Post on 13-Jun-2019
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiasebagaimana telah diatur dalam Peraturan PemerintahNomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas JenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiasebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir denganPeraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2016 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas JenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlumengatur kembali jenis dan tarif atas jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang berlaku pada KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakanketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan NegaraBukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintahtentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia;
Mengingat . . .
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Mengingat
Menetapkan
1.
2.
3.
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-2-
pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentangpenerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2ol8 Nomor 147, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 62a51;
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentangJenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
ilo*ot 57, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 36941sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentangPerubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahrunlgg7 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara
Bukan pajak (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 37601;
MEMUTUSKAN:
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF
ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA.
Pasal 1
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlakupada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiameliputi penerimaan dari:
a. pelayanan jasa hukum;
b. pendidikan dan Pelatihan;
c. pelayanan keimigrasian;
d. pelayanan kekayaan intelektual;
e pelayanan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-3-
e. pelayanan kesehatan; dan
f. kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangkapembinaan kemandirian warga binaanpemasyarakatan.
(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara BukanPajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a sampai dengan huruf e sebagaimana ditetapkandalam Lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini.
(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak ataskegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangkapembinaan kemandirian warga binaan pemasyarakatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f sebesarnilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerjasama.
Pasal 2
(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan jasa hukum sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a berupa:
a. informasi tentang data perseroan terbatas dalamdaftar perseroan terbatas, data yayasan dalam daftaryayasan, data perkumpulan, data protokol notaris,data kurator, data wasiat, data fidusia, data partaipolitik, data pewarganegaraan, data statuskewarganegaraan, dan data penyidik pegawai negerisipil;
b. permohonan pemblokiran dan pembukaanpemblokiran Perseroan Terbatas, Yayasan, danPerkumpulan;
c. pemberian keterangan rumusan dan identifikasisidik jari secara elektronik atau nonelektronik;dan/atau
d. pewarganegaraan dan status kewarganegaraan.
yang diajukan untuk kepentingan pemerintahan,dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).
(2) Ketentuan...
(2)
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-4-
Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan HakAsasi Manusia setelah mendapat persetujuan MenteriKeuangan.
Pasal 3
Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasaldari pelayanan jasa hukum sebagaimana dimaksud dalamPasal 1 ayat (1) huruf a berupa pengesahan akta pendiriankoperasi, perubahan anggaran dasar koperasi, sertapembubaran koperasi dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nolrupiah).
Pasal 4
(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pendidikan dan pelatihan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b tidak termasukbiaya transportasi.
(2) Biaya transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibebankan kepada Wajib Bayar sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa pasporbiasa dikenakan tarif sebesar RpO,0O (nol rupiah)kepada:
a. tenaga kerja Indonesia yang bekerja di luar negeriuntuk pertama kali; atau
b. warga negara Indonesia yang tidak mampu danmenetap di luar wilayah Indonesia.
(2) Terhadap...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-5-
(21 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa SuratPerjalanan Laksana Paspor Republik Indonesia dapatdikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) kepada:
a. warga negara Indonesia yang selesai menjalanihukuman di luar negeri yang pulang ataudideportasi oleh pemerintah asing di luar negeri;atau
b. warga negara Indonesia dalam rangka repatriasi.
(3) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa PasLintas Batas Perorangan dan Pas Lintas Batas Keluargadikenakan tarif sebesar RpO,00 (nol rupiah) kepadaWarga Negara Indonesia yang berdomisili di daerahperbatasan sesuai dengan perjanjian lintas batasnegara.
(41 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa visadapat dikenakan tarif sebesar RpO,OO (nol rupiah) atauUS$0,00 (nol dolar Anrerika) kepada:
a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasikeadaan kahar (fore majeure);
b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja sama bantuanprogram atau proyek dari luar negeri kepadaPemerintah Republik Indonesia;
c. mahasiswa atau siswa asing yang menerimabeasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;
d. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbalbalik; atau
e. warga negara asing perwakilan pemerintah negaraasing, organisasi internasional, atau lembagaswadaya masyarakat internasional dalam rangkahumanitaian assistance pada daerah bencana diwilayah Indonesia.
(5) Terhadap...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-6-
(5) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa izinkeimigrasian dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nolrupiah) kepada:
a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasikeadaan kahar (force majeurel;
b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja s€una bantuanprogram atau proyek dari luar negeri kepadaPemerintah Republik Indonesia;
c. mahasiswa atau siswa asing yang menerimabeasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;
d. orang asing yang menetap di Indonesia dan tidakmampu;
e. orang asing di Indonesia dalam rangka pelaksanaandeportasi;
f. orang asing dalam rangka repatriasi ke Indonesia;atau
g. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbalbalik.
(6) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa biayabeban dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah)kepada orang asing yang:
a. terganggu jiwanya atau gila dan harus dirawat dirumah sakit;
b. dalam keadaan kahar (force majeurel;
c. berada di Indonesia dan tidak mampu;
d. berada di Indonesia dalam rangka pelaksanaandeportasi;
e. dalam
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-7 -
e. dalam penanganan aparat penegak hukum; atau
f. dalam rangka melaksanakan putusan pengadilan.
(71 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan PeraturanMenteri Hukum dan Hak Asasi Manusia setelahmendapat persetujuan Menteri Keuangan.
Pasal 6
(1) Terhadap Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan kekayaan intelektual sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf d berupa biayatahunan Paten bagi Usaha Mikro, Usaha Kecil, LembagaPendidikan, dan Lembaga Penelitian dan PengembanganPemerintah dapat dikenakan tarif sebesar 107o (sepuluhpersen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angkaIV huruf B nomor 25 huruf a dan nomor 26 huruf aPeraturan Pemerintah ini.
(21 Dalam keadaan tertentu terhadap Lembaga Penelitian danPengembangan Pemerintah, Perguruan Tinggi Negeri danSwasta, dan Sekolah Negeri dan Swasta serta l,embagaPendidikan Pemerintah lainnya dapat dikenakan tarifsebesar Rp0,00 (nol rupiah) dari kewajiban pembayaranbiaya tahunan Paten.
(3) Dalam hal paten dihibahkan atau diwakafkan untukkepentingan sosial dan/atau umum, terhadap pemegangpaten dikenakan tarif sebesar Rp0,O0 (nol rupiah) atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daribiaya tahunan Paten.
(4) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daripermohonan perubahan data dan perubahan narnadan/atau alamat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (notrupiah) dalam hal perubahan data dan perubahan namadan/atau alamat pencipta, pemegang hak cipta, pemilikproduk hak terkait, dan/atau penerima hak diajukanbukan karena kesalahan pemohon.
(5) Ketentuan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-8-
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sampai dengan ayat (4) diatur dengan Peraturan MenteriHukum dan Hak Asasi Manusia setelah mendapatpersetujuan Menteri Keuangan.
Pasal 7
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai pesertajaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e
berlaku tarif yang ditetapkan sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan.
Pasal 8
(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e untukmasyarakat tertentu dapat dikenakan tarif sebesarRpO,OO (nol rupiah), 75o/o (tujuh puluh lima persen),50% (lima puluh persen), atau 25o/o (dua puluh limapersen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angkaV Peraturan Pemerintah ini.
(21 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan HakAsasi Manusia setelah mendapat persetujuan MenteriKeuangan.
Pasal 9
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia wajib disetorke Kas Negara.
Pasal 10. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-9-
Pasal 10
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, terhadapjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daripenerimaan Kekayaan Intelektual berupa biaya fiasa)penerbitan Sertifikat Hak Cipta, biaya fiasa) penerbitanSertifikat Desain Industri, biaya fiasa) penerbitan SertifikatDesain Tata Letak Sirkuit Terpadu, biaya [asa) penerbitanSertifikat Paten dan Paten Sederhana, biaya fiasa) penerbitanSertifikat Merek, dan biaya fiasa) penerbitan SertifikatIndikasi Geografis, yang permohonannya telah diajukansebelum Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, berlakuketentuan tarif sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2014 tentang Jenisdan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangBerlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Pasal 1 1
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, PeraturanPemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarifatas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlakupada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5541) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2O16 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2OI4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2016 Nomor 227, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5940), dicabut dandinyatakan tidak berlaku.
Pasal 12
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 15 (limabelas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_ 10_
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Pemerintah ini denganpenempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 18 April 2Ol9
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
JOKO WIDODO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 18 April 2Ol9MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
YASONNA H. LAOLY
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 71
Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIAti Bidang Hukum dan
undangan,
ttd
ttd
Silvanna Djaman
I
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak gunamenunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagai salah satu sumberpenerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatanpelayanan kepada masyarakat.
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia telah memiliki jenisdan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diaturdalam Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis danTarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diubahbeberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara BukanPajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.Namun, dengan adanya penyesuaian jenis dan tarif atas jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia,perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak AsasiManusia dengan Peraturan Pemerintah.
II. PASAL
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-2-
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Ayat (1)
Huruf aCukup jelas.
Huruf bCukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf fYang dimaksud dengan "kegiatan kerja sama dengan pihaklain dalam rangka pembinaan kemandirian warga binaanpemasyarakatan" meliputi penggunaan jasa tenaga wargabinaan dan/atau penjualan produk atas hasil karya wargabinaan pemasyarakatan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "kepentingan pemerintahan" antara lainpenyidikan, penyelidikan, perpajakan, dan kemanusiaan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 3
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-3-
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan" antara lain standar biaya yang ditetapkanoleh Kementerian Keuangan.
Pasal 5
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (21
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (a)
Huruf aYang dimaksud dengan "keadaan kahar (force majeurel"antara lain banjir, gempa bumi, kebakaran, atau hurtr hara.
Huruf bCukup jelas.
Huruf cCukup jelas.
Huruf dCukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-4-
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Pasal 6
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "keadaan tertentu" antara lain dikenakanterhadap kewajiban biaya tahunan paten sebelum berlakunyaUndang-Undang Nomor 13 Tahun 2016 tentang Paten dan/ataupaten tersebut belum komersial.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (a)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "masyarakat tertentu" antara lainmasyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakatkorban bencana alam.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
,)
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-5-
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 1 1
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6335
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENISPENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANGBERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
I PELAYANAN JASA HUKUM
A. BADAN HUKUM
1 Persetujuan PemakaianNama Perseroan Terbatas
per
persetujuan
Rp 100.000,00
2 Pengesahan Badan HukumPerseroan Terbatas
a. Modal DasarbanyakRp25.000.000,00Puluh LimaRupiah)
paling
(DuaJuta
per
permohonan
Rp 200.000,00
b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per
permohonan
Rp 500.000,00
c. Moda1
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-2-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c. Modal Dasar lebih dariRp1.0O0.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per
permohonan
Rp 1.000.000,00
3 Persetujuan PemakaianNama dan PengesahanBadan Hukum PerseroanTerbatas
a. Modal DasarbanyakRp25.000.000,00Puluh LimaRupiah)
paling
(DuaJuta
per
permohonanRp 300.000,00
b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per
permohonan
Rp 600.000,00
c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per
permohonan
Rp 1.100.000,00
4 Persetujuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas
per
permohonan
Rp 1.000.000,00
5 Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas
per suratpemberitahuan
a. Modal DasarbanyakRp25.000.000,00Puluh LimaRupiah)
paling
(DuaJuta
per suratpemberitahuan
150.000,00Rp
b. Modal ...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-3-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banYakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)
per suratpemberitahuan
Rp 200.000,00
c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
6 Pemberitahuan PerubahanData Perseroan Terbatas
a. Modal DasarbanyakRp25.000.000,00Puluh LimaRupiah)
paling
(DuaJuta
per suratpemberitahuan
Rp 150.000,00
b. Modal Dasar lebih dariRp25.O00.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banYakRp1.O00.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)
per suratpemberitahuan
Rp 200.000,00
c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
7 Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas dan DataPerseroan Terbatas
a. Modal .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-4-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
a. Modal DasarbanyakRp25.000.O00,00Puluh LimaRupiah)
paling
(DuaJuta
per suratpemberitahuan
Rp 150.000,00
b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per suratpemberitahuan
Rp 200.000,00
c. Modal Dasar lebih dariRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
8. PemberitahuanPembubaran PerseroanTerbatas Tahap Pertama
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
9 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanBadan Hukum PerseroanTerbatas yang Hilang atauRusak
per suratkeputusan
Rp 1.000.000,00
10. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarPerseroan Terbatas yangHilang atau Rusak
per suratkeputusan
Rp 1.000.000,00
1 1. Pemberian
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-5-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
11. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas yang Hilang atauRusak
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
12. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanData Perseroan Terbatasyang Hilang atau Rusak
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
13. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas dan DataPerseroan Terbatas YangHilang atau Rusak
per suratpemberitahuan
Rp 250.000,00
14. Informasi tentang DataPerseroan Terbatas dalamDaftar Perseroan Terbatas
per permohonanper perseroan
terbatas
Rp 500.000,00
15. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl Data PerseroanTerbatas Secara Online
per pencarian Rp 50.000,00
16. Persetujuan PemakaianNama Perkumpulan
per persetujuan Rp 100.000,00
17. Pengesahan Akta PendirianPerkumpulan
per permohonan Rp 250.000,00
18. PersetujuanAnggaranPerkumpulan
PerubahanDasar
per permohonan Rp 250.000,00
19. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanPerkumpulan yang Hilangatau Rusak
per suratkeputusan
250.000,00Rp
20. Pemberian . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-6-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
20. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarPerkumpulan yang Hilangatau Rusak
per suratkeputusan
Rp 250.000,00
21. Perbaikan IsianPerseroan Terbatas
Data per dokumen Rp 250.000,00
