Post on 23-Dec-2015
description
STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA
URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No Register : 1470730
Nama : Ny. Ratmania Pekerjaan : swasta
Umur : 24 thn Agama : Islam
Alamat : Kenongo sari 6, pepe legi Suku Bangsa : Jawa
Status : Menikah Pendidikan : SMK
Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2014
DATA DASAR
Anamnesis (Autoanamnesa)
Keluhan Utama
Kutil di kelamin
Riwayat Penyakit Sekarang
Muncul bintil-bintil kecil menyerupai kutil di kelamin sejak 2 bulan
yang lalu. Bintil-bintil kecil terdapat di daerah bibir kemaluan kanan
dan kiri, terasa gatal dan juga perih , jika buang air kecil kadang terasa
sakit sedikit namun tidak panas
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluaarga yang sakit seperti ini.
DM Bram Ray - 08700237
Riwayat Pengobatan
Di basuh menggunakan Albotil
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 82x / menit
RR : 18x / menit
Suhu : 36,6 °C
Kepala dan Leher
Rambut : Rontok (-)
Mata : Anemia (-), Ikterus (-)
Hidung : Dipsneu (-)
Mulut : Sianosis (-)
Telinga : Sekret (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorak
Cor : S1S2 Tunggal Reguler
Pulmo : Rh - / - Wh -/ -
Abdomen
Inspeksi : Flat, Ascites (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Meteorismus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Edema : (-)
Akral Hangat Kering Merah: (+)
Status lokalis
Regio : Genitalia Eksterna
Efloresensi : Didapatkan papul eritema multiple.
DM Bram Ray - 08700237
Pemeriksaan Penunjang
Tes asam asetat, menggunakan asam asetat 5%. Didapatkan bintil-bintil
berubah menjadi warna putih.
Daftar Masalah
Papula ertitema multiple.
RINGKASAN
Pasien wanita Ny. Ratmania umur 24 tahun, datang ke poli kulit kelamin dengan
keluhan terdapat bintil – bintl kecil padat menyerupai kutil pada bibir kemaluan , pertama
kali muncul sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengatakan hanya berhubungan intim dengan
suami saja dan tidak pernah berganti pasangan ,
Status Lokalis
Regio : genitalia eksterna
Efloresensi : didapatkan papula eritema multiple.
DIAGNOSIS
Kondiloma Akuminata
DIAGNOSIS BANDING
Pearly Penile Papul
Kondiloma Lata
Karsinoma Sel Skuamosa
RENCANA
Kemoterapi: TCA 50%
Medikamentosa: Loratadine Tab 1 x 1 (p.r.n)
Edukasi: - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.
- Kontrol tiap minggu unttuk melakukan terapi agar bintilnya
hilang.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat
muncul lagi.
DM Bram Ray - 08700237
Sidoarjo,29 Desember 2014
Mengetahui
(dr. Dhita K, Sp.KK )
DM Bram Ray - 08700237