SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth, mohon kontrol selanjutnya kepada pasien berikut:

Nama :…………………………………………………….…………………………………………………………Diagnosis :……………………………………………………………………..…………………………………………

……………………………………………………………………..………………………………………….Terapi : ………………………………………………………………………………………...….…………………

…………………………………………………………………...……………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan:Pengobatan dengan obat-obatan :…………………………………………………………………. ….……………………………………………………..………..

Kontrol kembali ke RS tanggal : ……………..……..……………………………………….….

Perlu Rawat Inap

Konsultasi selesai

Lain-lain :…………...…………………………………………………….

Dokter RS

(………………………………………)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK“ANNISA”

Jl. Kabia No 04 RT 01 Kebun Handil Telp 0741-445226Fax. 0741-444155 Email: rsia_annisajambi@yahoo.co.id

Kepada Yth Dokter Faskes Tingkat I

………………………………………