22. Perbaikan Isian DataYayasan dan Perkumpulan
per dokumen Rp 100.000,00
23. lnformasi tentangPerkumpulan
Data per permohonanper perkumpulan
Rp 200.000,00
24. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl DataPerkumpulan SecaraOnline
per pencarlan Rp 50.000,00
25. PersetujuanNama Yayasan
Pemakaian per persetujuan Rp 100.000,oo
26. Pengesahan Akta PendirianYayasan
a. Kekayaan yangDipisahkan mulai dariRp10.000.00O,00(Sepuluh Juta Rupiah)sampai dengan palingbanyakRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah)
per permohonan Rp 200.000,00
b. Kekayaan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-7 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Kekayaan yangDipisahkan lebih dariRp 25.0OO.0OO,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp 1.O00.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per permohonan Rp 300.000,00
c. Kekayaan yangDipisahkan lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per permohonan Rp 500.000,00
27. Persetujuan PerubahanAnggaran Dasar Yayasan
per permohonan Rp 250.000,00
28. Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar Yayasan
per permohonan Rp 100.000,00
29. Pemberitahuan PerubahanData Yayasan
per suratpemberitahuan
Rp 100.000,00
30. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanYayasan yang Hilang atauRusak
per suratkeputusan
Rp 250.000,00
31. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarYayasan yang Hilang atauRusak
per suratkeputusan
Rp 250.000,00
32. InformasiYayasanYayasan
tentangdalam
DataDaftar
per permohonanper yayasan
200.000,00Rp
33. Pencairan . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-8-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
33. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl Data YayasanSecara Online
per pencarlan Rp 50.000,00
34. Permohonan PemblokiranData Perseroan Terbatas,Yayasan, dan Perkumpulan
per permohonan Rp 1.000.000,00
35. Permohonan BukaPemblokiran DataPerseroan Terbatas,Yayasan, dan Perkumpulan
per permohonan Rp 500.000,00
36. Pemberitahuan GadaiSaham Perseroan Terbatas
per permohonan Rp 500.000,00
B. PERDATA UMUM
1 Legalisasi Tandayang TercantumDokumen
Tangandalam
per dokumen Rp 50.000,00
2 Persetujuan PenggunaanAhli Hukum Warga NegaraAsing yang Dipekerjakanpada Kantor KonsultanHukum Indonesia
per orang
per tahun
Rp 17.000.000,00
3 Persetujuan PerpanjanganPenggunaan Ahli HukumWarga Negara Asing yangDipekerjakan pada KantorKonsultan HukumIndonesia
per orang
per tahun
Rp 17.000.000,00
4 PermohonanCalonTersumpah
PengajuanPenerjemah
per permohonan Rp 500.000,00
Pengangkatan PenerjemahTersumpah
5 per orang Rp 2.OO0.000,O0
6.Penyumpahan...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-9 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
6 Penyumpahan PenerjemahTersumpah
per orang Rp 2.500.000,00
C. NOTARIAT
1. Permohonan Akses:
a. Pengangkatan Notaris per permohonan Rp 200.000,00
b. Perpindahan Notaris per permohonan Rp 200.000,00
2. Pengangkatan Notaris per orang Rp 1.000.000,00
3 PengangkatanPindahan
Notaris
a. Kategori Daerah A per orang Rp 1O0.000.000,0O
b. Kategori Daerah B per orang Rp 50.000.000,00
c Kategori Daerah C per orang Rp 25.000.000,00
d. Kategori Daerah D per orang Rp 1.500.000,00
4 Pemberian PenggantianSurat Keputusan Menteritentang PengangkatanNotaris Karena Hilang atauRusak
per orang Rp 1.000.000,00
5 PerpanjanganJabatan Notaris
Masa
a. Kategori Daerah A per orang Rp 25.000.000,00
b. Kategori Daerah B per orang Rp 25.000.000,00
c. Kategori Daerah C per orang Rp 15.000.000,00
d. Kategori
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-10-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
d. Kategori Daerah D per orang Rp 7.500.000,00
6 PersetujuanData (NamaNotaris
Perubahandan Gelar)
per permohonan Rp 250.000,00
7 PelantikanPenyumpahan
dan
a. Notaris Baru per orang Rp 2.500.000,00
b. Notaris Pengganti per orang Rp 2.500.000,00
c. Notaris Pindahan per orang Rp 2.500.000,00
8 PenerbitanBlanko CutiNotaris
SertifikatJabatan
per orang Rp 250.000,o0
9 Pencarian/Unduh (SearchlDounloadl Data ProtokolNotaris Secara Online
per pencanan Rp 50.000,00
10. Permohonan PenambahanAkses
a. Notaris Pengganti per orang Rp 200.000,00
b. Karyawan Kantor Notaris per orang Rp 200.000,00
D. HARTA PENINGGALAN
1 Pelaporan Bulanan WasiatTerdaftar Secara Online
per akta Rp 100.000,00
PemberianKeterangan Wasiat
2 Surat per suratketerangan
wasiat
500.000,00Rp
3. Pemberian
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 11-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3 Pemberian SalinanKeterangan WasiatHilang atau Rusak
Suratyang
per salinan Rp 500.000,00
4 Informasi DataSecara Online
Wasiat per dokumen Rp 250.000,00
5 Permohonan TandaTerdaftar Sebagai Kuratordan Pengurus
per orang
per 5 tahun
Rp 5.000.000,00
6. Persetujuan PerpanjanganTanda Terdaftar SebagaiKurator dan Pengurus
per orang
per 5 tahun
Rp 10.000.000,00
7 PenerbitanKeteranganSementaraPengurus
SuratPerpanjanganKurator dan
per orang Rp 1.000.000,00
8. Pemberian Salinan TandaTerdaftar Sebagai Kuratordan Pengurus yang Hilangatau Rusak
per orang Rp 5.000.000,00
9 Pencarian/UnduhDounloadl DataSecara Online
(SearchlKurator
per pencanan Rp 50.000,00
10. Pemberian Berita Acaradan Salinan Surat
a. BeritaPenyumpahan
Acara
1) Penyumpahan WaliTidak Ada Harta
per berita acara Rp 0,00
2l Penyumpahan Waliyang Ada Harta
per berita acara 100.000,00Rp
3) Penyumpahan...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-L2-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) PenyumpahanPengampuan
per berita acara Rp 200.000,00
b. Pembuatan BeritaAcara Kehamilan
per berita acara Rp 50.000,00
c. Salinan Surat
1) Berita AcaraPenghadapan
per berita acara Rp 20.000,00
2l Berita AcaraPencatatan HartaPeninggalan/HartaPersekutuan, HartaKekayaan
per berita acara Rp 20.000,00
3) Berita AcaraPembuatanPenyumpahan
per berita acara Rp 20.000,00
4) Surat KeteranganHak Waris
per suratketerangan
Rp 20.000,00
5) KeteranganPersetujuan kepadaWali/Pengampuuntuk MenjualHarta Peninggalan/
Kekayaan
per suratketerangan
Rp 100.000,00
6) BeritaKehamilan
Acara per berita acara Rp 20.000,00
11. Pendaftaran Akta Wasiat per akta Rp 200.000,00
12. Berita Acara Pembukaandan Pembacaan WasiatTertutup/Rahasia
per wasiat 500.000,00Rp
13. Pembuatan. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_ 13_
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
13. Pembuatan SuratKeterangan Hak Waris
per surat Rp 200.000,00
14. Surat KeteranganPersetujuan kePadaWali/Pengampu untukMenjual HartaPeninggalan/Kekayaan
per surat Rp 200.000,00
15. Penjualan danPenyelesaian HartaKekayaan Ketidakhadiran,Tidak Terurus, danKepailitan
a. Penjualan HartaKekayaan Barang TetaPdan/atau BarangBergerak
per budel 2,5o/o dari HasilPenjualan
b. PenyelesaianKekayaandalam hal
HartaSoluent
1) Balai HartaPeninggalan SelakuPelaksana WaliSementara ataupelaksana HartaTak Terurus atauPelaksanaKetidakhadiran
per budel 7o/o dari Jumlah HartaPeninggalan
2l Balai
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t4-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Balai HartaPeninggalan SelakuPengurus danPengelola HartaKekayaanKetidakhadiran atauHarta PeninggalanTidak Terurus danPengurusanBerakhir SebelumBatas WaktuPenyelesaian
per budel 3,5o/o dari JumlahSeluruh
Kekayaan lHartaPeninggalan
3) Balai HartaPeninggalan SelakuWali Pengawas
per budel 3,75o/o dari JumlahSeluruh Harta
Peninggalan dan l,5o/odari Jumlah Hutang
Peninggalan
4l Balai HartaPeninggalan SelakuWali Pengawas danPengurusanBerakhir SebelumWaktunya
per budel 2o/o dari JumlahKekayaan
16. Kepailitan
a. Dalam HalBerakhirPerdamaian:
Kepailitandengan
1) Nilai Utang sampaidenganRpSO.000.000.O00,00(Lima Puluh MiliarRupiah)
per budel 5% dari Nilai Utangyang Harus Dibayar
2) Nilai...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-15-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Nilai Utang di atasRp50.000.000.000,00 (Lima Puluh MiliarRupiah) sampaidenganRp250.000.000.0o0,00 (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah)
per budel 3o/o dari Nilai Utangyang Harus Dibayar
3) Nilai Utang di atasRp250.000.000.000,O0 (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah) sarnpaidenganRp50O.000.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)
per budel 2o/o dari Nilai Utangyang Harus Dibayar
4l Nilai utang di atasRp500.000.000.000,0O (Lima RatusMiliar Rupiah)
per budel lVo dari Nilai Utangyang Harus Dibayar
b. Dalam HalBerakhirPemberesan:
Kepailitandengan
1) Nilai HasilPemberesan sampaidenganRpSO.OOO.O00.000,0O (Lima Puluh MiliarRupiah)
per budel 7,5o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar
Utang
2) Nilai...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t6-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Nilai HasilPemberesan di atasRp50.O00.000.00O,0O (Lima Puluh MiliarRupiah) sampaidenganRp25O.000.000.000,0O (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah)
per budel 5,5o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar
Utang
3) Nilai HasilPemberesan di atasRp250.0oo.00o.000,O0 (Dua Ratus limaPuluh MiliarRupiah) sampaidenganRp500.o00.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)
per budel 3,5o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar
Utang
a) Nilai HasilPemberesan di atasRp500.000.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)
per budel 2o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar
Utang
c. Dalam Hal PernyataanPailit Dibatalkan diTingkat Kasasi atauPeninjauan Kembali(PK) Besarnya ImbalanKurator Negara (BHP)Dibebankan KepadaPemohon PernyataanPailit atau kepadaPemohon dan Debiturdalam Perbandinganyang Ditetapkan olehMajelis Hakim
per budel I o/o dari Harta DebiturApabila Debitur sebagaiPemohon atau lo/o dart
Tagihan ApabilaKreditur sebagai
Pemohon
d.Penjualan...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t7-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
d. Penjualan Harta yangDikuasai oleh KrediturLain atau KrediturPemegang JaminanKebendaan
per budel lo/o dari Hasil Penjualan
e. Penyerahan Uang PihakKetiga setelah 30Tahun
per budel lOOo/o dari Uang PihakKetiga yang Ditetapkan
Pengadilan Negeriuntuk Diserahkan ke
Kas Negara
E. FIDUSIA
1 PendaftaranFidusia
Jaminan
a. Untuk Nilai Penjaminansampai denganRp50.000.000,00 (LimaPuluh Juta Rupiah)
per sertifikat Rp 50.000,00
b. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp50.000.000,00 (LimaPuluh Juta Rupiah)sampai denganRp100.O00.000,00(Seratus Juta Rupiah)
per sertifikat
c. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp1OO.0OO.O00,00(Seratus Juta Rupiah)sampai denganRp250.0O0.000,00 (DuaRatus Lima Puluh JutaRupiah)
per sertifikat Rp 200.000,00
Rp 100.000,00
d.Untuk...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_18_
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
d. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp250.000.0O0,0O (DuaRatus Lima Puluh JutaRupiah) sampai denganRp500.000.000,00(Lima Ratus JutaRupiah)
per sertifikat Rp 450.000,00
e. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp5O0.000.000,00(Lima Ratus JutaRupiah) sampai denganRp1.000.O00.000,00(Satu Miliar Rupiah)
per sertifikat Rp 850.000,00
f. Untuk Penjaminan diatasRp 1.000.000.00O,00(Satu Miliar Rupiah)sampai denganRp100.0O0.000.000,00(Seratus Miliar Rupiah)
per sertifikat Rp 1.800.000,00
g. Untuk Penjaminan diatasRp1O0.000.000.000,00(Seratus Miliar Rupiah)sampai denganRp500.O00.000.000,00(Lima Ratus MiliarRupiah)
per sertifikat Rp 3.500.000,00
h. Untukatas
Penjaminan di
Rp5O0.000.O00.0O0,00(Lima Ratus MiliarRupiah) sampai denganRp 1 .000.000.000.000,00 (Satu Triliun Rupiah)
per sertifikat Rp 6.800.000,00
i.Untuk...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-19-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
i. Untuk Penjaminan diatasRp 1 .000.0O0.O00.000,00 (Satu Triliun Rupiah)
per sertifikat Rp 13.300.000,00
2 Permohonan PerubahanHal yang Tercantum dalamSertifikat Jaminan Fidusia
per permohonan Rp 250.000,00
3 Pencarian/UnduhDounloadl DataSecara Online
(SearchlFidusia
per pencanan Rp 50.000,00
4 Perbaikan Data Fidusiasesuai Akta yang BukanMerupakan Nilai NominalJaminan
per permohonan Rp 50.000,00
F PENGAMBILAN SIDIK JARIUNTUK DIRUMUS
1 Pemberian KeteranganRumusan dan IdentifikasiSidik Jari SecaraElektronik atauNonelektronik
per orang Rp 50.000,00
2 Permintaan PerumusanSidik Jari yang Insidentil
per orang Rp 50.000,00
G. PARTAI POLITIK
1 Pengesahan Badan HukumPartai Politik
per permohonan Rp 100.000.000,00
2 Perubahan KepengurusanPartai Politik
per permohonan Rp 5.000.000,00
3 Perubahan Anggaran Dasardan Anggaran RumahTangga Badan HukumPartai Politik
per permohonan Rp 5.000.000,00
4. Pemberian.
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-20'
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanBadan Hukum PartaiPolitik yang Hilang atauRusak
per permohonan Rp 5.000.000,00
5 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran Dasardan Anggaran RumahTangga Badan HukumPartai Politik yang Hilangatau Rusak
per permohonan Rp 5.000.000,00
6 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PerubahanKepengurusan PartaiPolitik yang hilang ataurusak
per permohonan Rp 5.000.000,00
7 Pencarian I Unduh(searchl Dounload) DataPartai Politik Secara Online
per pencarlan Rp 50.000,00
H. PEWARGANEGARAAN
1. PewarganegaraanfNaturalisasi BerdasarkanPermohonan Warga NegaraAsing
a Perwarganegaraan bagianak kawin campur atauanak yang lahir di negaralus soli yang tidakmemperolehkewarganegaraan RI
Per Permohonan Rp 5.OO0.00O,00
b. Pewarganegaraan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-21 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Pewarganegaraan bagianakberkewarganegaraanganda yang tidakmenyatakan memilihmenjadi warga negaraIndonesia atau tidakmenyatakan salah satukewarganegaraannya
Per Permohonan Rp 5.000.000,00
c Pewarganegaraanberdasarkan permohonandari Warga Negara Asing
Per Permohonan Rp 50.000.000,00
2 PewarganegaraanBerdasarkan Perkawinan
per permohonan Rp 15.000.000,00
3 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PewarganegaraanBerdasarkan Perkawinanyang Salinannya Rusakatau Hilang
per permohonan Rp 1.000.000,00
4 Pewarganegaraan BagiOrang Asing yang TelahBedasa kepada Negaraatau dengan Alasan UntukKepentingan Negara
per permohonan Rp 2.500.000,00
5 Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl DataPewarganegaraan SecaraOnline
per pencarlan Rp 50.000,00
I. STATUS KEWARGANEGARAAN
1 Permohonan untukMemperolehKewarganegaraan RepublikIndonesia Bagi AnakBerdasarkart PerkawinanCampuran
per permohonan Rp 1.000.000,00
2. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-22-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2 Permohonan SalinanKeputusan MenteriMengenaiKewarganegaraan RePublikIndonesia Bagi AnakBerdasarkan PerkawinanCampuran
per permohonan Rp 1.000.000,00
3 Permohonan MemilihKewarganegaraan RepublikIndonesia Bagi AnakBerkewarganegaraanGanda
per permohonan Rp 1.000.000,00
4 Permohonan SalinanKeputusan Menteri tentangMenyatakan MemilihKewarganegaraan BagiAnak BerkewarganegaraanGanda
per permohonan Rp 1.000.000,00
5 Permohonan MemperolehKembali KewarganegaraanIndonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
6 Permohonan SalinanKeputusan Menteri tentangMemperoleh KembaliKewarganegaraanIndonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
7 Surat Keterangan tentangKehilanganKewarganegaraanIndonesia
per permohonan Rp 500.o00,00
8. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-23-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
8 Permohonan SuratKeputusan tentangKehilanganKewarganegaraan atasPermohonan Sendirikepada Presiden RepublikIndonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
9 Permohonan SuratKeputusan tentang TetaPMenjadi Warga Negaralndonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
10. Pemberian Salinan SuratKeputusan tentang TetaPMenjadi Warga NegaraIndonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
11. Pencarian/UnduhDoutnload)KewarganegaraanOnline
(SearchlData
Secara
per pencarlan Rp 50.000,00
J PEI{YIDIK PEGAWAI NEGERISIPIL
Pencarian/Unduh (SearchlDounload) Data PenyidikPegawai Negeri Sipil SecaraOnline
per pencarlan Rp 50.000,00
K. BADAN USAHA NON BADANHUKUM
1 Persetujuan PemakaianNama PersekutuanKomanditer(CommanditaireVennootschap)
Per Persetujuan Rp 50.ooo,oo
2.Pendaftaran...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-24-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2 Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Komanditer(CommanditaireVennootschapl
Per Permohonan Rp 100.000,00
3 Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Komanditer(CommanditaireVennootschap)
Per Permohonan Rp 100.000,00
4 PemberitahuanPembubaran PersekutuanKomanditer(CommanditaireVennootsclwpl
Per SuratPemberitahuan
Rp 50.000,00
5 Persetujuan PemakaianNama Persekutuan Firma
Per Persetujuan Rp 50.000,oo
6 Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Firma
Per Permohonan Rp 100.000,00
7 Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Firma
Per Permohonan Rp 100.000,00
8 PemberitahuanPembubaran PersekutuanFirma
Per SuratPemberitahuan
Rp 50.000,00
9 Persetujuan PemakaianNama Persekutuan Perdata
Per Persetujuan Rp 50.000,00
10. Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Perdata
Per Permohonan Rp 100.000,oo
11. Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Perdata
Per Permohonan Rp 100.000,00
12. Pemberitahuan .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-25'
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
12. PemberitahuanPembubaran PersekutuanPerdata
Per SuratPemberitahuan
Rp 50.000,00
II PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pendidikan dan Pelatihan JabatanFungsional Perancang PeraturanPerundang-undangan (Minimal 25Orang) selama 75 hari
per orang Rp 39.500.000,00
III PELAYANAN KEIMIGRASIAN
A DOKUMEN PERJALANANREPUBLIK INDONESIA
1. Paspor Biasa 48 Halaman per permohonan Rp 350.000,00
2 Paspor Biasa 48 HalamanElektronik
per permohonan Rp 650.000,00
3 Surat Pedalanan LaksanaPaspor untuk WNI
per permohonan Rp 100.000,00
4 Surat Perjalanan LaksanaPaspor untuk Orang Asing
per permohonan Rp 150.000,00
5 Layanan PercePatanPaspor Selesai Pada Hariyang Sama
per permohonan Rp 1.000.000,00
B. VISA
1. Visa Kunjungan
a. Visa Kunjungan sekaliPerjalanan
per permohonan 50.00US$
b.Visa...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-26-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Visa KunjunganBeberapa KaliPerjalanan Dihitung PerTahun
per permohonan US$ 110.00
c. Visa Kunjungan SaatKedatangan
per permohonan Rp 500.000,00
2. Visa Tinggal Terbatas
a. Visa Tinggal Terbatas per permohonan US$ 150.00
b. Visa Tinggal TerbatasSaat Kedatangan
per permohonan Rp 700.000,00
3 Persetujuan Visa DirekturJenderal Imigrasi
per permohonan Rp 200.000,00
C. IZIN KEIMIGRASIAN
1. Izin Kunjungan
a. PemberianKunjunganBerlaku 30 hari
lzinMasa
per permohonan Rp 500.000,00
b. PerpanjanganKunjunganBerlaku 30 hari
IzinMasa
per permohonan Rp 500.000,00
c. PerpanjanganKunjunganBerlaku 60 hari
lzinMasa
per permohonan Rp 750.000,00
2. Izin Tinggal Terbatas
a. Izin Tinggal TerbatasSaat Kedatangan
