M O D E L BA.SAMPEL.HP. KPU.PROV-DPD

B E R I T A A C A R A

P E N E L I T I A N S A M P E L P E R B A I K A N K E D U A

D U K U N G A N P E M I L I H P E R B A I K A N P E R S E O R A N G A N C A L O N P E S E R T A

P E M I L U A N G G O T A DPD

P R O V I N S I B E N G K U L U

Nomor : 69?"^ puot • t -e>^ / tT /Pnpy /\i\\/»en&

Pada hari ini minggu tanggal dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu delapan belas bertempat di Kantor K P U Provinsi Bengkulu telah melakukan pengambilan sampel dukungan basil perbaikan sebagai dasar pelaksanaan verifikasi faktual perbaikan dengan menempub cara :

1. Menentukan jumlab dan sebaran sampel sebanyak 10% (sepulub persen) dari jumlab dukungam pemilib perbaikan yang diserabkan dan dinyatakan memenubi syarat administrasi untuk setiap kabupaten/kota.

2. Menentukan cuplikan sampel awal dan sejumlah sampel berikutnya sebanyak jumlab sampel di setiap kabupaten/kota tersebut pada angka 2 sebagai dasar verifikasi faktual perbaikan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota.

3. Menentukan jumlah dukungan perbaikan yang dinyatakan memenubi syarat untuk dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus bagi kabupaten/kota dengan jumlah pendukung paling banyak 10 (sepuluh) orang pendukung.

Hasil penentuan sampel, jumlab dukungan yang dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus dan sebaran sampel/dukungan untuk calon peserta Pemiliban Umum Anggota DPD di setiap kabupaten/kota sebagainiana tercantu dalam Lampiran Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleb Ketua dan Anggota K P U Provinsi Provinsi Bengkulu dan disampaikan kepada :

1. Calon Peserta Pemiliban Umum Anggota DPD sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Bawaslu Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; 3. K P U sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 4. Arsip K P U Provinsi/KIP Aceh sebanyak 1 (satu) rangkap.

K P U Provinsi Bengkulu

NO NAMA

1. IRWAN SAPUTRA

2. E K O SUGIANTO

3. S I T I BAROROH

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X VERZONI

J A B A T A N TANDA T A N G A N

LAMPIRAN 1 MODEL BA. SAMPEL.HP.KPU.PROV-DPD

PENENTUAN SAMPEL/PENDUKUNG PERBAIKAN KEDUA

DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN CALON PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD

PROVINSI BENGKULU

Nama Calon Peseita Pemilu Anggota DPD : H. E L H HAMIDY M A R A H SUDIN

NO KABUPATEN/KOTA JML DUKUNGAN PERBAIKAN

J M L SAMPEL/ PENDUKUNG

1 BENGKULU SELATAN 410 41

2 KOTA BENGKULU 237 24

Jumiah 647 65

Bengkulu, 29 Juli 2018

K P U Provinsi Bengkulu

NO NAMA J A B A T A N TANDA T A N G A N

1 IRWAN SAPUTRA

2. E K O SUGIANTO

3. S ITI BAROROH

4. D A R L I N S Y A H

5. E M E X VERZONI

Keterangan :

1. Kolom 3 ditulis jumlah dukungan perbaikan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/ kota yang bersangkutan.

2. Kolom 4 ditulis jumlah sampel/pendukung di kabupaten/kota yang bersangkutan.

LAMPIRAN 2 M O D E L BA. SAMPEL.HP.KPU.PROV-DPD

J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD

PROVINSI B E N G K U L U

K A B U P A T E N / K O T A B E N G K U L U S E L A T A N

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD ; H. ELH HAMIDY MARAH SUDIN

J M L 1 / U n. 1 / IN IN

P E R B A I K A N

S A M P E L J M L

1 / U n. 1 / IN IN

P E R B A I K A N

J M L S A M P E L NO N A M A S A M P E L N I K T G L / B L N /

T H N L A H I R S T A T U S

P E R K A W I N A N

J E N I S K E L A M I N

( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P

1 L l L l MURNl 1701015205860002 12 April 1986 P Lainnya B A T U A M P A R

2 Y A T I H A R T I 1701015007650001 10 Juni 1965 P Lainnya P A L A K SIRING

.3 W l B l S A P U T R A 1701010801940001 08 1994 L Lainnya K l i B A N A G U N G I

