

Jantung

Abdomen

Hati

Limpa

Ginjal

Genitalia Externa

Anus

Ekstremitas

a. Komposmentis

Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon

adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan

b. Apatik

Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak

acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan

memberikan respon yang adekuat bila diberikan

stimulus

c. Somnolen

Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak

mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon

terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan

respon terhadap stimulus yang agak keras,

kemudian tertidur lagi

d. Sopor

Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun

sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon

terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil

terhadap cahaya masih (+)

e. Koma

Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus

apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini

adalah takut kesadaran yang paling rendah

f. Delirium

Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,

biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi

1) Nadi

Frekuensi nadi

Irama

Kualitas nadi

Ekualitas nadi (pada keadaan normal

nadi keempat extremitas sama, tapi

koartasi aorta atas lebih kuat dari

bawah )

2) Tekanan darah

Waktu mengukur hendaknya dicatat

apakah waktu duduk, berbaring / tidur

3) Pernapasan

Frekuensi pernapasan

Irama / keteraturan

Kedalaman

Type / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh

Kepala

Bentuk : Normal, hidrocephalus,

mikrosephalus

Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )

UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Muka

Simetris

Mongoloid

Paralisis

Mata

Palpebrae ( edema )

Konjunctiva ( anemis )

Sclera ( ikterus )

Pupil : Reflex cahaya ( miosis,

midriasis )

Cornea

Telinga

Bentuk

Liang telinga ( Membrane thympani )

Mastoid

Mulut

Bibir : Kering, sianosis,

simetris

Gigi : Selaput lendir

( stomatitis )

Lidah : papil atrofi

Faring, tonsil, dan

tenggorokan

Leher

Bentuk

Bendungan vena

Trachea ( simetris /

tidak )

Tortikolis

Kelenjar gondok

KGB

Kaku kuduk

Thorax

Inspeksi

Dalam keadaan diam

Dalam keadaan bergerak

Paru – paru

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Hati

Digunakan ujung jari

Digunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan

titik potong garis mid calvicula kanan dengan

arcus aorta

2) Garis yang menghubungkan pusar dengan

processus kifoideus

Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua

garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian

dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula

dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan

terdapatnya nyeri tekan

Limpa

Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm

Dibedakan dengan hati yaitu dengan :

1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah

2)Ikut bergeerak pada pernapasan

Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama

Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII

Ginjal

Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba,

kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan

cara Ballotement. Yaitu dengan cara

meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian

posterior tubuh pasien sedemikian rupa,

sehingga jari telunjuk berada di angulus

costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini

menekanorgan keatas. Sementara itu tangan

kanan melakukan palpasi secara dalam dari

anterior dan akan merasakan organ tersebut

menyentuh

Genitalia Externa

Pada Pria

-Ukuran, bentuk penis dan testis

Apakah ada : Hipospadia, epispodia,

pseudohermaphrodit

Pada Wanita :

Bayi kurang bulan labium minora & klitoris

lebih menonjol

Anus

Pemeriksan Colok dubur terutama pada

bayi baru lahir

Ekstremitas

Simetris

Kelainan kongenital

Edema

Dalam keadaan diam

Bentuk : Normal, simetris, barrel

chest ( cembung ), pigeon chest /

dada burung )

Retraksi : Suprasternal,

intercostales, substernal

Kulit : Emfisema subcutis

Sela iga melebar / tidak

Dalam keadaan bergerak

Normal

Cheyne – Stokes

Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.

1)Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic

2)Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )

Tonsil

Periksa: ukuran, warna, kelainan

normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-

T0

Peradangan tonsil membesar, merah,

mungkin ada detritus

Pharynx

Periksa warna, kelainan peradangan,

merah dengan bercak-bercak kotoran

(detritus) difteri, seperti membrane putih

kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan

dari dinding pharynx dan mudah berdarah.

Palpasi

Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”

Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan

Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )

Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )

Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit

Perkusi

Normal : Sonor

Redup : Tidak ada udara misal pada tunor

yang luas pada paru

Hypersonor : Udara lebih banyak dapat

padat misal pada emfisema, pnemothorax

Thympani : Pada hernia diphragmatika

Auskultasi

Pada paru – paru

didengarkan

suara : napas

dasar dan napas

tambahan

Perkusi

Menentukan besar dan batas jantung secara kasar

Normal :

Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri

Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal

kanan

Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula

kiri

Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat

dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis

aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan

dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm

disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan

adanya jantung.

Suara Napas Dasar

Suara nafas vesikuler : Adalah suara

nafas normal, dimana suara inspirasi lebih

keras dan panjang dari ekspirasi

Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras

yang disusul oleh ekspirasi yang lenih

keras. Hanya ada didaerah parasternal

atas dada sepad dan interscapular

belakang

Suara napas tambahan

Ronki Basah

Ronki Kering

Wheezing ( Mengi )

Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris )

Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis )

Sukusio Hippocrates

Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax

Inspeksi

Pericordial bulging ( ada pembesaran

ventrikel kanan )

Iktuscordis ( Sela iga V garis

midclavicula kiri )

Palpasi

Iktus cordis dapat diraba dengan

palpasi, kuat angkat, luas serta

frekuensi dan kualitas

Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan

katup

Auskultasi a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis

midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternum c. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ

II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup

mitral dan trikuspid -BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup

aorta dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe )

yang menunjukkan adanya kegagalan jantung

Inspeksi

Datar, cembung, tegang atau cekung

Simetris

Umbilikus ( hernia )

Gambaran vena

Palpasi

Dilakukan dengan

seluruh jari tangan

Lokasi nyeri tidak selalu

berhubungan dengan

kelainan organ di daerah

tersebut

Ketegangan otot perut

( Defence muskular )

terjadi pada peradangan

alat dalam abdomen

Ronki Basah

Suara nafas tambahan berupa vibrasi

terputus-putus akibat getaran yang terjadi

karena cairan dalam jalan nafas dilalui

oleh udara. Dapat berupa :

Ronki basah halus : Dari duktus alveolus,

bronkiolus dan bronchus halus

Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil

dan sedang

Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar

jaringan paru

Wheezing ( Mengi )

Jenis ronki kering yang terdengar lebih

sonor. Wheezing pada fase

inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian

atas : Edema laryng atau benda asing.

Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi

saluran nafas bagian bawah : asma

bronkhiolitis

Ronki Kering

Suara kontinu yang terjadi oleh karena

udara melalui jalan nafas yang menyempit

baik akibat faktor intraluminar ( Spasme

bronchus, edema, lendir, benda asing )

maupun extraluminar ( desakan olleh

tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum

Pemeriksaan Ekspansi Paru

(palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

THANK

YOU...!!!