per permohonan 750.000,00Rp
b.Izin
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-27 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. lzin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 6 (Enam) Bulan
per permohonan Rp 1.000.000,00
c. Izin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 1 (Satu) Tahun
per permohonan Rp 1.500.000,00
d. lzin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 2 (Dua) Tahun
per permohonan Rp 2.000.000,00
e. lzin Tinggal TerbatasKhusus Masa BerlakuPaling Lama 5 (lima)Tahun Khusus padaKawasan EkonomiKhusus (KEK)
per permohonan Rp 5.000.000,00
f. Pesetujuan lzin TinggalTerbatas Untuk Pekerjadi Perairan Indonesia
per permohonan Rp 1.000.000,00
g. Teraan lzin TinggalTerbatas Untuk Pekerjadi Perairan Indonesia
per permohonan Rp 300.000,00
3. Izin Tinggal Tetap
a. Pemberian lzin TinggalTetap Masa Berlaku 5(Lima) Tahun
per permohonan Rp 5.000.000,00
b. Perpanjangan lzinTinggal Tetap MasaBerlaku 5 (Lima) Tahun
per permohonan Rp 5.000.000,00
c. PerpanjanganTinggal TetapJangka WaktuTidak Terbatas
lzinuntuk
yang
per permohonan Rp 10.200.000,00
4.lzin
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 28'
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4 lzin Masuk Kembali (Re-Entry Permit)
a. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 6 (Enam) Bulan
per permohonan Rp 600.000,00
b. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 1 (Satu) Tahun
per permohonan Rp 1.000.000,00
c. Izin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 2 (Dua) Tahun
per permohonan Rp 1.750.000,00
d. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku 5 (Lima)Tahun Khusus padaKawasan EkonomiKhusus (KEK)
per permohonan Rp 3.250.000,00
D. PNBP KEIMIGRASIAN LAINNYA
1. Biaya Beban
a. Orang Asing yangBerada di WilayahIndonesia MelampauiWaktu Tidak lebih dari60 (Enam Puluh) Haridari lzin Keimigrasianyang Diberikan
per hari Rp 1.000.000,00
b. Penanggung Jawab AlatAngkut yang TidakMemenuhi Pasal 18Ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun2OIl tentangKeimigrasian
per alat angkut Rp 50.000.000,00
c Penanggung
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-29-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c. Penanggung Jawab AlatAngkut yangMengangkutPenumpang yang TidakMemiliki DokumenKeimigrasian yang Sahdan Berlaku
per alat angkut Rp 50.000.000,00
d. Biaya Beban PasporHilang
per buku Rp 1.000.000,00
e. Biaya Beban PasporRusak
per buku Rp 500.000,00
f. Biaya Beban Kartu IzinTinggal Tetap Hilang
per kartu Rp 1.000.000,00
g. Biaya Beban KPP APECHilang/Rusak
per kartu Rp 1.000.000,00
2. Smart Card per permohonan Rp 1.500.000,00
3 Kartu Perjalanan PebisnisAsia Pacific EconomicCooperation (KPPAPEC)/APEC BusfnessTrauel Card (ABTC)
a. Permohonan Baru KPPAPEC
per permohonan Rp 2.500.o00,00
b. Penggantian KPP APEC per permohonan Rp 2.500.000,00
4 Fasilitas Keimigrasian(Afidavit) Bagi AnakBerkewarganegaraanGanda
per permohonan Rp 400.000,00
SuratKeimigrasian
5 Keterangan per permohonan 3.000.000,00Rp
IV.PELAYANAN...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-30-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
IV PELAYANANINTELEKTUAL
KEKAYAAN
A HAK CIPTA DAN DESAININDUSTRI
I Permohonan PencatatanCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait
a Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
1) Secara Elektronik(onlinel
per permohonan Rp 200.000,00
2l SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 250.000,00
b. Umum
1) Secara Elektronik(online)
per permohonan Rp 400.000,00
2) SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 500.000,00
2 Permohonan PencatatanCiptaan Program Komputer
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
1) Secara
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-31 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Secara Elektronik(onlinel
per permohonan Rp 300.000,00
2l SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 350.000,00
b. Umum
1) Secara Elektronik(online)
per permohonan Rp 600.000,00
2l SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 700.000,00
3. Permohonan PencatatanPengalihan Hak atasCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan
per nomor daftar Rp 200.000,00
4. Permohonan PerubahanNama dan Alamat PenciPtadan/ atau Pemilik HakTerkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan
per nomor daftar Rp 150.000,00
5 Permohonan Petikan TiapPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait dalam DaftarUmum Ciptaan
per nomor daftar Rp 150.000,o0
Permohonan Salinan SuratPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait
6 per nomor daftar 150.000,00Rp
7. Pencatatan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-32-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
7 Pencatatan Lisensi atasCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait
per permohonan Rp 200.000,00
8 Permohonan KeteranganTertulis Mengenai Ciptaandan/atau Produk HakTerkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan
per permohonan Rp 150.000,00
9 Permohonan PerbaikanData PermohonanPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)
per permohonanhak cipta
Rp 150.000,00
10. Permohonan Koreksi SuratPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)
per nomor daftar Rp 150.000,00
11. Permohonan Penerbitanlzin Operasional LembagaManajemen Kolektif (LMK)Pencipta dan/atau HakTerkait Bidang Musik danLagu
per permohonan Rp 10.000.000,00
12. Permohonan Penerbitanlzir. Operasional LembagaManajemen Kolektif (LMK)Selain Musik dan Lagu
per permohonan Rp 5.000.000,00
13. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-33-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
13. Permohonan PendaftaranDesain Industri
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
1) Secara Elektronik(online)
a) Satuindustri
Desain per permohonan Rp 250.000,00
b) Satu KesatuanDesain (Set)
per permohonan
Rp 550.000,00
2) SecaraNonelektronik(Manuatl
a) Satuindustri
Desain per permohonan Rp 300.000,00
b) Satu KesatuanDesain (Set)
per permohonan Rp 600.000,00
b. Umum
1) Secara Elektronik(onlinel
a) Satuindustri
Desain per permohonan Rp 800.000,00
b) Satu KesatuanDesain (Set)
per permohonan
1.250.000,00Rp
2) Secara
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-34-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) SecaraNonelektronik(Manuatl
a) Satuindustri
Desain per permohonan Rp 1.000.000,00
b) Satu KesatuanDesain (Set)
per permohonan Rp 1.500.000,00
L4. Pengajuan Keberatan atasPermohonan DesainIndustri yang Diumumkan
a Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per permohonan Rp 150.000,00
b. Umum per permohonan Rp 500.000,00
15. PermohonanDaftar UmumIndustri
PetikanDesain
per nomor daftar Rp 150.000,00
16. Permohonan DokumenPrioritas Desain Industri
per permohonandesain industri
Rp 150.000,00
L7. Permohonan SalinanSertifikat Desain Industri
per nomor daftar Rp 200.000,00
18. Pencatatan Pengalihan HakDesain Industri
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per nomor daftar Rp 200.000,oo
b. Umum
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-35-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Umum per nomor daftar Rp 600.000,00
19. Pencatatan PerjanjianLisensi Desain Industri
per nomor daftar Rp 1.O00.000,00
20. Perubahan Nama dan/atauAlamat Pemegang HakDesain Industri
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per nomor daftar Rp 100.000,00
b. Umum per nomor daftar Rp 300.000,00
21. PembatalanIndustri
Desain
a Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per permohonan Rp 0 00
b. Umum per permohonan Rp 200.000,00
22. PermohonanPengumumanIndustri
PenundaanDesain
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per permohonan Rp 0,00
b. Umum
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-36-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Umum per permohonan Rp 400.000,00
23. Pengajuan Keberatan atasPutusan PenolakanPermohonan DesainIndustri yang DitolakBerdasarkan Pasal 2 danPasal 4 Undang-UndangNomor 31 Tahun 2000tentang Desain Industri
a Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
per permohonan Rp 200.000,00
b. Umum
1) SatuIndustri
Desain per permohonan Rp 1.000.000,00
2l Satu KesatuanDesain (Set)
per permohonan Rp 1.500.000,00
24. Permohonan KeteranganTertulis Mengenai DesainIndustri Terdaftar
per nomor daftar Rp 300.000,00
25. Permohonan PerbaikanData Permohonan DesainIndustri Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)
per permohonan Rp 250.000,00
26. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-37 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
26. Permohonan Perbaikan(Updatel Data DesainIndustri Terdaftar AtasKesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)
per nomor daftar Rp 400.000,00
B PATEN, DESAIN TATA LETAKSIRKUIT TERPADU, DANRAHASIA DAGANG
1 Permohonan (maksimal 10(sepuluh) klaim perpermohonan)
a. Permohonan Paten
1) Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
a) SecaraElektronik(onlinel
per permohonan Rp 350.000,00
b) SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 450.000,00
2) Umum
a) SecaraElektronik(online)
per permohonan Rp 1.250.000,oo
b) SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan 1.500.000,o0Rp
b. Permohonan . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-38-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b PermohonanSederhana
Paten
1) Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah
a) SecaraElektronik(online)
per permohonan Rp 200.000,00
b) SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 250.000,o0
2) Umum
a) SecaraElektronik(online)
per permohonan Rp 800.000,00
b) SecaraNonelektronik(manual)
per permohonan Rp 1.250.000,00
2 Biaya Kelebihan SetiapKlaim lebih dari 10(sepuluh)
per klaim Rp 75.O00,00
3 Tambahan Biaya DeskripsiPermohonan yang lebihdari 30 (Tiga Puluh)Halaman
per lembar Rp 15.000,00
Biaya Perpanjangan WaktuPemenuhan Persyaratandan KelengkapanPermohonan
4 per permohonan 400.000,00Rp
5. Percepatan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-39-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
5 Percepatan Pengumumanyang Dilaksanakan SegeraSetelah 6 (enam) Bulan
per permohonan Rp 400.000,00
6 Permohonan PerubahanData Permohonan Patenatas Kesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)
per permohonan Rp 200.000,00
7 Permohonan PerubahanData Paten atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)
per nomor daftar Rp 300.000,00
8 PermohonanKeteranganTerdahulu
SuratPemakai
per permohonan Rp 3.000.000,00
9 Permohonan Surat BuktiHak Prioritas
per permohonan Rp 300.000,00
10. Permohonan SuratKeterangan Resmi untukMemperoleh Contoh JasadRenik
per permohonan Rp 100.000,00
11. Pemeriksaan Substantif
a. Permohonan Paten per permohonan Rp 3.O00.000,oo
b. PermohonanSederhana
Paten per permohonan Rp 500.000,00
L2. Permohonan PercepatanPemeriksaan SubstantifPatent Pro sectttion Highw ag
per permohonan Rp 5.000.000,00
13.Biaya...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_40_
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
13. Biaya Perpanjangan WaktuPenyampaian TanggaPandan/atau PemenuhanHasil PemeriksaanSubstantif
per permohonan Rp 400.000,00
14. PerubahanPermohonan Paten
Jenis per permohonan Rp 450.000,00
15. Permohonanterhadap:
Banding
a. Penolakan Permohonan per permohonan Rp 3.000.000,00
b. Koreksi atas Deskripsi,Klaim, dan/ atauGambar SetelahPermohonan DiberiPaten
per permohonan Rp 3.000.000,00
c Keputusan pemberianPaten
per permohonan Rp 3.000.000,00
16. Koreksi SertilikatKesalahanPermohonanDisampaikanPemohon
atasDatayangoleh
per permohonan Rp 500.000,00
17. Permohonan PenghapusanSebagian BerupaPengurangan Klaim ataspermohonan pemegangPaten
per klaim Rp 150.000,00
18. Permohonan PencatatanPengalihan Paten
per permohonan Rp 700.000,00
19. Pendaftaran PencatatanPedanjian Lisensi
per permohonan 1.000.000,00Rp
20.Permohonan...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-4t-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
20. PermohonanPencatatanLisensi
PetikanPerjanjian
per permohonan Rp 300.000,00
21. Permohonan Lisensi Wajib per permohonan Rp 1.000.000,00
22. Permohonan Petikan DaftarUmum Paten
per permohonan Rp 300.000,00
23. PermohonanDokumen Paten
Salinan per lembar Rp 20.000,00
24. Biaya PermohonanPenelusuran Paten DalamNegeri
per subyek Rp 500.000,00
25. Biaya (Jasa) TahunanPemeliharaan Paten
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danL,embaga Penelitian danPengembanganPemerintah
1) Tahun Ke- 1 (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0 00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
2l Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar . ...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-42-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
3) Tahun Ke-3 (TahunKetiga Sejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
4) Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0 t00
5) Tahun Ke-S (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0 ,00
6) Tahun Ke-6 (TahunKeenam SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten 1.500.000,00Rp
b) Biaya
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-43-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 150.000,00
7l Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.000.000,00
b) Biaya Tiap K1aim per klaim Rp 200.000,00
8) Tahun Ke-8 (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 200.000,00
9) Tahun Ke-9 (TahunKesembilan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.500.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
10) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten 3.500.000,00Rp
b) Biaya
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-44-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
11) Tahun Ke-11 (TahunKesebelas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
12) Tahun Ke-12 (TahunKedua Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
13) Tahun Ke-13 (TahunKetiga Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
14) Tahun Ke-14 (TahunKeempat BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim 250.000,00Rp
15) Tahun
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
_45_
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
15) Tahun Ke- 15 (TahunKelima Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
16) Tahun Ke-16 (TahunKeenam BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.o00,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
17) Tahun Ke-17 (TahunKetujuh BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
18) Tahun Ke-18 (TahunKedelapan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim 250.000,00Rp
19)Tahun...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_46_
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
19) Tahun Ke-19 (TahunKesembilan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
20) Tahun Ke-20 (TahunKedua Puluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00
b. Umum
1) Tahun Ke-l (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 75.000,00
2) Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim 75.000,00Rp
3)Tahun...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-47 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Tahun Ke-3 (TahunKetiga Sejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 75.000,00
4l Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 100.000,00
5) Tahun Ke-5 (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 100.000,00
6) Tahun Ke-6 (TahunKeenam SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.750.000,00
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 175.000,oo
7l Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar
PRES IDENREPIJBLIK INDONESIA
_48_
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
a) Dasar per paten
per klaim
Rp 2.250.OO0,00
b) BiayaKlaim
Tiap Rp 225.000,00
8) Tahun Ke-8 (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.25O.OO0,00
b) BiayaKIaim
Tiap per klaim Rp 225.000,00
9) Tahun Ke-9 (TahunKesembilan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 3.000.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 300.000,00
1O) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 4.000.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 300.000,00
11) Tahun Ke-l1 (TahunKesebelas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) Biaya
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-49-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
12) Tahun Ke-12 (TahunKedua Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKIaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
13) Tahun Ke-13 (TahunKetiga Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
14) Tahun Ke-14 (TahunKeempat BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,o0
15) Tahun Ke-15 (TahunKelima Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten 6.500.000,00Rp
b) Biaya
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-50-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
16) Tahun Ke-16 (TahunKeenam BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
17) Tahun Ke-17 (TahunKetujuh BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
18) Tahun Ke-18 (TahunKedelapan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
19) Tahun Ke-19 (TahunKesembilan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-51 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
20) Tahun Ke-2O (TahunKedua Puluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 500.000,00
26. Biaya (Jasa)PemeliharaanSederhana
TahunanPaten
a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitian danPengembanganPemerintah
1) Tahun Ke- 1 (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0 00
2) Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-52-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
3) Tahun Ke-3 (TahunKetiga Sejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,o0
4l Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
5) Tahun Ke-S (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 0,00
6) Tahun Ke-6 (TahunKeenam SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten 1.650.000,00Rp
b) Biaya .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-53-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
7) Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.200.oo0,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
8) Tahun Ke-S (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.7 50.OOO,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
9) Tahun Ke-9 (TahunKesembilan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 3.300.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
10) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 3.850.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim 50.000,o0Rp
b. Umum
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-54-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Umum
1) Tahun Ke-l (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 750.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
2) Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 750.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