4 L I L H . A M A B A D I 1701012506800001 25Mei 1980 L Lainnya D E S A S U K A N A N T l

5 Y U N l P U T R I A N A 1701015512880001 15 November 1988 P Lainnya D E S A T A N J U N G B E S A R

410 41

6 T R I S M l 1701016508670001 25 Juli 1967 P Lainnya D E S A N A N T l A G U N G 410 41

7 R I P T I N T O I I A D I 1701012308760001 23 Juli 1976 L Lainnya D E S A K A R A N G A G U N G

8 S U T I A R T I 1701015506720002 15 Mei 1972 P Lainnya L U B U K R E S A M

9 J U L I A R T I 1701026707730002 27 Juni 1973 P Lainnya D E S A K O T A A G U N G

10 A N D R I S E T L V W A N 1701020707860001 07 Juni 1986 L Lainnya M U A R A D A N A U

11 D I D l 1701022406760001 24 Mei 1976 L Lainnya D E S A D U R I A N S E G I N I M

12 NIRMA 1701025801700001 18 1970 P Lainnya D U S U N B A R U

13 11.1YAN M A R T I N I 1701035909700001 19 Agustus 1970 P Lainnya J L . P.ADANG L E B A R

14 M A H I R I N 1701031604740001 16Marel 1974 L Lainnya J L . P A D A N G L E B A R

15 ALPfANTO 1701032807760001 28 Juni 1976 L Lainnya P A D A N G L E B A R

16 C H A N D R A P E R M A N A 1701110903870001 09Februaji 1987 L Lainnya J L . K O L O N E L B E R L I A N

17 ROSMA D I A M 1701055211690003 12 Oktober 1969 P Lainnya J L . P A G A R D E W A

18 USTNA 1701066008500001 20 Juli 1950 P Lainnya D E S A A I R K E M A N G

19 Z A I T A N E N G S I 1701064108750001 01 Juli 1975 P Lainnya A I R K E M A N G

20 E F A N A P R I A N T O 1701061504950001 15Marel 1995 L Lainnya D E S A A I R K E M A N G

21 A S R U N 1701060309620001 03 AgiBtus 1962 L Lainnya D E S A A I R K E M A N G

22 E L T A Y E N I P U S P I T A 1701066807920001 28 Juni 1992 P Lainnya D E S A A I R K E M A N G

23 I N D R A J A Y A 1701060107780191 01Juni1978 L Lainnya J L . T A L A N G P A D A N G

24 S U K A R D I 1701061708580001 17 Juli 1958 L Lainnya DHSA T A l . A N G P A D A N G

25 E R L I A N K A I R I L 1701061607670002 16 Juni 1967 L Lainnya D E S A T A L A N G P A D A N G

26 DASMA 1701064107620096 01 Juni 1962 P Lainnya B A N D U N G A Y U

27 A P E N S A P U T R A I70106I5019I000I 15 1991 L Lainnya B A N D U N G A Y U

28 NANDA PUSPITA S A R I 1701066609940001 26 Agustiis 1995 P Lainnya B A N D U N G A Y U

29 Y A M I N 1701061005630003 10 April 1963 I , Lainnya P A G A R G A D I N G

30 Y L S E R I Z A L 1701060712740001 07 November 1974 L Lainnya P A G A R G A D I N G

31 Y U K M A N 1701062504760001 25 Maret 1976 L Lainnya P A G A R G A D I N G

32 J A I L A N I 1701060307800004 03 Juni 1980 L Lainnya CINTO MANDT

33 TARMLN 1701060807740001 08Juni 1974 L Lainnya D E S A T.ANJUNG A U R 11

34 A S R , \ N 1701062904620002 29 Maret 1962 L Lainnya D E S A T A N J U N G A U R I I

35 R A H I M A H 1701085005540001 10 April 1954 P Lainnya D E S A S U K A N E G E R I

36 M U K S I N 1701080706780001 07 Mei 1978 L Lainnya D E S A S U K A N E G E R I

37 SU.ANTARA 1701082606770001 26 Mei 1977 L Lainnya D E S A S U K A R A M I

38 I T l ' l 1701084107790021 01 Juni 1979 P Lainnya D E S A S U K A M A J U

39 Y O G A T A N D A P U T R A 1701082308950001 23 Juli 1995 L Lainnya D E S A S U K A M A J U

40 M A N A L 1701081708740001 17 Juli 1974 L Lainnya D E S A S U K A B A N D U N G

41 G A P A R 1701090711420001 07 Oklober 1942 L Lainnya D E S A A I R T E N A M

Bengkulu, 29 Juli 2018

K P U Provinsi Bengkulu

NO NAMA JABATAN

1. IRWAN SAPUTRA KETUA

2. EKO SUGIANTO ANGGOTA

3. S m BAROROH ANGGOTA

4. DARLINSYAH ANGGOTA

5. E M E X VERZONI ANGGOTA

TANDA TANGAN

^7

Keterangan :

1. Kolom I ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.

2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.

3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampel beserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan

4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.

LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D

J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD

PROVINSI B E N G K U L U

KABUPATEN/KOTA K O T A B E N G K U L U

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : H. E L H HAMIDY MARAH SUDIN

J M L S A M P E L

D U K U N G A N P E R B A I K A N

J M L S A M P E L NO. N A M A S A M P E L N I K T G L / B L N /

T H N L A H I R S T A T U S

P E R K A W I N A N

J E N I S K E L A M I N

( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P

1 I N T A N D E S T R I N A 1771024312950005 03 November 1995 P Lainnya J L . M E R A P I U J U N G

2 I M R I P O L C A N I A G O 1771020811640001 08 Oktober 1984 L Lainnya JU. P. N A T A D I R J A

3 S Y A H R U L R A M A D H A N 1771022701630001 27 1963 1, Lainnya JU. M A H A K A M 111

4 D W I A P R I Y A N T I M A N U R U N G 1771024204900004 02 Maret 1990 P Laimtya J L . B A K T I

H U S A D A B L O K C 3

5 S U C I A Y U P U R N A M A 1771026609960005 26 Agustus 1996 P Lainnya J L . Z A R I F I N NO 08

237 24

6 M E N T A R l G I T A PUSPTTA 1771024208930005 02 Juli 1993 P Lainnya J L . G E L A T I K 15 NO 207 237 24

7 S Y . A F R I E L W I N D R A M A R U N D U R I 1771021707720001 17 Juni 1972 L Lainnya J L . G E L A T I K X I

8 L E N I M A R S I T A 1771024101780012 01 Februari 1978 P Lainnya J L . G E L A T I K X I H NO 292

9 N E T T Y S E P T I Y A K I 1771025709870002 17 Agustus 1987 P Lainnya J L . R A N G K O N G

10 sm A Z I Z A H 1771036508960002 25 Juli 1996 P Lainnya J L . L E T K O L SANTOSO N(J 45

11 S A F R A N E F F E N D I 1771030306660001 03 Mei 1966 L Lainnya J L . A R R A W N 0 . 5 1

12 M A R H A N I 17710454127.50004 14 November 1975 P Lainnya .JL. B H A K T I D H A R M A W A N I T A

1 3 H A F I Z H D A N I F A U Z A N 1 7 7 1 0 6 2 7 0 6 9 4 0 0 0 2 2 7 Mei 1 9 9 4 1. Lainnya J L . D E M P O 4

1 4 R A T N O H A D l 1 7 7 1 0 2 3 1 0 3 6 5 0 0 0 1 3 1 Februari 1965 L Lainnya J L . M U S I U M

1 5 R O M E O S A T R I A L O V A 1 7 7 1 0 6 2 4 0 8 7 2 0 0 0 2 2 4 Juli 1 9 7 2 L Lainnya J L . S E R U N I 1

1 6 A S N A 1 7 7 1 0 6 5 3 0 8 4 7 0 0 0 1 1 3 Juli 1 9 4 7 P Lainnya J L . M E R A W A N 1 0

1 7 A D E K S N 1 7 7 1 0 6 1 7 0 8 6 3 0 0 0 3 1 7 Juli 1963 L Lainnya J L . M E R A W A N 1 0

1 8 I M A S N A D T A 1 7 7 1 0 6 6 0 1 1 9 9 0 0 0 1 2 0 Oktober 1999 P Lainnya J L . M E R A W A N 1 0

1 9 S A R I Y A N P I 1 7 7 1 0 6 0 6 0 6 7 6 0 0 0 7 0 6 Mei 1976 L Lainnya J L . M E R A W A N 9

2 0 Y A N D A S A P T A H A D I 1 7 7 1 0 3 1 4 0 7 8 8 0 0 0 1 1 4 J u n i 1 9 8 8 L Lainnya J L . M E R A W A N U J U N G

2 1 E P A N E F R I A D I 1 7 7 1 0 6 0 5 0 7 8 3 0 0 0 4 0 5 Juni 1983 I . Lainnya J L . M E R A W A N

2 2 S l I H A R D I 1 7 7 1 0 6 0 5 0 5 7 0 0 0 0 2 0 5 April 1 9 7 0 L Lainnya J L . M E R A W A N

2 3 A S M , \ N I 1 7 7 1 0 7 4 9 0 7 8 6 0 0 0 1 09Jun i 1986 P Lainnya J L . P U T R l G A D I N G

C E M P A K A X I

2 4 M I N A R T O 1 7 7 1 0 7 2 1 0 4 5 3 0 0 0 1 2 1 Maret 1953 1, Lainnya J L . S U K A R N O H A T T A

Bengkulu, 29 Juli 2018

K P U Provinsi Bengkulu

NO NAMA

1. IRWAN SAPUTRA

2. E K O SUGIANTO

3. SITI BAROROH

4. DARLINSYAH

5. EMEX VERZONI

JABATAN

K E T U A

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

TANDA TANGAN

7.

Keterangan :

1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.

2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.

3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampel beserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan

4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.