Post on 04-Jan-2016
description
Tata laksana dan metoda survey
akreditasi
Pelaksanaan survei• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen
eksternal dan internal• Telusur:
• Wawancara:• Pimpinan puskesmas• Penanggung jawab program• Staf puskesmas• Lintas sektor• Masyarakat • Pasien, keluarga pasien
• Observasi:• Pelaksanaan kegiatan• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
(rekaman/records)
Mekanisme pendampingan persiapan akreditasipuskesmas
Din Kes Kab
Puskesmas
1. Dinas Kesehatan Kabupatenmemilih puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kabupatenmelakukan pendampingan
3. Mengajukanhasil penilaianself assessmentpasca pendampingan
4. Dinas Kesehatan Kabupatenmelakukan assessment kesiapan
Mekanisme akreditasi puskesmas
Din Kes Kab
Din Kes Prov
LembagaiAkreditasi
KoordinatorSurveior di
Provinsi
Puskesmas
1. Mengajukanhasilself-assessmentpasca pendampingan
2. CheckKesiapanPuskesmas
3. Mengajukan permohonanpenilaian akreditasi
4. MeneruskanPermohonan ke Lembagaakreditasi 5. Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior
6. Survei akreditasi
7. RekomendasiHasil survei
8. MeneruskanRekomendasi hasil survei
9. Penerbitan sertifikat
10. Meneruskan sertifikatKe Kabupaten
11. Menyerahkansertifikat ke fasyankes
Survey akreditasi adalah kegiatan audit eksternal• Prinsip-prinsip audit:• Sikap etis• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil• Keseksamaan professional• Independensi• Pendekatan berdasar bukti
Audit
• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen
penilaian pada tiap-tiap kriteria• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang
relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika
ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10
Survey akreditasi
• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey akreditasi
• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi
untuk perbaikan• Tanggung jawab surveyor• Persiapan sarana• Prosedur pelaksanaan survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:• Penjadualan• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey• Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi
METODE SURVEI AKREDITASI
METODE SURVEI AKREDITASI
Survei akreditasi dilakukan dengan : memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh
Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas.
Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.
• Telusur dilakukan dengan :• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait, • observasi terhadap kegiatan manajemen,
pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.
Metode Survei Akreditasi Manajemen
Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
• Penelusuran dapat dilakukan dengan :–melihat dokumen yang merupakan rekaman dari
pelaksanaan, –wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.
• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.
Metode survei UKM Puskesmas.• Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan
program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi program.
• Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan. • Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan
apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan sasaran program).
Metode Survei Pelayanan Klinis.
1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di puskesmas.• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan
oleh puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Dilakukan dg cara :• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien • Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait. • Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Elemen-elemen yg ditelusur :Telaah rekam medis pasien dengan staf yang
bertanggang jawabObserasi secara langsung pada asuhan pasien Observasi pada proses pengobatan Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi Observasi pada proses perencanaan asuhanDiskusi tentang data yang digunakan. Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien
2). Telusur Sistem Telusur system dapat dilakukan dengan cara:a.Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis
b.Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien
Yg dilakukan :• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait • Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen • Identifikasi masalah diproses terkait
• Diskusikan :–Alur proses lintas fasilitas pelayanan
kesehatan, identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara staf/unit–Kekuatan dan kelemahan di proses dan
perbaikan –Masalah yang memerlukan eksplorasi di
kegiatan survei yang lain –Evaluasi dari standar akreditasi dan
kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien –Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat
• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko. • evaluasi kontinuitas pengelolaan dan
penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi • proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan. • melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-
kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, • untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut, • untuk menentukan langkah yang diperlukan,
menangani risiko yang ada • meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien • proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko. • evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas
dan keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi masalah dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.
• 7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur • meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada
saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis. • minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok. • diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan.
Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan. • Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan
berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASIHari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Surveior Klinis Penanggung jawab acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan:1.Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas2.Penjelasan Jadual Survei
Kepala PuskesmasKetua Tim Surveior
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja
Kepala PuskesmasKetua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta:1.Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup2.Daftar pasien rawat inap hari ini
Ketua Tim Surveior
09.45 – 12.00 Telaah dokumen manajemen
Telaah dokumen UKM
Telaah dokumen pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen manajemen
Telaah dokumen UKM
Telaah rekam medis tertutup
Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma 13.30 – 15.30 Telusur Sistem
ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Upaya Puskesmas
Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior Telusur Sistem
ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.00 Rehat Kopi 09.00 – 12.00 Telusur Sistem
ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
12.00 – 13.00 Ishoma 13.00 – 14.30 Telusur Sistem
ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen
Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM
Telusur rekam medis terbuka dan wawancara pasien
Ketua Tim Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Ketiga Surveior manajemen Surveior Upaya
PuskesmasSurveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior09.30 – 09.45 Rehat Kopi 09.45 – 12.30 Telusur ke tokoh
masyarakat dan lintas sector
Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas sektor
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
12.30 – 13.30 ISHOMA 13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur ke tokoh
masyarakat dan lintas sektor
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior) 15.30 – 16.30 Exit Conference
PenutupanKepala PuskesmasKetua Tim Surveior