3) Tahun Ke-3 (TahunKetiga Sejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 750.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
4) Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 750.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim 50.000,00Rp
5)Tahun...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-55-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
5) Tahun Ke-5 (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
6) Tahun Ke-6 (TahunKeenam SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.700.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
7) Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.300.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
8) Tahun Ke-8 (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.800.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim 50.000,00Rp
9)Tahun...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-56-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
9) Tahun Ke-9 (TahunKesembilan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 3.500.000,00
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
10) Tahun Ke-10(Tahun KesepuluhSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 4.000.000,o0
b) BiayaKlaim
Tiap per klaim Rp 50.000,00
27. Tambahan Biaya Tahunanyang MenggunakanMekanisme Masa TenggangWaktu
Biaya Tahunan + 100%Biaya Tahunan padaTahun Pelindungan
yang Sama
28. Biaya (Jasa) AdministrasiPermohonan Paten MelaluiPaten Cooperation Treatg(PCr)
per permohonan Rp 1.000.000,00
Rp 5.000.000,0029. Denda KeterlambatanPermohonan Paten MelaluiPCT Fase Nasional PalingLambat 3 Bulandikarenakan UnsurKetidaksengajaan(Unintentional and Do Care)
per permohonan
30. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-57 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
30. Permohonan PendaftaranDesain Tata Letak SirkuitTerpadu
a. Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 400.000,00
b. Umum per permohonan Rp 700.000,00
31. Permohonan Petikan DaftarUmum Desain Tata LetakSirkuit Terpadu
per permohonan Rp 200.000,00
32. Permohonan SalinanSertifikat Desain TataLetak Sirkuit Terpadu
a. Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 100.000,00
b. Umum per permohonan Rp 200.000,00
33. Pencatatan Pengalihan HakDesain Tata Letak SirkuitTerpadu
a. Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 250.000,00
b. Umum per permohonan Rp 500.000,00
34. Pencatatan PerjanjianLisensi Desain Tata LetakSirkuit Terpadu
a Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 150.000,00
b. Umum per permohonan 250.000,00Rp
35. Perubahan. .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-58-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
35. Perubahan Nama dan atauAlamat Desain Tata LetakSirkuit Terpadu
a. Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 150.000,00
b. Umum per permohonan Rp 250.000,00
36. Pembatalan Desain TataLetak Sirkuit Terpadu
a Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 0,00
b. Umum per permohonan Rp 200.000,00
37. Pencatatan Pengalihan HakRahasia Dagang
a. Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 200.o00,00
b. Umum per permohonan Rp 400.000,00
38. Pencatatan PerjanjianLisensi Rahasia Dagang
a Usaha MikroUsaha Kecil
dan per permohonan Rp 150.000,00
b. Umum per permohonan Rp 250.000,00
C MEREK DANGEOGRAFIS
INDIKASI
1. Permohonan PendaftaranMerek yang diajukan oleh:
Usaha MikroUsaha Kecil
a dan
1) Secara. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-59-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Secara(online)
Elektronik per kelas Rp 500.000,00
2) Nonelektronik(Manual)
per kelas Rp 600.000,00
b. Umum
1) Secara Elektronik(online)
per kelas Rp 1.800.000,00
2) Nonelektronik(Manual)
per kelas Rp 2.000.000,00
2. Permohonan pendaftaranMerek Internasionalberdasarkan Protokol Madrid
a Permohonan pendaftaranMerek Internasional
Per Kelas CHF t44
b. PerpanjanganPerlindungan Mereklnternasional
1) Dalam jangka waktu 6bulan sebelum atausampai denganberakhirnyaperlindungan Merek
Per Kelas CHF 180
2l Dalam jangka waktu 6bulan setelahberakhirnyaperlindungan Merek
Per Kelas CHF 360
c. Transformasi MerekInternasional menjadiMerek nasional
Per Kelas 2.000.000,00Rp
d. Penggantian
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-60-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
d. Penggantian(Replacement) Mereknasional menjadi merekinternasional
Per Kelas Rp 1.000.000,00
e Biaya administrasipermohonan pendaftaranMerek Internasional yangberasal dari Indonesia
Per permohonan Rp 500.000,00
3. Permohonan PendaftaranIndikasi Geografis
a. Secara(onlinel
Elektronik per permohonan Rp 450.000,00
b. Nonelektronik (Manual) per permohonan Rp 500.o00,00
4. Perpanjangan JangkaWaktu Perlindungan Merek
a. Dalam Jangka Waktu 6Bulan Sebelum atausampai denganBerakhirnyaPerlindungan Merek
1) Usaha Mikro danUsaha Kecil
a) SecaraElektronik(online)
per kelas Rp 1.000.000,00
b) SecaraNonelektronik(Manual)
per kelas 1.200.000,00Rp
2) Umum. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 61 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Umum
a) SecaraElektroniklonlinel
per kelas Rp 2.250.OO0,00
b) SecaraNonelektronik(Manual)
per kelas Rp 2.500.000,00
b. Dalam Jangka Waktupaling lama 6 bulansetelah BerakhirnyaPerlindungan Merek
1 ) Usaha Mikro danUsaha Kecil
a) SecaraElektronik(online)
per kelas Rp 2.000.000,00
b) SecaraNonelektronik(Manual)
per kelas Rp 2.400.000,00
2l Umum
a) SecaraElektronik(onlinel
per kelas Rp 4.500.000,00
b) SecaraNonelektronik(Manual)
per kelas Rp 5.000.000,00
5. Pengajuan Keberatan atasPermohonanMerek/ Indikasi Geografis
per permohonan 1.000.000,00Rp
6. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-62'
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
6. Permohonan BandingMerek/ Indikasi Geografis
per permohonan Rp 3.000.000,00
7. Pencatatan PerubahanNama dan/atau AlamatPemilik Merek
per nomorpermohonanl
per nomorterdaftar
Rp 300.000,00
8. Pencatatan Pengalihan Hakatas Merek
per nomorpermohonan/ pernomor terdaftar
Rp 700.000,00
9. PencatatanLisensi
Perjanjian per nomorterdaftar
Rp 1.000.000,00
10. PermohonanPencatatanLisensi
PetikanPerjanjian
per nomorterdaftar
Rp 300.000,00
11. Pencatatan PenghapusanPendaftaranMerek/ Indikasi Geografi s
per nomorterdaftar
Rp 200.000,00
12. Pencatatan PerubahanPeraturan PenggunaanMerek Kolektif
per nomorterdaftar
Rp 300.000,00
13. Permohonan Petikan ResmiPendaftaranMerek/ Indikasi Geografi s
per nomorterdaftar
Rp 300.000,00
14. Permohonan KeteranganTertulis MengenaiPerpanjangan JangkaWaktu Merek Terdaftar
per nomorterdaftar
Rp 200.000,00
15. PermohonanTertulisKlasifikasidan/atau Jasa
KeteranganMengenai
Barang
per permohonanper kelas
200.000,00Rp
16. Permohonan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-63-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
16. Permohonan KeteranganTertulis Mengenai Barangdan/atau Jasa Sejenis
per permohonanper kelas
Rp 200.000,00
17. PerubahandeskripsiGeografisKesalahanPemohon
Data padaIndikasikarena
Penulisan oleh
per nomorpermohonan
Rp 200.000,00
18. Permohonan PerubahanData Permohonan Merekatau Indikasi Geografisatas Kesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)
per permohonan Rp 200.000,00
19. Permohonan PerubahanData Merek atau IndikasiGeografis Terdaftar atasKesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)
per nomorterdaftar Rp 300.000,00
20. PermohonanPrioritas Merek
Bukti per nomorpermohonan
Rp 300.000,00
21. PermohonanSubstantifGeografis
PemeriksaanIndikasi
per nomorpermohonan
Rp 1.000.000,00
22. Pencatatan PerubahanBuku Persyaratan IndikasiGeografis
per nomorpermohonan
200.ooo,o0Rp
23. Pencatatan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-64-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
23. Pencatatan PemakaianIndikasi Geografis
per nomorpermohonan
Rp 750.000,00
D KONSULTANINTELEKTUAL
KEKAYAAN
1 Pendaftaran KonsultanKekayaan Intelektual
per orang Rp 0,00
2 Pengangkatan KonsultanKekayaan Intelektual
per orang Rp 5.OO0.000,00
V PELAYANAN KESEHATAN
A RAWAT INAP DAN RAWATJALAN
1. Administrasi
a. AdministrasiInap
Rawat per kunjungan Rp 10.000,00
b. AdministrasiJalan
Rawat per kunjungan Rp 8.000,00
2. Rawat Inap
a. Kelas Iper tempat tidur
per hariRp 300.000,00
b. Kelas IIper tempat tidur
per hariRp 180.000,00
c. Kelas IIIper tempat tidur
per hariRp 100.000,00
d. Intensiue Care Unit $CU) per tempat tidurper hari
720.000,00Rp
e. Intermediate
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-65-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
e. Intermediate Care Unit(rMCU)
per tempat tidurper hari
Rp 520.000,00
f. /solasiper tempat tidur
per hariRp 520.000,00
g. One DaA Care (sampaidengan 12 Jam)
per tempat tidurper hari
Rp 240.000,00
h. One Day Care (di atas12 Jam sampai dengan24 Jam)
per tempat tidurper hari
Rp 480.000,00
Ruang BayiIper tempat tidur
per hariRp 100.000,00
j. Inkubator per tempat tidurper hari
Rp 80.000,00
k. Ruang Ra*'at Gabung
1) Ruang Rawat Ibu per tempat tidurper hari
Rp 200.000,00
2) Ruang Bayiper tempat tidur
per hariRp 100.000,00
3. Rawat Jalan
a. Poliklinik Rawat JalanSpesialis
per kunjungan Rp 160.000,00
b. Instalasi/UnitDarurat
Gawat
1) Dokter Umum per kunjungan Rp 96.000,00
2) Dokter Spesialis per kunjungan 160.000,00Rp
B. VISITE
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-66-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
B WSITEDOKTER
DAN KONSULTASI
1. Visite Rawat Inap
a. Kelas I per kunjungan Rp 120.000,00
b. Kelas II per kunjungan Rp 100.000,00
c. Kelas III per kunjungan Rp 60.000,o0
2 Visite di Intensiue Care Unit(rcu)
a. Konsulen Sub SpesialisIntensiue Care
per kunjungan Rp 400.000,00
b. KonsulenLainnya
Spesialis per kunjungan Rp 240.000,00
c KonsulenTamu
Spesialis per kunjungan Rp 480.000,00
3 Visite di Intermediate CareUnit (IMCU)
a Konsulen Sub SpesialisIntensiue Care Unit
per kunjungan Rp 240.000,00
b. KonsulenLainnya
Spesialis per kunjungan Rp 160.000,00
4. Konsultasi Gizi
a. Rawat Inap
1) Kelas I per konsultasi Rp 56.000,00
2) Kelas II per konsultasi Rp 48.000,00
3) Kelas III per konsultasi 40.000,00Rp
b. Rawat
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-67 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per konsultasi Rp 48.000,oo
2) Anak per konsultasi Rp 56.000,00
C. TINDAKAN
1 Tindakan Rawat Inap danRawat Jalan
a. Vena Sectie per tindakan Rp 400.000,00
b. Water Sealed Drainase(wsD)
per tindakan Rp 320.000,00
c. Inhtbasi per tindakan Rp 400.000,00
d. Echo Kardio Graphic(EKG) (t2 Leads)
per tindakan Rp 60.000,00
e Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 120.000,00
t. Sgringe/ Infusion h.tmp per tindakan Rp 60.000,00
g. Noso Gastric TDbe NGf) per tindakan Rp 120.000,00
h. Monitoring Jantung (5Parameter: Oz, Tensi,Echo Kardio Graphic(EKG), RespirationRate, Nadi)
per hari Rp 120.000,00
i. Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00
j. Nebuliz,er per tindakan Rp 72.OOO,OO
k. Suction Catheter per tindakan Rp 48.000,00
l. Oral Hggiene per tindakan Rp 80.000,00
m. Perawatan Infus per tindakan 40.000,00Rp
n. Perawatan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-68-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
n PerawatanKronis
Luka per tindakan Rp 100.000,00
o Pasang ChateterUrine
per tindakan Rp 80.000,00
p. Dopler Vaskuler per tindakan Rp 160.000,00
q. Cabut Steril Strip per tindakan Rp 160.000,00
r Suntik Kenacort per tindakan Rp 96.000,00
S. Suntik Adant per tindakan Rp 120.000,00
t SuntikKalsium/Vitamin
per tindakan Rp 48.000,00
u SuntikMusanlar
Intra per tindakan Rp 24.000,00
v Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00
w Gula darahsewaktu (GDS)
per tindakan Rp 40.000,00
x. Aspirasi Biopsi per tindakan Rp 200.000,00
y. Buginasi Uretra per tindakan Rp 360.000,00
z Ehqinasi Anus per tindakan Rp 240.000,00
aa. Utrasonografi(USG) Urologi
1) Intip (tanpa PrintOutl
per tindakan Rp 40.000,00
2l Dengan Print Outuntuk Ginjal
per tindakan 80.000,ooRp
bb.Jahit...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-69-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
bb. Jahit Simpul
1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.o00,o0
2) 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00
3) > 10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00
cc Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00
dd Incisi/Excisi (BendaT\rmor Jinak)
per tindakan Rp 400.000,00
ee. Suntik Varises per tindakan Rp 560.000,00
ff. Instilasi MytomicgnLewat CatleterkeKandung Kemih
per tindakan Rp 160.000,00
oobb' Pasang Catheterdengan Mandrin
per tindakan Rp 160.000,00
hh InjeksiZoladex/Tapros(Injeksi KemoterapiUntuk Prostat)
per tindakan Rp 80.000,00
ll Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 400.000,00
jj. Debridemen per tindakan Rp 320.000,00
kk. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00
11 Pasang Gips BackSlab/ Forslab
per tindakan Rp 160.000,00
mm. Uroflowmetri per tindakan Rp 120.000,00
nn Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00
oo Lepas Gips Siranler per tindakan 240.000,00Rp
pp. Suntik . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_70_
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
pp. Suntik Intra Lesi per tindakan Rp 240.000,00
qq. Cabut Wire per tindakan Rp 60.000,00
rr Lepas Catheter per tindakan Rp 40.000,00
SS Resusitasi Kardiohtlmoner
per tindakan Rp 560.000,00
tt. Oksigen (Oz)
maksimum 6 Literper Menit
1) Pemakaiansampai dengan6 Jam
per tindakan Rp 32.000,00
2) Pemakaian lebihdari 6 Jamsampai dengan12 Jam
per tindakan Rp 48.000,00
3) Pemakaian lebihdari 12 Jam perHari
per tindakan Rp 96.000,00
uu Bilas Lambung per tindakan Rp 76.000,00
w Blader Training per tindakan Rp 85.000,00
ww. Clisma per tindakan Rp 16.000,00
xx. Cukur Gundul per tindakan Rp 80.000,00
vv MelakukanPenis/ Vulua Hygine
per tindakan Rp 16.OO0,OO
Mengganti BotolWater SealedDrainase (WSD)
zz. per tindakan Rp 20.000,00
aaa. Pengambilan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-7r-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
aaa. Pengambilan DarahAGD
per tindakan Rp 40.000,00
bbb. PerawatanPerianal
Fistel per tindakan Rp 40.000,00
ccc. Perawatan lliustomi per tindakan Rp 96.000,00
ddd. Perawatan Catheter per tindakan Rp 68.000,00
eee Perawatan WaterSealed Drainase(wsD)
per tindakan Rp 93.000,00
fff. Spoeling Catheter per tindakan Rp 80.000,00
ooobbD' Spoeling /VasoGastric TDbe (NGT)
per tindakan Rp 68.000,00
hhh PerawatanKecil
Luka per tindakan Rp 40.000,00
lll PerawatanSedang
Luka per tindakan Rp 60.000,00
JlJ Perawatan LukaBesar dan Sulit
per tindakan Rp 128.000,00
kkk PerawatanBesar
Luka per tindakan Rp 80.000,00
1u PerawatanNefrostomi
per tindakan Rp 40.000,o0
mmm. PerawatanSistostomi
per tindakan Rp 40.000,00
nnn. Perawatan Urostomi per tindakan Rp 100.00,00
Pemberian TerapiInj Sub Cutan
ooo per tindakan 20.000,00Rp
ppp. Densitometi
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-72-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
ppp. Densitometri per tindakan Rp 320.000,00
2 Tindakan Instalasi GawatDarurat (IGD)
a. Pasang PerqttaneusDilatasionalTraceostomy (PDT)
per tindakan Rp 3.200.000,00
b. Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00
c. Lepas Gips Siranler per tindakan Rp 240.000,00
d. Pasang Traksi Kulit per tindakan Rp 400.000,00
e PasangSkeletal
Traksi per tindakan Rp 1.600.000,00
f. Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00
ob' Incisi/ Excisi (BendaT\rmor)
per tindakan Rp 1.600.000,00
h. Perawatan Luka per tindakan Rp 100.000,00
I Ekstraksi Kuku per tindakan Rp 400.000,00
j. Jahit Simpul
1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.000,00
21 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00
3) >10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00
k. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00
I Pasang Gips BackSlab/ Forslab
per tindakan Rp 160.000,00
Gula DarahSewaktu (GDS)
m per tindakan 40.000,00Rp
n. Observasi. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_73_
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
n Observasi Pasien diGadar
1) Sampai dengan6 Jam
per tindakan Rp 104.000,00
2) Lebih dari 6 Jamsampai dengan12 Jam
per tindakan Rp 160.000,o0
3) Lebih dari 12Jam
per tindakan Rp 320.000,00
o Ventilator
1) Sampai dengan12 jam
per tindakan Rp 240.000,00
2) Lebih dari 12Jam
per tindakan Rp 480.000,00
p Vena Sectie per tindakan Rp 1.600.000,00
q Infiibasi per tindakan Rp 400.000,00
r Echo KardioGraphic (EKG) (t2Leads)
per tindakan Rp 60.000,00
S Pasang Infus Peifer per tindakan Rp 120.000,00
t. Syringe/ Infusionhtmp
per tindakan Rp 60.000,00
Naso Gastie TUbe(NGr)
u per tindakan 120.000,00Rp
v. Monitoring. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-74-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
v Monitoring Jantung(5 Parameter: Oz,Tensi, Echo KardioGraphic (EKG),Respiration Rate,Nadi)
per hari Rp 120.000,00
w Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00
x Nebulizer per tindakan Rp 60.000,00
y. Pasang CatheterUrine
per tindakan Rp 80.000,00
z. SuntikMuscular
Intra per tindakan Rp 24.000,00
aa. Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00
3 Utrasonografi (USG)Dimensi
4
a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c Kelas III per tindakan Rp 320.000,00
D. MEDICAL CHECK UP
1. Standar (Pria) per orang perpaket
Rp 720.000,00
2. Standar (Wanita) per paket Rp 800.000,00
3. Uji Kesehatan Karyawan per paket Rp 400.000,00
4. Uji Jantung per paket Rp 560.000,00
Standar Pegawai ke LuarNegeri
5 per paket 960.000,00Rp
E. PENGGUNAAN
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-75-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
E. PENGGUNAAN AMBULANCE
1. Jarak Tempuh
a Sampai dengan 10km
paket Rp 96.OO0,00
b 11 km sampaidengan 30 km
paket Rp 176.000,00
c 31 km sampaidengan 50 km
paket Rp 256.000,00
2 Tambahan per km di atas50 km
per km Rp 9.o00,00
F JASA LAYANAN GIGI DANMULUT
1 OralMedicine
Diagnosis lOral
a. Oral Diagnosis(Pasien Baru)
per kunjungan Rp 48.000,00
b Kasus Darurat Gigi(Tidak TermasukTindakan yangDilakukan)
per kunjungan Rp 200.000,00
c Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)
per kunjungan Rp 160.000,00
d RadiografiPeriapikal
per lilm Rp 80.000,oo
e Radiografi Oklusal per film Rp 80.000,00
f. EkstraPanoramik
Oral per film 120.000,ooRp
g. Perawatan
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-76-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
gb' Perawatan Ulans,
Aphtae, Stomatitisper kunjungan Rp 160.000,00
h Perawatan TemporoMandibular Joint(TMJ), MgofascialPain DgsfunctionSgndrome (MPDS)
per kunjungan Rp 160.000,00
PerawatanNeuralgia
per kunjungan Rp 240.000,00
J Abses, PerawatanAbses (Konservatif)
per kunjungan Rp 200.000,00
k. Diatermi Solux per kunjungan Rp 60.000,00
l. PemeriksaanPatologi
per speslmen Rp 360.000,00
m PemeriksaanLengkap (Check Up)OralDiagnosal Medicine
per tindakan Rp 60.000,00
n. KontrolKasusMulut
PerawatanPenyakit
per tindakan Rp 60.000,00
o Sanitesi Agent Lesi per tindakan Rp 84.000,00
2. Pedodontik
a Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)
per kunjungan Rp 56.000,00
TambalanSementaralZinkOxide Eugenol(ZOEI I Deputpin
b. per gigi 200.000,ooRp
c. Tambalan
1.
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-77 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c Tambalan KompositBesar
per g1g1 Rp 280.000,00
d Tambalan KompositKecil
per glgl Rp 240.000,00
e TambalanIonomer
GIass per gigi Rp 240.000,00
f. TambalanKompomer
per glgl Rp 280.000,00
ob' Pit and FissureSealant
(F VII) Light Curing(LC)
per tindakan Rp 160.000,00
h Pulp Caping lKepingPulpa
per gigi Rp 160.000,00
I Aplikasi Fluor per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 320.000,00
J hilpektomi AkarT\rnggal
per grgl Rp 200.000,00
k htlpektomiGanda
Akar per gigi Rp 280.000,00
l. htlpotomii per grgl Rp 400.000,00
m PenambalanFraktur (Kls I)Gigi Tetap
per $91 Rp 240.000,00
PenambalanFraktur (Kls II)Gigi Tetap
n per glgl 400.000,ooRp
o. Penambalan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_78_
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
o PenambalanFraktur (Kls I)Gigi Sulung
per g1g1 Rp 200.000,00
p PenambalanFraktur (Kls II)Gigi Sulung
per gigi Rp 240.000,00
q PenambalanFraktur (Kls III)Gigi Sulung
per glgl Rp 400.000,00
r PenambalanFraktur (Kls IV)Gigi Sulung
per glgl Rp 240.000,00
S. PengisianAkarSulung
SaluranTunggal
per glgl Rp 320.000,00
t Pengisian SaluranAkar Ganda Sulung
per grgr Rp 360.000,00
u MahkotaLogamIStainlessSteel Cement
per glgl Rp 800.000,00
v Mahkota Seluloid per glgl Rp 560.000,00
w. Crown Loop/ BandLoop
per glgl Rp 1.200.000,00
x. PemasanganInclined Bite Plane
per elemen Rp 1.200.000,00
v Lingual/ PalatalArch
per rahang Rp 1.280.000,00
Alat Ortllo CekatFase I
z. per rahang Rp 6.400.000,00
aa. Dental
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
_79_
SATUANNO. JENIS PNBP TARIF
aa. Dental HealthEducation (DHE) OP
per kunjungan Rp 280.000,00
bb. Alat Ortho Lepas per rahang Rp 1.600.000,00
cc. SplintingAlat Cekat
dengan per rahang Rp 1.600.000,00
dd. Scalling gigi per rahang Rp 120.000,00
ee Cabut Gigi SulungTopikal
per g1g1 Rp 240.000,00
ff. Cabut Gigi Sulungdengan Injeksi
per $91 Rp 280.000,00
gg. Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 400.000,00
hh. Premedikasi per lembar Rp 120.000,00
11 Spece MainteinerAcrylic
per buah Rp 400.000,00
IJ Dental HealthEducation (DHE) +Oral ProphylaxisRahangAtas/RahangBawah
per tindakan Rp 112.000,00
kk. Dental HealthEducation (DHE) +
Oral Prophglaxis +Scalting RahangAtas/RahangBawah
per tindakan Rp 160.000,00
Tambalan Fuji IX,FTtji II, Miracle Mix
ll per tindakan 136.000,00Rp
mm. Tambalan
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-80-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
mm TambalanWarnalGlitter
per tindakan Rp 176.000,00
nn Vital Pulpotomi + Fx per tindakan Rp 200.000,o0
oo. Mortal htlpotomi + FD(
per tindakan Rp 176.000,00
pp. Apexifikasi/ Apexogenesfs
per tindakan Rp 132.000,00
qq. Temporary JacketCrown Acrylic
per tindakan Rp 176.000,00
rr Space MaintainerBand/ Crown Loop
per tindakan Rp 576.000,00
SS. Plat Orthodonti(Remouablel
per rahang Rp 1.600.000,o0
tt. Plat OrthodontiScrew
+ per tindakan Rp 576.000,o0
uu. Palatal Crib per tindakan Rp 616.000,00
w. Nance per rahang Rp 416.000,00
ww Quad/ BiAppliances
Helix per rahang Rp 416.000,00
xx Rapid PalatalExpansion (RPE)
per rahang Rp 1.216.000,00
yv Monoblock + EkpsScrew
per rahang Rp 576.000,o0
zz. Aktivator/ Bionator per rahang Rp 736.000,00
aaa. Trainer Kelas III per rahang 656.000,00Rp
bbb. Trainer
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-81 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
bbb. Tlainer Kelas I per rahang Rp 496.000,00
ccc Cetak RA/RB per rahang Rp 72.O00,00
ddd. Reparasi PlatOrthodonsi Acrylic
per tindakan Rp 60.000,00
eee Reparasi PlatOrthodonsi + Screu.r
per tindakan Rp 256.000,00
3. Konservasi
a Anesth.esi (BukanTindakanPerawatan SaluranAkar/PSA)
per ampul Rp 52.500,00
b. Bongkar Restorasi per elemen Rp 105.000,00
c BongkarCroun/ InlaA/Onlag
per elemen Rp 240.000,00
d Tltmpatan Amalgam1 Sisi
per g1g1 Rp 150.000,00
e Tltmpatan Amalgam2 Sisi
per glgl Rp 180.000,00
f Tltmpatan Amalgam3 Sisi/ Lebih(Kompleks/ MesialOklusal Distal)
per glgl Rp 210.000,00
g. GIC II dan IX Kecil per g1g1 150.000,00Rp
h. TUmpatan
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-82-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
h Tilmpatan GIC IIdan IX Besar
per glgl Rp 180.000,00
I Tltmpatan ResinMagnetic GlassIonomer Cement(RMGIC) Kecil (GICDengan Sinar)
per gigi Rp 180.000,00
j Tltmpatan ResinMagnetic GlassIonomer Cement(RMGIC) Besar (GICDengan Sinar)
per glgl Rp 210.000,00
k. TltmpatanKomposit/KompomerCuing) Kecil
(Light
per glgl Rp 210.000,00
I TltmpatanKomposit/Kompomer (LightCuring) Besar
per glgl Rp 300.000,00
m. Tltmpatan OnlagKomposit Direk
per glgl Rp 510.000,00
n Timpatan Inlay,Onlay KompositIndirek
per g1g1 Rp 900.000,00
o. TltmpatanKompositKhusus
EstetikBahan
per glgl Rp 450.000,00
Penutupan Ht danFisur denganKomposit
p per glgl 180.000,00Rp
q. Inlay .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-83-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
q Inlag, Onlag LogamBiasa
per elemen Rp 720.000,00
r Inlag, Onlag LogamKhusus (BelumTermasuk HargaLogam)
per elemen Rp 900.000,00
s Inlag,Porselen
Onlag per elemen Rp 1.000.000,00
t. Inlag Targis (Adorol per elemen Rp 900.000,00
u. Labial VeneeringKomposit lLayering
per elemen Rp 600.000,00
v LabialPorselen
Veneering per elemen Rp 1.250.000,00
w. Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00
x. PasakTuang/ CustomPostcore
Inti per gigi Rp 360.000,00
v Pasak SekrupReady Made
per g1g1 Rp 280.000,00
z. Sementasi Inlag,Onlay/ Crowndengan SIK/ GIC(Sementasi Ulang)
per elemen Rp 160.000,00
aa. Sementasi Inlag,Onlag/ Crowndengan SemenResin/Reftx - 100(Sementasi Ulang)
per elemen Rp 200.000,00
bb.Konsultasi...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-84-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
bb. Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)
per kunjungan Rp 56.000,00
cc TambalanSementara
per tindakan Rp 72.OOO,OO
dd. Tambalan Amalgam per tindakan Rp 112.000,00
4. Endodontik
a. Kaping PulpaDirek/ Indirek
per $91 Rp 200.000,00
b EndodontikKunjunganT\rnggal
1xAkar
per glgl Rp 450.000,00
c EndodontikKunjunganGanda
1xAkar
per glgl Rp 825.000,00
d Endodontik 1 xKunjungan denganKondisi Khusus(PosisiSulit/Bengkok)
per g1g1 Rp 900.000,00
e Pulpektomil PSAAkar T\rnggal(Kunjungan I)
per glgl Rp 240.000,o0
f, Pulpektomil PSAAkar Ganda(Kunjungan I)
per g1g1 Rp 360.000,00
Preparasi SaluranAkar T\.rnggal(Kunjungan II dst)
ob' per glgl 240.000,00Rp
h.Preparasi...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-85-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
h Preparasi SaluranAkar Ganda(Kunjungan II dst)
per g1g1 Rp 280.000,00
1. Preparasi SaluranAkar Khusus (AkarBengkok, Posisisulit) Kunjungan IIdst
per glgl Rp 360.000,00
j. Retreatment per saluran akar Rp 280.000,00
k. GantiObat/TambalanSementara Tunggal
per g1g1 Rp 200.o00,00
1. GantiObat/TambalanSementara Ganda
per gigi Rp 280.000,00
m. Deuitalisasi Pulpa per g1g1 Rp 200.000,00
n. Pengisian SaluranAkar T\rnggal
per glgl Rp 280.000,00
o. Pengisian SaluranAkar Ganda
per g1g1 Rp 360.000,00
p. BleachingNonvital
Gigi per glgr Rp 320.000,00
q Bleaching Gigi VitalRahangAtas/RahangBawah
per rahang Rp 1.560.000,00
r PerawatanAbsorbsi/PSAdengan MTA
per glgl 660.000,00Rp
s. h.tlpotomi. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-86-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
S htlpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi
per kunjungan Rp 200.000,00
t. KontrollPremedikasi
per kunjungan Rp 140.000,00
u TumpatanSandwich (GICLC)
+per tindakan Rp 184.000,00
v Polishing TUmpatan per tindakan Rp 64.000,00
w. Pin Screw per tindakan Rp 40.o00,00
x Jacket Crown Metal per tindakan Rp 566.400,00
v Jacket Crown MetalWirron
per tindakan Rp 620.000,00
z. JacketAcrylic
Croun per tindakan Rp 276.OOO,OO
aa Jacket Crown MetalAcrylic
per tindakan Rp 482.000,00
bb Jacket Crown AllPorselen
per tindakan Rp I .242.OOO,OO
cc Jacket Crown MetalPorselen
per tindakan Rp 936.000.00
dd Jacket CrotanPorselen Wirron
per tindakan Rp 1.356.000,00
ee. Hn Douel per tindakan Rp 376.O00,OO
ff. Pin Doutel Wiron per tindakan Rp 476.000,oo
gg. Pin Parapost/ Fiber per tindakan 194.000,00Rp
hh.Crown...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-87 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
hh. Crown AcrylicProufsons
per tindakan Rp 168.000,00
11 Drainase per tindakan Rp 80.000,oo
JJ ApeksifikasiT\rnggal
per tindakan Rp 120.000,00
kk. Apeksifikasi Ganda per tindakan Rp 144.000,00
11. Fluoridasi/Rahang per tindakan Rp 68.000,00
mm. Pin Fiber/ Resin per tindakan Rp 196.000,00
5. Bedah Endo
a. Apikal Kuretase per g1g1 Rp 900.000,00
b ApikoektomiAnterior
Gigi per glgl Rp 1.200.000,00
c ApikoektomiPosteior
Gigi per gigi Rp 1.800.000,00
d Hemiseksi/ Radisektomi/ AmputasiAkar
per glgr Rp 900.000,00
6. Peiodontik
a. Plak Kontrol per kunjungan Rp 160.000,00
b. Scalling Gigi per rahang Rp 120.000,00
c. Kr:ret/ Root Planing per segmen Rp 280.000,00
d. Kuret,/Root Planing per glgl Rp 160.000,00
e Kuret dengan Ties per glgl Rp 360.000,00
f. Ginggiuektomi per segmen 600.000,00Rp
g. Bedah
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-88-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
g. Bedah Flap per segmen Rp 600.000,00
h. Frenektomi per rahang Rp 600.000,00
l. Free Gingiual Graft per gigi Rp 600.000,00
j. Pedicle Graft per $gl Rp 600.000,00
k. Splinting Ligature per segmen Rp 600.000,00
1. Splinting Gigi per reglo Rp 240.000,00
m SplintingKomposite
dengan per g1g1 Rp 280.000,00
n Occlusal Adjustment per g1g1 Rp 160.000,o0
o Mouth Guard/ NightGuard
per rahang Rp 900.000,00
p AplikasiTfeasiolan/ Durafat/ Desencitizer
per gigi Rp 160.000,00
q. Kontrolf Premedikasi
per grgl Rp 140.000,00
r Flap dengan GTR per glgl Rp 1.500.000,00
s. Hemiseksi per glgl Rp 900.000,00
t. Amputasi Akar per gigi Rp 900.000,00
Bedah Flap denganBone Graft
u per segmen 1.750.000,00Rp
v. Obfiirator
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-89-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
v Obfiirator untukPalatal Graft
per segmen Rp 1.200.000,00
w Konsultasi/Pemeriksaan TanpaTindakan
per kunjungan Rp 64.000,00
x. KontrolOperasi
Pasca per tindakan Rp 72.OOO,OO
y. Opperanlectomg per tindakan Rp 336.000,00
z. Buka Jahitan per tindakan Rp 64.000,00
7. Prostodontik
a MahkotaJembatan
dan
1) Mahkota MetalKeramik
per elemen Rp 1.200.000,00
2l MahkotaAkrilik
per elemen Rp 720.000,00
3) MahkotaAkrilik denganBacking Logam
per elemen Rp 900.000,00
4l MahkotaLogamPen:uhllnlag/Uplag
per elemen Rp 750.000,00
5) Emax untukGigi Anterior
per elemen Rp 2.400.ooo,00
6) MahkotaCeramicZirkonia untukGigi Anterior
per elemen Rp 3.000.000,00
TlAU...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-90-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
7l All Porcelin(Zirkonia) WitltFiberReinforcedComposite
per elemen Rp 3.600.000,00
8) Pasak Sekrup(SudahTermasuk BuiltUp Core Gic)
per elemen Rp 330.000,00
9) Pasak T\rang per elemen Rp 360.000,00
10) Pasak Fiber per elemen Rp 900.000,00
11) Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00
I2l JembatandenganMahkota
a) MetalKeramik
per unit Rp 1.200,000,0o
b) Akrilik per unit Rp 720.000,00
c) AkntikdenganBackingLogam
per unit Rp 900.000,00
d) LogamPenuhllnlag/ Uptag
per unit Rp 750,000,00
e) Emaxuntuk GigiAnterior
per unit Rp 2.400.oo0,00
f) Ceramic
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-91 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
0 CeramicZirkoniauntuk GigiAnterior
per unit Rp 3.000.000,00
g) All Porcelin(Zirkonia)With FiberReinforcedComposite
per unit Rp 3.600.000,00
13) SementasiUlang denganSemen Resin(Relix - 100)'
per elemen Rp 150.000,00
l4l Inlay - UplagTargis (Adoro)
per elemen Rp 900.000,00
15) Inlag UplogMetal Keramik
per elemen Rp 1.200.000,00
16) ReparasiMahkotaKeramik
per elemen Rp 600.000.00
l7l Mahkota Lepas(CementasiUlang DenganSik)/ Gic
per elemen Rp 150.000,00
18) BongkarCrown
per elemen Rp 300.000,00
19) MahkotaSementara(Obseruasi)
per elemen Rp 300.000,oo
GigiSebagianLepasan
Tiruan(Grs)
b
1) cTS
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-92-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) GTS Logam(Atas/Bawah)Tanpa ElemenGigi
per rahang Rp 1.000.000,o0
2) GTS LogamUnilateral(Saddle) TanpaElemen Gigi
per rahang Rp 975.000,00
3) GTS Akrilik +
Elemen GigiPertama
per rahang Rp 750.000,00
4) Tambahan perElemen GigiAkrilik
per elemen Rp 225.000,00
5) Dental D per elemen Rp 1.000.000,00
6) Flexy Denhre +
Gigi Pertamaper rahang Rp 875.000,00
7) TambahanElemen GigiFlexy Denture
per elemen Rp 200.000,00
8) GrSKombinasiMetal ValplastTanpa ElemenGigi
per rahang Rp 1.375.000,00
9) Bilateral/ 2SadleRahang
perper tindakan Rp 760.000,00
Gigi Tiruan Penuh(GTP) Lepas
c
1) GTP
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-93-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah
per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 2.250.OO0,00
2) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit
per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 2.7OO.OO0,00
3) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah
per rahang Rp 1.200.000,00
4l GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit
per rahang Rp 1.500.o00,00
5) GTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah
per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 1.500.000,00
6) cTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit
per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 2.100.000,00
d GTP Acrylic RahangAtas dan RahangBawah
per rahang Rp 1.050.000,00
1) GTP .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-94-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) cTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit
per rahang Rp 1.200.000,00
2l GTP KombinasiMetal - FlexiDentureRahang Atasdan RahangBawah
per rahang atasdan rahang
bawah
Rp 3.300.000,00
3) GTP KombinasiMetal - FlexiDenhtreRahang Atasdan RahangBawah
per rahang Rp 1.800.000,00
e Tindakan Lainuntuk Gigi Tiruan
1) Reparasi GigiTiruan AkrilikTanpa Cetak
per elemen Rp 250.000,00
2l Reparasi GigiTiruan Akrilikdengan Cetak
per elemen Rp 350.000,00
3) TambahanKlamer
per elemen Rp 105.000,00
4) TambahanElemen GigiAkrilik
per elemen Rp 150.O00,00
5) Relining/ Rebasing GTP
per rahang 350.000,00Rp
6lNight...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-95-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
6) NishtGuard/ SplinTMJ
per rahang Rp 750.000,00
7) SplintingOklusal
per rahang Rp 625.000,00
8) PenambahanBasis denganSoft/ Kooliner
per rahang Rp 175.000,00
9) Kontrol/KonsuItasi (GTSDibuat di LuarLKG)
per kunjungan Rp 150.000,00
10) PenyesuaianGigi Tiruan/DendreAdjusment(Gigi TiruanSebagianDibuat di LuarLKG)
per rahang Rp 125.000,00
11) Kontrol/Konsultasi(Gigi TiruanSebagianDibuat di LuarLKG) MaksPost Insersi 3Bulan
per kunjungan Rp 100.000,00
f. Ma:cilo - Facial
1) OcclusalGuidance(Acrylic)
per rahang 750.000,00Rp
2)Occlusal ...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-96-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l OcclusalGuidance(Logam)
per rahang Rp 2.250.OO0,00
3) Feeding Plate per unit Rp 750.000,00
4l Obfitrator(Maksilo Facial)
per unit Rp 725.000,00
5) GTL FlexiBahan LucitoneFRS
a) Plat Flexi +1 GigiPertama
per tindakan Rp 592.500,00
b) Penambahan GigiTiapElemen
per tindakan Rp 108.000,00
6) BongkarProtlesaAknhk (1 Bur)
per tindakan Rp 100.000,00
7l BongkarProtlesaCroutn andBidge (1 Bur)
per tindakan Rp 150.000,00
8. Ortodontik
a AlatLepas
Ortodontik per paket Rp 2.100.o00,00
Alat OrtodontikCekat LogamStandart (RahangAtas dan RahangBawah)
b per paket 4.750.000,00Rp
c. Alat
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-97 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c Alat OrtodontikCekat Bahan Roth(Rahang Atas danRahang Bawah)
per paket Rp 5.200.000,00
d Alat OrtodontikCekat BahanComposit (RahangAtas dan RahangBawah)
per paket Rp 8.400.000,00
e Alat OrtodontikCekat BahanCeramic (RahangAtas dan RahangBawah)
per rahang Rp 8.500.000,00
f Alat OrtodontikCekat BahanDamonl Kristal(Rahang Atas danRahang Bawah)
per rahang Rp 12.000.000,00
g. Plat Retainer per rahang Rp 1.400.000,00
h Retainer Cekatdengan Komposit
per rahang Rp 1.575.000,00
i Retainer Cekatdengan BondableLingual Retainer
per rahang Rp 1.750.000,o0
j. Kontrol Alat Cekat per kunjungan Rp 200.000,00
k. Kontrol Alat LePas per kunjungan Rp 140.000,00
1. HeadgearMask
Face per rahang Rp 4.200.oo0,00
Reparasi Alat Lepasdengan Cetak
m per rahang 420.000,00Rp
n. Ganti. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-98-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
n Ganti Braket per buah Rp 120.000,00
o GantiCeramic
Braket per buah Rp 175.000,00
p. Ganti Band per buah Rp 175.000,00
q. Initial Treatment per rahang Rp 700.000,00
r Debonding BracketRahang Atas atauRahang Bawah
per rahang Rp 700.000,00
s Kontrol Emergencg per kunjungan Rp 420.000,00
t. Braket Lepas lebihdari 3 Buah (2 xkontrol)
per buah Rp 280.000,00
u PemasanganScrew Implant
Mini per buah Rp 1.050.000,00
v Konsultasi TanpaTindakan
per kunjungan Rp 66.500,00
w. Actiuator per tindakan Rp 644.000,00
x Orthodonti FixedAppliance 2 RahangLingual
per tindakan Rp 15.612.000,00
y. TrainerlTMJ per tindakan Rp 574.000,00
z. Trainer Kls II/Kls III per tindakan Rp 714.000,00
aa Nance Holding Arch per tindakan Rp 434.000,00
BiayaTeknik Gigi
Laboratorium9
a Akrilik
l) Partial
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-99-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Partial Denhtre +Gigi Pertama
per tindakan Rp 76.000,00
2) Tiap GigiBerikutnya
per tindakan Rp 36.000,00
3) F\tll Denfire per1 Rahang
per tindakan Rp 296.000,00
4) Jacket CrownSementara
per tindakan Rp 64.000,00
5) Jacket Crown per tindakan Rp 48.000,00
6) Sendok CetakPerorangan
per tindakan Rp 72.OOO,OO
b. Flexi
1) Bahan Valplast
a) Basis Flexi +7 Element
per tindakan Rp 160.000,00
b) Tiap 1 GigiBerikutnya
per rahang Rp 40.000,00
c) Bilateral/ FreeEnd
per unit Rp 192.000,00
2) Bahan LucitoneFRS
a) Basis Flexi +
1 Elementper tindakan Rp 216.000,00
b) Tiap 1 GigiBerikutnya
per tindakan Rp 48.000,00
c) Bilateral/ FreeEnd
per unit 312.O00,00Rp
c. Orthodonsi
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-100-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
c Orthodonsi
1) Plat per rahang Rp 96.000,00
2) Plat +
ScrewExpansi per rahang Rp 128.000,00
d. Reparasi (Akn[k)
1) Patah/Retak per tindakan Rp 56.000,00
2l PenambahanGigi
per elemen Rp 36.000,00
3) Reline per rahang Rp 56.000,00
4) Rebasing Rtll per rahang Rp 96.000,oo
5) PenambahanKlamer
per buah Rp 32.000,00
e Croutn and BridgePorcelain/Keramik
l) Jacket Crown per unit Rp 216.000,00
2l Onlay/ Inlay per tindakan Rp 176.000,00
f. Frame Steel/ Metal
1) Stell Saddle per tindakan Rp 216.000,00
2) Steel Bilateral per tindakan Rp 296.000,00
3) Pin Crown Metal per tindakan Rp 72.000,00
4) JacketMetal
Crown per tindakan Rp 112.000,00
5) Onlag/ InlagMetal
per tindakan 104.000,00Rp
G. PENYAKIT
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-101 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
G. PEI\TYAKIT DALAM
Tindakan Invasif
a Ultrasonografi,/USGAbdomen dan Thyroid
1) Kelas I per tindakan Rp 250.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 220.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00
b Biopsi HeparGuided USG
dengan
1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00
2) Kelas II per tindakan Rp 1.936.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.396.000,00
c Biopsi GinjalGuided USG
dengan
1) Kelas I per tindakan Rp 1.984.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 1.744.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00
d. Fungsi Asites Guided USG
1) Kelas I per tindakan Rp L .792.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 1.552.000,OO
3) Kelas III per tindakan 1.300.000,00Rp
AspirasiLimpalUSG
AbsesGinjal/
HeparGuided
e
1) Kelas I
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-to2-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00
2l Kelas II per tindakan Rp 2.O32.OOO,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.780.000,00
f Pemasangan Double LumenCatlrcter Akses Hd DgGuided USG
1) Kelas I per tindakan Rp 1.824.800,00
2) Kelas II per tindakan Rp 2.188.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.500.000,00
g. Pemasangan Tunnel AksesHd Semi Permanen denganGuided USG
1) Kelas I per tindakan Rp 3.448.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 3.040.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 2.379.600,00
h Pire Needle AspirationBiopsg (FNAB)i BiopsilAspirasi Tgroid Guided USG
1) Kelas I per tindakan Rp 674.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 603.100,00
3) Kelas III per tindakan Rp 421.600,00
1. Drainage Catheter NeedleRound (DCNR)
1) Kelas I per tindakan Rp 3.136.000,00
2l Kelas II per tindakan 2.896.000,00Rp
3) Kelas III . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-103-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 2.260.OO0,00
J Perantaneous TranshepaticBiliary Drainage (TanpaAnestesi + Radiologi)
1) Kelas I per tindakan Rp 6.208.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 5.680.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 5.140.000,00
H TELINGATENGGOROKAN
HIDUNG
1. Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 96.000,00
2. Tgmpanometri per tindakan Rp 96.000,00
3. Tes Vestibuler per tindakan Rp 140.000,00
4 BrainstemResponse(BERA)
EuokedAudiometry
per tindakan Rp 276.OOO,OO
5. PemeriksaanFasialis per tindakan Rp 140.000,00
6. Parasentase per tindakan Rp 232.000,00
7. Insisi Abses Retro Aurilula per tindakan Rp 232.000,o0
8 Ekstirpasi JaringanGranulasi Telinga
per tindakan Rp 232.000,oo
9. Biopsi Telinga per tindakan Rp 232.OOO,OO
10. Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 460.000,00
11. Ekstirpasi Korpus AlineumTelinga
per tindakan Rp 184.000,00
12. Serumen Prop per tindakan 96.000,00Rp
13) Miringobridge
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-104-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
13. Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00
14. Laringoscopg Direct per tindakan Rp 320.O00,00
15. Laringoscopg Indirect per tindakan Rp 552.000,00
16. BronchoscopA (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00
17. Ekstraksi Korpus AlineumFaring
per tindakan Rp 230.000,00
18. Ekstraksi Korpus AlineumLaring
per tindakan Rp 552.000,00
19. Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00
20. Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 232.000,00
21. Biopsi NasofaringNasoendoscopA
+ per tindakan Rp 460.000,oo
22. Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 276.OOO,OO
23. Ganti/Cuci KanulTrakea per tindakan Rp 232.000,00
24. Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00
25. Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00
26. Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00
27. Ekstraksi Korpus AlineumHidung
per tindakan Rp 184.000,00
28. Biopsi KanrumNasoendoscopA
Nasi per tindakan Rp 460.000,o0
29. Biopsi Kanrum JVasi per tindakan Rp 276.000,OO
30. Tes Alergi per tindakan Rp 232.OOO,OO
31. NasoendoscopA per tindakan 194.000,00Rp
32) Buka. .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-105-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
32. Buka Tampon per tindakan Rp 194.000,00
33. Oto Aanstic Emision (OAE) per tindakan Rp 96.000,00
34. Auditory SteadgResponse (ASSR)
State per tindakan Rp 480.000,00
35. Paket (Brainstem ElecticResponse Audiometry(BERA) + Oto AansticEmision (OAE) + AuditorySteadg State Response(ASSR)
per tindakan Rp 640.000,00
36. Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00
37. Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00
38. BronclascopA @iber) per tindakan Rp 640.000,00
I. MATA
1. Pemeriksaan
a. Retinometri per tindakan Rp 48.000,00
b. Kampimetri Humpreg per tindakan Rp 160.000,00
c Kampimeti Goldman per tindakan Rp 120.000,00
d. Tonometri Schiotz per tindakan Rp 24.000,00
e Noncontact Tonometry per tindakan Rp 40.000,00
f. KeratometriBiometri
dan per tindakan Rp 80.o00,00
g. Autoref per tindakan Rp 40.000,00
h. Opthalmoscope Direct per tindakan Rp 40.000,00
i. Opthalmo scope Indire ct per tindakan 60.000,00Rp
j. Opthalmoscope
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-106-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
J Opthalmoscope IndirectROP
per tindakan Rp 100.000,00
k. AnelTest per tindakan Rp 160.000,00
l. Ultrasonografi (USG) per tindakan Rp 160.000,00
m. Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00
n. Epilasi Bulu Mata per mata Rp 80.000,00
o. EkstraksiAlineum
Korpus per tindakan Rp 120.000,00
p. Angkat Jahitan per tindakan Rp 40.000.00
q. Patching per mata Rp 20.000,00
r Irigasi Mata per tindakan Rp 80.000,00
S Optical CoherenceTomography (OCT)
per tindakan Rp 600.000,00
t. Retcam per tindakan Rp 600.000,00
u. Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00
v LaserArgon
Fotokoagulasi per tindakan Rp 960.000,00
w. Laser Fotokoagalasi NdYag
per tindakan Rp 960.000,00
2. Tindakan Operasi
a Operasi Kecil
1) Kelompok A
a) Kelas I per tindakan Rp 840.000,00
b) Kelas II per tindakan 720.000,00Rp
c) Kelas...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-lo7-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c) Kelas III per tindakan Rp 600.000,00
2l Kelompok B
a) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00
b) Kelas II per tindakan Rp 1.440.000,00
c) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00
b. Operasi Sedang
1) Kelas I per tindakan Rp 3.400.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 2.900.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 2.400.000,00
c Operasi Besar
1) Kelompok A
a) Kelas I per tindakan Rp 5.040.000,00
b) Kelas II per tindakan Rp 4.32O.OO0,00
c) Kelas III per tindakan Rp 3.600.000,00
2) Kelompok B
a) Kelas I per tindakan Rp 6.300.000,00
b) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00
c) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00
d. OperasiVirektomi
Khusus
1) Kelas I per tindakan Rp 9.000.000,00
2l Kelas II per tindakan 7.400.000,00Rp
3) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-108-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 6.400.000,00
J. KULIT DAN KELAMIN
1. Biopsi Plong
a. Kelas I per tindakan Rp 320.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 280.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 240.000,00
2. Biopsi Pisau
a. Kelas I per tindakan Rp 400.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 320.000,o0
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
3. Cryo Ringan
a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,00
4. Cryo Sedang
a. Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
5. Cryo Berat
a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00
b. Kelas II per tindakan 400.000,00Rp
c. Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-109-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
6. Insisi
a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,00
7. Electro Cauter (EC) Ringan
a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,o0
8. Electro Cauter (EC) Sedang
a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
9. Electro Cauter (EC) Berat
a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 560.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 400.000,00
10. Bedah Ringan
a. Kelas I per tindakan Rp 960.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 800.000,00
c. Kelas III per tindakan 720.000,00Rp
11. Bedah. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 110 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
11. Bedah Sedang
a. Kelas I per tindakan Rp 1.400.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 960.000,00
12. Tes Alergi T\rsuk
a. Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
13. Tes Alergi Tempel
a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00
14. Laser Ringan
a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 280.OOO,00
15. Laser Sedang
a. Kelas I per tindakan 800.000,00Rp
b. Kelas. .
PRES I DENREPUELIK INDONESIA
- 111-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Kelas II per tindakan Rp 720,000.00
c. Kelas III per tindakan Rp 560,000.oo
16. Laser Berat
a. Kelas I per tindakan Rp 960.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 800.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 720.000,00
17. AFF Jahitan
a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00
18. Tnkomonas/ Go/ Koh/ Gram
a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00
19. Jasa Injeksi Kortikosteroid
a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00
b. Sedang per tindakan Rp 100.000,00
c. Sedikit per tindakan Rp 80.oo0,00
20. Podofilin
a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00
b. Sedang per tindakan 100.000,00Rp
c.Sedikit...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-lr2-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c. Sedikit per tindakan Rp 80.000,00
21. Chloraethgl Sprag
a. Banyak per tindakan Rp 200.000,00
b. Sedang per tindakan Rp 160.000,00
c. Sedikit per tindakan Rp 120.000,00
22. Ekskohleasi
a. Banyak per tindakan Rp 240.000,00
b. Sedang per tindakan Rp 200.000,00
c. Sedikit per tindakan Rp 140.000,00
23. Wood's Light
a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00
24. Basil Tahan Asam (BTA)
a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,o0
b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00
25. Facial per tindakan Rp 64.000,00
26. Facial Vit C/ sal per tindakan Rp 96.000,00
27. Peeling AHA/tca sal per tindakan Rp 112.000,00
28. Jessner/Mikro per tindakan 160.000,00Rp
29. Dermaroler
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 113 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
29. Dermaroler per tindakan Rp 2.400.000,00
30. Mesotherapg
a Sedang per tindakan Rp 624.000,00
b. Berat per tindakan Rp 720.000,00
31. Botox per tindakan Rp 2.880.000,00
K. NEUROLOGI
1 Electromiographg(Emgl/Maximal VoluntaryContraction (Mcv)
a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,o0
b. Kelas II per tindakan Rp 440.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 320.000,00
2 Electroencephalogram(EEG) Mapping (4r Chaneltl
per tindakan Rp 560.000,00
3 Electroencephalogram(EEG) lI2 Chaneltl
per tindakan Rp 200.000,00
4 Injeksi Blok, Injeksi IntraMusculer
per tindakan Rp 240.000,00
5 EVOK (SomatosensoryEuoked Potential Test (SEP),Motor Sensory EuokedPotential (MEP), VisualEuoked Potential (VEP),Brainstem Auditory EuokedPotential (BAEP), CERP)
a. Kelas I per tindakan 640.000,00Rp
b. Kelas II . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-tt4-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Kelas II per tindakan Rp 520.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 400.000,00
6. Neurobehauior Test
a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 300.000,00
7. Akupunktur
a. Kelas I per tindakan Rp 188.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 165.600,00
c. Kelas III per tindakan Rp 132.000,00
8. Carotis Dopler
a. Kelas I per tindakan Rp 576.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 480.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 384.000,oo
9 TlanskranialStimulasi (TMS)
Magnetik
a. Kelas I per tindakan Rp 984.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 820.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 656.O00,00
L. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. TindakanPemeriksaan
a. Periksa Hamil per tindakan 140.000,00Rp
b. Periksa
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 115 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Periksa Ginekologi per tindakan Rp 160.000,00
c. Pemeriksaan Kolposkopi
1) Kelas I per tindakan Rp 300.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00
d. Secret/ Papsmear
1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 160.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 140.000,00
e. Cgro Surgery
1) Kelas I per tindakan Rp 340.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 320.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00
f. Mikroluret
1) Kelas I per tindakan Rp 340.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 320.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00
g. Inseminasi
1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO
2) Kelas II per tindakan Rp 208.000,00
3) Kelas III per tindakan 192.000,00Rp
h.Hidrotubasi...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 116 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
h. Hidrotubasi
1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO
2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO
i. Post Coital Test
1) Kelas I per tindakan Rp 192.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 184.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00
j. Pasang/AngkatUterine Deuice (IUD)
Intra
1) Kelas I per tindakan Rp 320.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 300.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 272.OOO,OO
k. USG Doppler
1) Ke1as I per tindakan Rp 300.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00
l. USG Transuaginal/ Rectal
1) Kelas I per tindakan Rp 240.O00,00
2) Kelas II per tindakan Rp 224.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan 208.000,00Rp
m. USG
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-tt7-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
m. USG Abdomen
1) Kelas I per tindakan Rp 192.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 194.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 176.000,00
n. JVon Stress Test (NST)dan Cardiotocographg(crG)
1) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 120.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00
o. Non Stress Test (NST)dan Optical CoherenceTomographg (OCT)
1) Kelas I per tindakan Rp 280.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
3) Kelas IIi per tindakan Rp 200.000,00
p. PasangLamenaria/ FolleyCatheter/ Pesaium
1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO
2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00
2. Tindakan Kebidanan
a. Parfits Spontan
1) KelasI...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 118 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 4.920.OO0,00
2) Kelas II per tindakan Rp 4.400.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 3.800.000,00
b. Parfits dengan tindakan
1) Kelas I per tindakan Rp 5.446.400,00
2) Kelas II per tindakan Rp 4.792.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 3.800.000,00
c. Sectio Caesarea
1) Kelas I per tindakan Rp 6.400.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 5.200.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 4.400,000.00
d. Operasi Kecil
1) Kelas I per tindakan Rp 2.652.OO0.00
2) Kelas II per tindakan Rp 2.O76.OO0,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.656.000,00
e. Operasi Sedang
1) Kelas I per tindakan Rp 6.012.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 4.560.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 3.040.000,00
f. Operasi Besar
1) Kelas I per tindakan 9.644.OO0,00Rp
2) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 119 -
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas II per tindakan Rp 7.4t2.OO0,00
3) Kelas III per tindakan Rp 5.972.OO0,00
g. Operasi Khusus
1) Kelas I per tindakan Rp 12.688.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 10.456.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.t44.OO0,00
M. PARU
1. Spirometri Lengkap
a. Kelas I per tindakan Rp 200.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 180.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 160.000,00
2. Peak Flow Meti
a. Kelas I per tindakan Rp 68.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 48.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 44.000,00
3 Spirometri + Uji BronkoDilator (BD)
a. Kelas I per tindakan Rp 220.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 192.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 176.000,00
4. Bodgplethgsmograph
a. Kelas I per tindakan 1.040.000,00Rp
b. Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-r20-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Kelas II per tindakan Rp 880.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 760.000,00
5. Astograph
a. Kelas I per tindakan Rp 1.040.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 896.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 736.000,00
6. Mantoux Test
a. Kelas I per tindakan Rp 144.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 128.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 120.000,00
7 Tlans(rrB)
Thorakal Biopsidengan
Fluoroskopi
a. Kelas I per tindakan Rp 1.048.000,00
b. Kelas II per findakan Rp 904.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 768.000,00
8 Tlanbroncial Lung Biopsi(rBLB)
a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.OO0,00
b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.oo0,oo
c. Kelas III per tindakan 1.520.000,00Rp
Trans Tlarakal Biopsi(TTB) dengan CT Scan
9
a.Kelasl...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-L2t-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
a. Kelas I per tindakan Rp 1.120.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 1.O00.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 880.000,00
10. Pungsi Pleura
a. Kelas I per tindakan Rp 800.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 720.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 560.000,00
1 1. Pungsi Pleura + BiopsiPIeura
a. Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 960.000,00
12. PungsiWater(wsD)
PleuraSealed
+ MiniDrainase
a. Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 960.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 880.000,00
13. Biopsi Aspirasi Kelenjar
a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 640.000,00
c. Kelas III per tindakan 480.000,00Rp
14. Therapg
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-122-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
14. Therapg Pleurodisis
a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,o0
b. Kelas II per tindakan Rp 600.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 480.000,00
15. Bronkoskopi + Tindakan
a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.O00,00
b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 1.520.000,00
16 Bronkoskopi di IntensiueCare Unit (ICU)
a. Kelas I per tindakan Rp 3.200.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 2.880.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 1.912.000,00
17. Torakoskopi
a. Kelas I per tindakan Rp 4.880.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 4.480.000,00
c. Kelas III per tindakan Rp 3.720.OO0,O0
N ILMU KESEHATAN ANAK DANPERINATAL RISIKO TINGGI(IKA DAN PERISTI)
1. Perinatal(Peristi)
Risiko Tinggi
a. Dokter KonsulenPeristi per tindakan 160.000,00Rp
b. lVaso...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-r23-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. iVaso Gastric Tibe (NGT) per tindakan Rp 80.000,00
c. Intubasi per tindakan Rp 240.000,00
d. Monitoring Jantung 3Parameter (Echo KardioGraphic (EKG),Respiration Rate, Nadi)
per hari Rp 80.000,00
e. Sgringe htmp per hari Rp 80.000,00
f. Vena Sectie per tindakan Rp 800.000,00
g. Intra Umbilical per tindakan Rp 200.000,00
h. Infus per tindakan Rp 120.000,00
I Fungsi Lumbal per tindakan Rp 196.000,00
j. Foto Terapi per tindakan Rp 152.O00,00
k. Transfusi T\rkar per tindakan Rp 120.000,00
l. Suction per tindakan Rp 42.400,OO
2. Ilmu Kesehatan Anak
a. Infus
1) Kelas I per tindakan Rp 96.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 64.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00
b. /Vasogastic Tilbe
1) Kelas I per tindakan Rp 57.600,00
2) Kelas II per tindakan Rp 48.000,00
3) Kelas III per tindakan 43.200,00Rp
c. Infiibasi
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-124-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c. Infiibasi
1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 86.400,00
3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO
d. Nebulizer
1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 48.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 38.400,00
e. Pungsi Lumbal
1) Kelas I per tindakan Rp 259.200,OO
2) Kelas II per tindakan Rp 249.600,00
3) Kelas III per tindakan Rp 240.000,00
f. Bone Marrow htnchre(BMP)
Rp
1) Kelas I per tindakan Rp 264.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 216.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 168.000,00
g. Tes Post ParfitmDepression (PPD) 5 TU
1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 86.400,00
3) Kelas III per tindakan 72.000,00Rp
h.Ganti...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-r25-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
h. Ganti Darah (ExchangeTransfutionl
1) Kelas I per tindakan Rp 1.152.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 1.056.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00
I Foto Terapi
1) Kelas I per tindakan Rp 129.600,00
2l Kelas II per tindakan Rp 115.200,00
3) Kelas III per tindakan Rp 100.800,00
j. Kemoterapg
1) Kelas I per tindakan Rp 360.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 336.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 312.000,00
k. Srtction per tindakan Rp 38.400,00
1. Catleter
1) Kelas I per tindakan Rp 81.600,00
2l Kelas II per tindakan Rp 72.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 67.200,OO
O. KESEHATAN JIWA
1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwadan Psikologi
a. Psikoterapi Individu
1) Kelas I
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t26-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 220.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00
b. Psikoterapi Kelompok
1) Kelas I per tindakan perorang
Rp 200.000,00
2) Kelas II per tindakan perorang
Rp 160.000,00
3) Kelas III per tindakan perorang
Rp 136.000,00
c. Terapi Kejang ListrikElectro ConuultionTlerapg (ECT)
1) Kelas I per tindakan Rp 200.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 164.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00
d. Pemeriksaan Psikometri
1) Kelas I per tindakan Rp 200.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 160.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00
e. Hipnoterapi per tindakan Rp 240.O00,00
2. Tarif Pemeriksaan Psikologi
a Konsultasi Psikologi per kunjungan Rp 80.000,00
b. Evaluasi/Psikologi per kunjungan 200.000,00Rp
c. Tes. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t27-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
c Tes Intelegensia (IQ) per paket
per orang
Rp 128.000,00
d. Tes Bakat per tindakan Rp 160.000,00
e. Seleksi Sarjana per paket
per orang
Rp 160.000,00
f. Seleksi Nonsarjana per paket
per orang
Rp 120.000,00
g. Tes Kematangan Sekolah per paket
per orang
Rp 160.000,00
h. Psikotest per paket
per orang
Rp 120.000,00
I Individual (Test + LapSingkat)
per paket
per orang
Rp 160.000,00
j. Tes Kepribadian per paket
per orang
Rp 160.000,00
k. Tes Bakat, Minat,lntelegensi
per paket
per orang
Rp 240.000,00
1. Tes Karyawan Lengkap per paket
per orang
Rp 280.000,00
P. REHABTLITASI MEDIK
1. Fisioterapi
a. Terapi Latihan di RawatInap
1) Kelas I per tindakan 104.000,00Rp
2) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t28-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 96.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,o0
b. Terapi Latihan di RawatJalan
1) Manual Muscle Test per tindakan Rp 32.000,00
2l Manipulasi/ Massage/ Exercise
per tindakan Rp 40.000,00
c. Terapi Elektrik
1) Standing Table per tindakan Rp 32.000,00
2) Diathermi per tindakan Rp 32.000,00
3) Utra Sound per tindakan Rp 32.000,00
4) Electrical Simulasi per tindakan Rp 32.000,00
5) TransqttaneousElectro NerueStimulation (Tens)
per tindakan Rp 32.000,00
6) Hot Pack per tindakan Rp 28.000,00
7l Cold Pack per tindakan Rp 28.000,00
8) Traksi Ceruical per tindakan Rp 32.000,00
9) Traksi Lumbal per tindakan Rp 32.000,00
10) Parafin Bath per tindakan Rp 28.000,00
11) Infra Red per tindakan Rp 32.000,00
I2l Utra Violet (UY) per tindakan Rp 32.000,00
13) Oscilator per tindakan 64.000,00Rp
d. Pelayanan. . .
PRES I DENREPI.JBLIK INDONESIA
-r29-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
d. Pelayanan Khusus
1) Sinusitis per tindakan Rp 40.000,00
2l Sinusitis dan T\rbaCathar
per paket Rp 60.000,00
3) Adneksitis per tindakan Rp 40.000,00
4l Bell's Palsg per tindakan Rp 80.000,00
5) Stroke (Infra RedRays (IRR) danExercisel
per paket Rp 120.000,00
6) Cerebral Palsy Berat per tindakan Rp 72.000,00
7l CerebralRingan
Palsg per tindakan Rp 60.000,00
8) Manual LgmphDrainage Vodder(MLDV) Ringan
per tindakan Rp 80.000,00
9) Manual LymphDrainage Vodder(MLDV) Berat
per tindakan Rp 120.000,00
10) NebulizerObat)
(Tanpa per tindakan Rp 32.000,00
11) Nebulizer, Infra RedRays (IRR), danChest Physioterapi
per paket Rp 60.000,00
t2l IRR dan ChestPhgsioterapi
per paket Rp 40.000,00
13) Paket 2 Modalitas per paket Rp 60.000,00
14) Paket 3 Modalitas per paket 80.000,00Rp
15) Paket. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-130-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
15) Paket 4 Modalitas per paket Rp 100.000,00
16) Paket 5 Modalitas per paket Rp 120.000,00
17) Paket 6 Modalitas per paket Rp 160.000,00
18) Paket 7 Modalitas per paket Rp 200.000,00
19) Continuous PassiueMouement (CPM)
per tindakan Rp 64.000,00
e. Fisioterapi Anak
1) Latihan Berat per tindakan Rp 86.400,00
2) Latihan Sedang per tindakan Rp 76.800,00
3) Latihan Ringan per tindakan Rp 62.400,OO
4l LatihanParu
Kondisi per tindakan Rp 62.400,OO
f. Hgdroterapi per tindakan Rp 200.000,00
g. Ggmnasium per paket Rp 120.000,00
h. Fitness and Aerobic
1) Anggota (Member)
a) Perorangan
(1) Per Bulan per paket Rp 144.000,00
(2) Per 3 Bulan per paket Rp 384.000,00
(3) Per 6 Bulan per paket Rp 720.000,00
(4) Per 9 Bulan per paket 1.344.000,00Rp
b) Group
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-131 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
b) Group (1 1
sampai dengan20 Orang)
per kelompok
per bulan
Rp 120.000,00
c) Group (lebih dari20 Orang)
per kelompok
per bulan
Rp 115.200,00
2) NonanggotaMember)
(Non per orang
per kunjungan
Rp 19.200,00
l. spa
1) Bodg
a) TraditionalMassage
per paket Rp 57.600,00
b) Massage, Steam,Scntb
per paket Rp 86.400,00
c) Massage, Steam,Scrub, MaskerBody
per paket Rp 115.200,00
d) Massage, Steam,Scrub, MaskerBodgHerbal/ MilkBath (CompleteBodg Treatment)
per paket Rp 144.000,00
e) Complete Bodg +
Jaanssiper paket Rp 168.000,00
0 Jaanssi per tindakan Rp 38.400,00
g) Woxing Ketiak per tindakan Rp 48.000,00
h) Waxing Kaki per tindakan 76.800,00Rp
ilWaxing...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t32-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
i) Waxing Tangan per tindakan Rp 76.800,00
2) Facial
a) Facial Refresher+ Masker
per paket Rp 49.000,00
b) Facial Antiacne +
Maskerper paket Rp 67 .200,OO
c) Facial Lifting +
Maskerper paket Rp 86.400,00
d) Totok Wajah per tindakan Rp 28.800,00
e) Totok Wajah +
Maskerper paket Rp 48.000,00
0 Masker Mata per tindakan Rp 24.000,00
g) Ear Candle per tindakan Rp 38.400,O0
h) Rahts per tindakan Rp 28.800,00
j. Senam Kelompok per orang
per bulan
Rp 40.000,00
2. TerapiWicara
a. Rawat Inap
1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00
2l Kelas II per kunjungan Rp 98.000,00
3) Kelas tII per kunjungan Rp 80.000,00
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per kunjungan 80.000,00Rp
2) Anak .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-133-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Anak per kunjungan Rp 68.000,00
c. Vital Stim
1) Dengan Latihan per kunjungan Rp 160.000,00
2) Tanpa Latihan per kunjungan Rp 90.000,00
3. Tindakan Okupasi TeraPi
a. Ruang Perawatan
1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00
2l Kelas II per kunjungan Rp 88.000,00
3) Kelas III per kunjungan Rp 80.000,o0
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per kunjungan Rp 90.000,00
2l Anak per kunjungan Rp 68.000,00
4. Tindakan Dokter
a. Uji Fungsi/Assesment
1) Rawat Inap per tindakan Rp 120.000,00
2l Rawat Jalan per tindakan Rp 90.000,00
b. Tindakan Dokter Sp KFR(Kedokteran Fisik danRehabilitasi)
1) Balance Program per tindakan Rp 80.000,o0
2) Electro MAo Grafi(EMG) BioFeedback
per tindakan 90.000,00Rp
3l Electronic. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-L34-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) ElectronicWaue(ESwr)
ShockTherapg
per tindakan Rp 240.000,00
4l Laser
a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00
b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00
c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00
5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00
6) Dry Needle per tindakan Rp 80.000,00
7l Cryotherapy per tindakan Rp 56.000,00
8) Cryotherapg per tindakan Rp 100.000,00
a. PATOLOGI KLINIK
1. Hematologi
a. Hematologi Rutin
1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 44.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 40.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00
b. Hematologi Lengkap (HL)= Hematologi Rutin (HR) +Different Count
1) Kelas I per paket Rp 56.000,00
2l Kelas II per paket 52.000,00Rp
3) Kelas...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-135-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per paket Rp 49.000,00
4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00
c. Hitung Jenis Leukosit
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
d. Laju Endap Darah (LED)
1) Kelas I per tindakan Rp 24.OO0,00
2l Kelas [I per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
e. Gambaran Darah TePi
1) Kelas I per tindakan Rp 88.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 80.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 80.000,00
f. GambaranT\rlang
Sumsum
1) Kelas I per tindakan Rp 260.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00
3) Kelas III per tindakan 252.000,00Rp
4) Rawat...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 136-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 256.000,00
g. Retikulosit (HematologiRutin (HR) + Retik)
1) Kelas I per paket Rp 56.000,00
2l Kelas II per paket Rp 52.000,00
3) Kelas III per paket Rp 48.000,00
4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00
h. Eosinofil
1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00
I Sel LElLupusEritematosus
1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 56.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00
j. Golongan Darah ABO +
Rhesus
1) Kelas I per paket Rp 32.000,00
2) Kelas II per paket Rp 28.000,00
3) Kelas III per paket 24.000,00Rp
4) Rawat...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t37-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4l Rawat Jalan per paket Rp 28.000,00
k. Malaria (Mikroskopik)
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
l. Malaria (Rapid)
1) Kelas I per tindakan Rp 160.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 156.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 156.000,00
m. Filaria (Mikroskopikl
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
n. IT Ratio Neutrofil Imaturdan Total
1) Kelas I per tindakan Rp 28.000,o0
2) Kelas II per tindakan Rp 24.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 20.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan 24.000,00Rp
o. Analisa
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-138-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
o. Analisa Hb HighPerformance LiryidChromotographg (HPLC)
per tindakan Rp 340.000,00
2. Hemostasis
a. Waktu Pendarahan
1) Kelas I per tindakan Rp 22.400,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 17.600,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
b. Waktu Pembekuan
1) Kelas I per tindakan Rp 22.400,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 17.600,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
c. hothrombin Time (W)
1) Kelas I per tindakan Rp 92.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 88.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 84.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00
d. Anti Prothrombin Time(APTr)
1) Kelas I per tindakan Rp 96.000,00
2) Kelas II per tindakan 88.000,00Rp
3) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-139-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00
e. Anti Prothrombin (APTT)Miing Studies
1) Kelas I per tindakan Rp 168.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 160.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,o0
f. Fibrinogen
1) Kelas I per tindakan Rp 136.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 132.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 128.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 132.000,00
g. D-Dimer
1) Kelas I per tindakan Rp 344.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 336.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 328.000,oo
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 336.000,00
h. International Normaliz'edRatio (INR)
1) Kelas I per tindakan Rp 92.000,00
2) Kelas II per tindakan 88.000,00Rp
3) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-140-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00
i. Agregasi Trombosit
1) Kelas I per tindakan Rp 208.000,00
2) Kelas Il per tindakan Rp 200.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 200.000,00
j. Anti Thrombin 3 per tindakan Rp 280.800,00
3. Analisa Cairan Tubuh
a. Analisa Cairan Otak
1) Kelas I per tindakan Rp 216.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 212.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 2t2.OOO,OO
b. Cairan Serosa (AnalisaTransudat Entdat)/ Pleura
1) Kelas I per tindakan Rp 236.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 232.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 232.000,00
c. Analisa Cairan Sendi
1) Kelas I per tindakan 104.000,00Rp
2) Kelas...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-141 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 96.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
d. Analisa Sperma/Semen
1) Kelas I per tindakan Rp 144.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 136.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 128.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 136.000,00
4. Kimia
a. Bilirubin Total
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00
b. Bilirubin Direk
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 29.000,00
c. Sentm GlutamicOxalo acetic Trans aminase(sGor)
1) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t42-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 24.OOO,OO
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00
d. Serum Glutamic PgruuicTransaminase (SGPT)
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00
e. Alkali Posfatase
1) Kelas I per tindakan Rp 41.600,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 38.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
f. GammaGT
1) Kelas I per tindakan Rp 52.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 48.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 44.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 48.000,00
g. Cholinesterase
1) Kelas I per tindakan 72.OOO,OORp
2) Kelas. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t43-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 68.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 64.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00
h. Protein Total
1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00
2) Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
i. Albumin
1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
j. Glukosa Puasa
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.o00,00
k. Glukosa 2 Jam PP
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2l Kelas II per tindakan 20.o00,00Rp
3) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-144-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,oo
l. Glukosa Sewaktu
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
m. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.000,00
n. Test Toleransi Glukosa
1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00
o. Glukosa Kurua Harian 3x
1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 60.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00
p. HbAIC
1) Kelas I per tindakan Rp 148.000,00
2l Kelas II per tindakan 140.000,00Rp
3) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-145-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 140.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 140.000,00
q. SPE I Protein Elektroforese per tindakan Rp 134.400,00
r. Triglycerid
1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
s. Total Clwlesterol
1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
t. High Densitg Lipoprotein(HDL) Cholesterol
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
u. Low Densitg Lipoprotein(LDL) Cholesterol
1) Kelas I per tindakan 44.000,00Rp
2) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-146-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
v. Low Densitg Lipoprotein(LDL) Cholesterol Direk
1) Kelas I per tindakan Rp 64.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 60.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00
w. LpA per tindakan Rp 235.200,00
x. ApoB per tindakan Rp 129.600,00
y. AcetonDarah
1) Kelas I per tindakan Rp 16.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 14.400,00
3) Kelas III per tindakan Rp 12.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 14.400,00
z. Creatine Ptasplwkinase(cPK)
1) Kelas I per tindakan Rp 84.000,00
2l Kelas [I per tindakan Rp 80.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 76.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan 80.000,00Rp
aa. Protein
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t47-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
aa. Protein Total
1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,o0
3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
bb. Albumin
1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00
cc. Glukosa Puasa
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
dd. Glukosa 2 Jam PP
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2l Kelas II per tindakan 20.000,00Rp
3) Kelas...
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t48-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
ee. Glukosa Sewaktu
1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00
ff. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.o00,00
gg. Test Toleransi Glukosa
1) Kelas I per tindakan Rp 60.o00,00
2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,o0
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00
hh. Glukosa Kurva Harian3x
1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO
2l Kelas [I per tindakan Rp 104.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 104.000,00
ii. Asam Laktat
1) Kelas I per tindakan 76.000,00Rp
2) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t49-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 72.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 72.OOO,OO
ij. Natrium (Na)
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
kk. Kalium (K)
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
ll. Chlorida (Cll
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
mm.Paket Na, K, Cl
1) Kelas I per paket Rp 112.000,00
2l Kelas II per paket 100.000,00Rp
3) Kelas...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-150-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per paket Rp 96.000,00
4) Rawat Jalan per paket Rp 100.000,00
nn Fosfor Organik
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
oo. Magnesium
1) Kelas I per tindakan Rp 44.OO0,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,o0
pp. Calsium (Ca)
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
qq. Calsium lon
1) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00
3) Kelas III per tindakan 172.000,00Rp
4) Rawat
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-151 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00
rr. Amilase
1) Kelas I per tindakan Rp 108.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
SS Lipase
1) Kelas I per tindakan Rp 108.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
tt. Serum /ron (SI)
1) Kelas I per tindakan Rp 68.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 64.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 60.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 64.000,00
uu. Total lron BindingCapacity (T.IBC)
1) Kelas I per tindakan Rp go.ooo,oo
2) Kelas II per tindakan Rp 72.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 68.000,o0
4l Rawat Jalan per tindakan 72.OOO,OORp
5. Imuno
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t52-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
5. ImunoSerologi
a. Hepatitis B EnuelopeAntigen (HbeAg)
1) Kelas I per tindakan Rp 296.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 292.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 29t .200,oo
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 292.OOO,OO
b Hepatitis B SurfaceAntigen (HbsAg) Rapid
1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,oo
2) Kelas II per tindakan Rp 44.O00,00
3) Kelas III per tindakan Rp 40.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00
c Hepatitis B SurfaceAntigen Enzgme-LinkedFluorescent Assay(HbsAg) (ELFA)
1) Kelas I per tindakan Rp 104.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 104.000,00
d. Anti HBs Rapid
1) Kelas I per tindakan Rp 100.000,00
2l Kelas II per tindakan 96.000,00Rp
3) Kelas...
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-153-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 92.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 96.000,00
e AntiKuantitatif/Titer
HBs
1) Kelas I per tindakan Rp 160.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 156.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 156.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 156.000,00
f. AntiHBc (ELFA)
1) Kelas I per tindakan Rp 196.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 192.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 192.000,00
g. Anti Antibodg HepatitisB Core ImmunoglobulinM (HBc IgM)
per tindakan Rp 372.000,00
h Anti Double StrandedDeoxytribonucleic AcidAntilDs DNA
per tindakan Rp 327.200,OO
1. Anti HepatitisVintslAnti HCV
C
1) Kelas I per tindakan Rp 132.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 128.000,00
3) Kelas III per tindakan 124.000,00Rp
4) Rawat
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-154-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 128.000,00
j Anti HepatitisVirus/ Anti HAV
A per tindakan Rp 288.800,00
k. Anti Hepatitis A VirusImmunoglobulin M I AntiHAV IgM
per tindakan Rp 260.000,00
I Anti-Hepatitis BEnuelope Antibodg/AntiHBe
per tindakan Rp 358.400,00
m. Hepatitis B VintsDeoxytribonucleicAcidlHBV DNA (Real-Time PCR)
per tindakan Rp 1.512.000,00
n. Hepatitis CRNA/HCV RNA
Virus per tindakan Rp 1.932.000,00
o HuntanImmunodeficiencg VintsRNA/HIV- 1 RNA
per tindakan Rp 1.008.000,00
p. TriiodothgroninelT3
1) Kelas I per tindakan Rp 196.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 192.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 192.000,o0
q. Called ThgroxinelT4
1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00
2l Kelas II per tindakan 180.000,00Rp
3) Kelas. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-155-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 180.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 180.000,00
r FreeTriiodothyroninelVl3
per tindakan Rp 243.200,OO
S FreeThgroxine lVl4
Called per tindakan Rp 209.600,00
t. Thyroid StimulatingHormone Sensitr//TSHs
per tindakan Rp 163.200,00
u. Thgroid StimulatingHormoneNeonafiislTSHNeonatus
per tindakan Rp 156.800,00
v Tiroglobulin per tindakan Rp 297.600,00
w Anti ToxoplasmaImmunoglobulin G I AntiToxoplasma IgG
per tindakan Rp 186.400,00
x Anti ToxoplasmaImmunoglobulin M I AntiToxoplasma IgM
per tindakan Rp 186.400,00
v AuiditasToxoplasmaImmunoglobulinGlAuiditas AntiIgG
Anti
Toxo
per tindakan Rp 293.600,00
z Auiditas Cgto MegaloVirtts ImmunoglobulinG/Aviditas Anti CMVIgG
per tindakan Rp 256.800,OO
aa. Anti. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-156-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
aa. Anti RtbellaImmunoglobulin G I AntiRubellalgG
per tindakan Rp 201.600,00
bb. Anti RubellaImmunoglobulin M I AntiRtbellalgM
per tindakan Rp 256.000,00
cc. Anti CMV IgG per tindakan Rp 188.800,00
dd. Antf CMV IgM per tindakan Rp 264.000,o0
ee. Anti Herpes SimplexVints 7 ImmunoglobulinG I Anti HSV- 1 IgG
per tindakan Rp 207.200,oo
ff. Anti Herpes SimplexVints 1 ImmunoglobulinMlAnti HSV- 1 IgM
per tindakan Rp 207.200,oo
gg. Anti Herpes SimplexVirus 2 ImmunoglobulinG lAnti HSV-2 IgG
per tindakan Rp 192.800,00
hh. Anti Herpes SimplexVints 2 ImmunoglobulinMlAnti HSV-2 IgM
per tindakan Rp 192.800,00
11 Cardiolipin AntibodiesImmunoglobulin G/ACAIgG
per tindakan Rp 420.800,00
i,. Cardiolipin AntibodiesImmunoglobulin M/ACAIgM
per tindakan Rp 420.800,00
kk. Treponema PallidumH ae m ag g lutinatio n/ TPHA
1) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-157-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Ke1as I per tindakan Rp 56.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 52.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00
11 Venereal DiseaseReasearch Laboratory(VDRLI I Rapid PlasmaReagin
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
mm. Antis treptoly sin (ASTO)
1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 56.O00,O0
3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00
nn. Faktor Rheumatoid
1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan 52.000,00Rp
oo. Anti
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-158-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
oo. Anti DengueImmunoglobulin G I AntiDengue IgG
per tindakan Rp 149.600,00
pp. Anti DengueImmunoglobulin M I AntiDengue IgM
per tindakan Rp 150.000,00
qq. Dengue Non StntcturalProtein l/Dengue NSlAntigen
1) Kelas I per tindakan Rp 232.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 228.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 228.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 228.000,00
rr Anti HumanImmunodeficiencg Vints(HIV) Rapid
1) Kelas I per tindakan Rp 104.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 96.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 96.000,00
SS Anti HumanImmunodeficiencg Vints(HIV) Enzgme-LinkedFluorescent Assay(ELFA)
1) Kelas I per tindakan Rp 232.000,00
2) Kelas Il per tindakan 224.OOO,OORp
3) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-159-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 216.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 224.OOO,OO
tt Cluster of Dfferentiation4lcD4
1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 168.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00
uu. Cluster of Differentiation8/CD8
1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 168.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,00
w. WIDAL
1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00
ww. C-Reactiue Protein SemiKuantitatif/CRP SemiKuantitatif
1) Kelas I per tindakan 72.OOO,OORp
2) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-160-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas II per tindakan Rp 68.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 68.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00
x>(. C-Reactiue ProteinKuantitatif/CRPKuantitatif
1) Kelas I per tindakan Rp 152.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 144.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 136.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 144.000,00
yy. High-Sensitiuitg C'Reactiue ProteinlHS-CReaktiue Protein
1) Kelas I per tindakan Rp 168.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 164.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 164.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 164.000,00
zz Creatine Kinase-MBICKMB Massa
1) Kelas I per tindakan Rp 232.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 224.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO
4) Rawat Jalan per tindakan 224.OOO,OORp
aaa. Troponin T
1) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-161 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 216.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 208.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 208.000,00
bbb. Troponin / (ELFA)
1) Kelas I per tindakan Rp 376.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 368.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 360.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 368.000,00
ccc. AntiTB llgG TB
1) Kelas I per tindakan Rp 156.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 152.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 148.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 152.000,00
ddd. Anti SalmonellaTgphiiIgM
1) Kelas I per tindakan Rp 208.O00,o0
2) Kelas II per tindakan Rp 204.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 200.o00,oo
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 204.000,00
Procalcitonfn (PCT)eee.
1) Kelas I per tindakan 424.OOO,OORp
2) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-162-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas II per tindakan Rp 416.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 400.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 416.000,00
fff. Ferritin
1) Kelas I per tindakan Rp 152.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 148.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 148.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 148.000,00
ggg. Testosteron per tindakan Rp 252.000,00
hhh. HCG Serum
1) Kelas I per tindakan Rp 292.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 288.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 288.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 288.000,00
iii. C3 Komplemen per tindakan Rp 316.800,00
iij. C4 KomPlemen per tindakan Rp 316.800,00
kkk. ImmunoglobulinTotalllgB Total
E per tindakan Rp 222.400,oo
il Anti NeutroPhilCytoplasmic (ANCA)
per tindakan Rp 176.000,oo
mmm. Anti Nuclear Antibodg(ANA)
per tindakan 436.800,00Rp
6. Petanda
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-163-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
6. Petanda T\.rmor
a. Alpha Fetoprotein (AFP)
1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 168.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00
b. Carcinoembryonic Antigen(cEA)
1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 176.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00
c. Prastate Specific Antigen(PSA)
1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00
d. Cancer AntigenlCA 125
1) Kelas I per tindakan Rp 394.400,00
2) Kelas II per tindakan Rp 394.400,00
3) Kelas III per tindakan 394.400,00Rp
4) Rawat...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-164-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 394.400,00
e. Cancer Antigen CA 19-9 per tindakan Rp 403.200,00
f. Cancer Antigen CA 15-3 per tindakan Rp 369.600,00
g. Cancer Antigen CA 72-4 per tindakan Rp 516.800,00
h. Cgfra2l-l per tindakan Rp 332.000,00
7. Analisa Batu Ginjal per tindakan Rp 155.200,00
8. Analisa Batu Empedu per tindakan Rp 82.400,00
9. Mikrobiologi
a. Kulfir Darah (BACTEC)
1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 264.OOO,OO
3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.OOO,OO
b. Kulfitr Darah (CLSI)
1) Kelas I per tindakan Rp 392.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 384.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 376.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 384.000,00
c. KularUrine
1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan 216.000,00Rp
3) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 165-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 216.O00,00
d. Kultur Sputum
1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00
e. Kulfiir h,ts
1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,o0
2l Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00
f. KulfiirTenggorok
Sekret/ Swab
1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00
ob' KulhtrBiakan SS
Tinja/ Gaal/
1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO
2) Kelas II per tindakan 264.000,00Rp
3) Kelas. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t66-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
h. Kultur Cairan Tubuh(BACTEC)
1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO
2) Kelas II per tindakan Rp 264.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
i. Kulfir Jamur
1) Kelas I per tindakan Rp 88.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 80.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 80.000,00
j. KulturBTA
1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 168.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00
k. KulfirAnaerob/Lain-lain
1) Kelas I per tindakan Rp 312.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 304.000,00
3) Kelas III per tindakan 296.000,00Rp
4) Rawat . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-167-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 304.000,00
1. Preparat Gram
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
m. DirekDifteri
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.O00,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
n. Tlichomonas
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
o Candidal Jamur/SPora
1) Kelas I per tindakan
per tindakan
Rp 44.000,00
2) Kelas II Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan 40.000,00Rp
p. Giemso
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 168-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
p. Giemsa
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
q. Preparat Bakteri TahanAsam (BTA)
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
r PemeriksaanVagfnosis (BV)
Bakterial
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
lO.Urinalisa
a. Urine Rutin
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan 24.000,00Rp
4) Rawat...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t69-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00
b. PH (Derajat Keasaman)
1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00
c. Protein
1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00
2) Kelas II per tindakan Rp 12.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,o0
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,o0
d. Glukosa
1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00
2) Kelas II per tindakan Rp 12.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00
e. Bilirubin
1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00
4) Rawat Jalan per tindakan 12.000,00Rp
f. Aseton .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t70-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
f. Aseton/Keton
1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00
2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00
g. Protein Urine 24 Jam
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,o0
h. Protein Bensc Jones
1) Kelas I per tindakan Rp 40.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 36.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 36.O00,O0
i. Asam Urat
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2) Kelas II per tindakan 28.000,00Rp
3) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t7t-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 26.400,OO
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.O00,OO
j. Natrium
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas tII per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
k. Kalium
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
l. Creatinin
1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00
m. Ureum
1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00
3) Kelas III per tindakan 24.000,00Rp
4) Rawat . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t72-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00
n. HCG lest
1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,o0
o. Albumin Creatinin Ratio
1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 168.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,o0
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00
p. Napza 1 Parameter
1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 68.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 64.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00
q. Napza 3 (Amp, MorP,rHC)
1) Kelas I per paket Rp 176.O00,00
2l Kelas II per paket Rp 168.000,00
3) Kelas III per paket Rp 160.000,00
4l Rawat Jalan per paket 168.000,00Rp
r.Napza...
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-173-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
r Napza 6 (Amp, Coc,THC, Morp, Meth, Benzl
1) Kelas I per paket Rp 312.000,00
2) Kelas II
3) Kelas III
per paket Rp 304.000,00
per paket Rp 296.000,00
4l Rawat Jalan per paket Rp 304.000,00
S Pemeriksaan Narkoba
1) Amp?rctamine (AMP) per tindakan Rp 56.000,00
2l Maiyuana (THC) per tindakan Rp 56.000,o0
3) Methamplrctamine(MEr)
per tindakan Rp 56.000,00
4l Morphine (MOP) per tindakan Rp 56.000,00
5) Cocain (COC) per tindakan Rp 56.000,00
ll.Analisa Tinja
a. Tinja Rutin
1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00
b. Darah Samar
1) Kelas I per tindakan Rp 64.000,00
2) Kelas II per tindakan 60.000,00Rp
3) Kelas...
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-174-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00
R. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR
1. Diagnostik
a. Kepala
1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,OO
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00
b. Thoratc PA/AP
1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
c. ThoraxPA Lat
1) Kelas I per tindakan Rp 147 .900,oo
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 126.800,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00
d. Thorax Top FotolJaringanLunak
1) Kelas I per tindakan Rp 120.O00,00
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 96.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan 96.000,o0Rp
e. Foto
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-r75-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
e. Foto Polos AbdomenFloroskopi
1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
f. Abdomen 3 Posisi
1) Kelas I per tindakan Rp 221.800,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 197.800,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 197.800,00
g. Pelpis
1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00
h. Femurl Humerusl CrurislAntebrahi
1) Kelas I per tindakan Rp t47.900,oo
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 126.800,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00
i. GenulAnklelElbowlWri.stlPedis/Tangan/Bahu
1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan 105.600,00Rp
3) Rawat
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t76-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00
j. SolitaryNodule (SPN)
htlmonary
1) Kelas I per tindakan Rp 145.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 134.400,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 134.400,00
k. MastoidlSPN 2 Posisi
1) Kelas I per tindakan Rp 126.800,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 116.200,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 116.200,00
l. Vertebra Ceruicalis AP I Lat
1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00
m. Vertebra Ceruicalis AP +Lat + Oblik Kanan atauKiri dan TMJ
1) Kelas I per paket Rp 173.800,00
2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 163.200,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 163.200,00
n. Vertebra Thoracal AP +
Lat
1) Kelas I per paket 139.200,00Rp
2) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-177-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas lllKelas III per paket Rp 115.200,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 115.200,00
o. Vertebra Tlwracal AP +
Lat + Bending Kananatau Kiri
1) Kelas I per paket Rp 196.800,00
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 184.400,00
p. Vertebra Lumbosacral AP+ Lat
1) Kelas I per paket Rp 139.200,00
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 126.800,O0
3) Rawat Jalan per paket Rp 126.800,00
q. Veftebra Lumbosacral AP+ LatlOblik KalKi
1) Kelas I per paket Rp 196.800,00
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 184.400,00
r. Veftebra Cocggeus AP +
Lat
1) Kelas I per paket Rp 116.200,00
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 105.600,00
3) Rawat Jalan per paket 105.600,00Rp
s. Peluimettri
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-r78-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
s. Peluimettri
1) Kelas I per tindakan Rp 139.200,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 126.800,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00
2. PemeriksaanKontras
dengan
a. Oesophagogram
1) Kelas I per tindakan Rp 320.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 360.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00
b. Foto MD/Mag Duodenum
1) Kelas I per tindakan Rp 520.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 360.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00
c. OesophagusDuodenum (OMD)
Maag
1) Kelas I per tindakan Rp 600.000,00
2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 490.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00
d. UsusThruoght
KecillFollou
1) Kelas I per tindakan Rp 560.700,00
2) Kelas IllKelas III per tindakan 514.600,00Rp
3) Rawat
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t79-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 514.600,00
e. Colon In Loop
1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00
2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 464.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 464.000,00
f. Appendicogram
1) Kelas I per tindakan Rp 400.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 320.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 320.000,00
g. Cor Analisa
1) Kelas I per tindakan Rp 174.800,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 150.800,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 150.800,00
h. Mgelografi Lumbal
1) Kelas I per tindakan Rp 871.700,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 7 87 .200,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 787.200,OO
i. Myelografi Centical
1) Kelas I per tindakan Rp 987.900,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 887.100,00
3) Rawat Jalan per tindakan 887.100,00Rp
j. Blass
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-180-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
j. Blass Nier Ouersight(BNO) Intra VenousPgelography (lVP)
1) Kelas I per tindakan Rp 960.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 729.600,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 729.600,OO
k. Radiography PgelographyRetrograde (RPG) SatuSisi
1) Kelas I per tindakan Rp 464.700.OO
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 418.600,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 418.600,00
RadiografiRetrogradeBilateral
Pgelographg(RPG)
1) Kelas I per tindakan Rp 697.000,00
2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 626.900,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 626.900,00
m. Uretrograft
1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 520.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 520.000,00
n. Cgstografi
1) Kelas I per tindakan 480.000,00Rp
2) Kelas
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-181 -
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 400.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00
o. Uretocystografi
1) Kelas I per tindakan Rp 580.800,00
2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 523.200,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 523.200,00
p. Histerosalpingographg(HSG)
1) Kelas I per tindakan Rp 560.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 480.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00
q. Fistnlografi
1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 480.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00
r. Endoscopic RetrogradeCholangioPhancre ato g r aphg ( E RC P)
1) Kelas I per tindakan Rp 464.700,OO
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 418.600,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 418.600,00
s. Discografi
1) Kelas I per tindakan 760.000,00Rp
2) Kelas. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-t82-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 680.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 680.000,00
t. Arthografi/ Bronchografi
1) Kelas I per tindakan Rp 290.900,00
2) Kelas II/Kelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
u. Laringografi
1) Kelas I per tindakan Rp 348.500,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 314.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 314.000,00
3. Ultrasonografi (USG)
a. USG Abdomen Atas
1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00
2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
b. USG Abdomen Bawah
1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
c. USG Whole Abdomen
1) Kelas I per tindakan 288.000,00Rp
2) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-183-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
d. USG Abdomen Bayi
1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
e. USG Ginjal dan Buli(Dewasa dan Anak)
1) Kelas I per paket Rp 240.000,00
2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 200.o00,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 200.000,00
f. USG Colour DopplerExtrimitas Atas 1 Sisi
1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00
g. USG Colour DopplerErtrimitas Bawah 1 Sisi
1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan 400.000,00Rp
h. USG Colour DopplerCarotis
1) Kelas. . .
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-184-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
1) Kelas I per tindakan Rp 504.000,00
2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 440.000,oo
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 440.000,00
i. USG Doppler 1 Lengan
1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00
j. USG Doppler 1 Tungkai
1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,oo
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00
k. USG Muscoloskeletal
1) Kelas I per tindakan Rp 339.200,00
2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 304.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 304.000,00
1. USG Kepala
1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
m. USG Thorax 1
(Marker PropungslSisi
1) Kelas I per tindakan 200.000,00Rp
2) Kelas
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-185-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 160.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,oo
n. USG Kelas Superfisial
1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.OOO,OO
o. USG Breast
1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,oo
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.OOO,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
p. USG Testis
1) Kelas I per tindakan Rp 307 .200,oo
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
q. USG Prostat, Ginjal, danBuli
1) Kelas I per paket Rp 307.200,00
2l Kelas IllKelas III per paket Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 264.OOO,OO
r. USG Parotis
1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,oo
2l Kelas IllKelas III per tindakan 264.000,00Rp
3) Rawat...
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-186-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
S USG Thyroid
1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00
t USG Abdomen +
Kandung Empedu (FastTest)
1) Kelas I per tindakan Rp 352.000,00
2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 312.000,00
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 312.000,00
S. PELAYANAN UNIT VOLUNTERYCONSULTING TEST (VCT)
1. Dokter Konsulen per kunjungan Rp 96.000,00
2. Dokter Umum per kunjungan Rp 48.000,00
3. Konseling Pre per kunjungan Rp 28.000,00
4. Konseling Post per kunjungan Rp 28.000,00
5. Konseling Lanjutan per kunjungan Rp 32.000,00
6. Konseling Gizi per kunjungan Rp 32.000,00
7. Konseling Keluarga per kunjungan Rp 32.000,00
8. Test Elisa per orang
per tindakan
Rp 216.000,00
9. Konsultasi Obat per kunjungan 32.000,00Rp
T. PENUNJANG
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
-187-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
T. PENUNJANG KHUSUS
1. Laundry
a. Intern/ Ertern per kg Rp 5.000,00
b. Kamar Operasi per operasl Rp 22.OOO,OO
2. Tenaga Pengolah Makanan
a. Kelas I per paslen
per hari
Rp 2.600,00
b. Kelas II per paslen
per hari
Rp 2.300,00
c. Kelas III per paslen
per hari
Rp 2.000,00
3. Pemulasaran Jenazah
a. Pemulasaran Laki - Laki per orang Rp 160.000,00
b. Pemulasaran Wanita per orang Rp 240.000,00
c. Pengkafanan per orang Rp 320.000,00
d. Formalin per orang Rp 480.000,00
e. Penitipan jenazah per jenazah
per hari
Rp 350.000,00
U. PERAWATAN LUKA BAKAR
1. Penggunaan Alat Hubertank per tindakan Rp 48.000,00
2. Perawatan Luka
a. Resiko Besar per tindakan 379.200,OORp
B. Resiko. . .
PRES I DENREPUBLIK INDONESIA
- 188-
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
b. Resiko Sedang per tindakan Rp 326.400,00
c. Resiko Kecil per tindakan Rp 273.600,OO
PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA,
JOKO WIDODO
ttd
Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIABidang Hukum dan
-undangan,
Djaman