Post on 02-Dec-2015
description
REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1
PUSKESMAS KADER : DESA :
KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :
POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami
Alamat
Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP
Jam
kesm
as
Gol. D
ara
h
Bidan Kader
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tgl Lahir/ umur
Tin
ggi
Badan
Lembar KIA - 1
Dukun
16
Hal. ____
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamila : minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBUKala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc : _____________________________________________________
Presentasi puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1j Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya :
Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanggal
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kgTD
(mm
Hg)
Su
hu ©
Vit. A
*
CD
4 (ko
pi/m
l)
An
ti TB
***
PPP
Infe
ksi
HD
K
Lain
nya
PK
M
RB
RS
IA/R
SB
RS
Lain
nya
Tib
a (H
/M)
Partus : Tanggal HPHT : TB cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6
KUNJUNGAN NIFAS (KF) :METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
25 26 27
* : MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
NO. IBU
Hari ke/KF
Cata
t di
Bu
ku K
IA*
Fe
(tab
/boto
l)
An
ti M
ala
ria***
Foto
Th
ora
x(+
/-)
Pu
la n
g
(H/M
)
KF 1 : 6 Jam - 3 hariKF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari
Calon donor darah :
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
ANTE NATAL CARE
No.
RegisterPemeriksaaan
PelayananLaboratorium Integrasi Program
Ibu Bayi Periksa Hb
Pre
tein
Uria
(+/-)
Th
ala
sem
ia (+
/-)
Sifi
lis (+/-)
HB
sAg
(+/-)
PMTCT MALARIA
Tanggal
Jam
kesm
as*
Usia
Klin
is
Trim
este
r ke
Anamnesis
BB
(kg
)
TD
(mm
Hg
)
LILA (cm
)
TFU
(cm)
DJJ (x
/men
it)
TB
J (gra
m)
Inje
ksi T
T*
Fe (ta
b/b
oto
l)
Dila
ku
kan
*
Hasil (g
r/dl)
An
em
ia (+
/-)
VC
T*
Perik
sa d
ara
h*
Sero
log
i (+/-)
Perik
sa d
ara
h*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
* : ** : *** :
No. Tanggal
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Keterangan
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
Pasie
n
Kelu
arg
a
Masy
ara
kat
Du
ku
n
Kad
er
Bid
an
Pera
wat
Dokte
r
DS
OG
HD
K
Ab
ortu
s
Infe
ksi
KPD
Lain
-lain
Pu
skesm
as
RB
RS
IA/R
SB
RS
Lain
-lain
Tib
a (H
/M)
Pu
lan
g (H
/M)
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1
Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8
2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :
LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina
- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin
Sta
tus Im
un
isaisi T
T6)
Gu
la D
ara
h7)
Cara
Masu
k1)
Sta
tus G
izi 2)
Refleks P
ate
lla
(+/-)
Kep
ala
thd
PA
P3)
Pre
sen
tasi 4
)
Jum
lah
Jan
in5)
Cata
t di B
uku
K
IA*
AR
V
Pro
fila
ksis***
Perd
ara
ha
n
√ : Jika ya/ dilakukanx : Jika tidak
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan
Integrasi Program
MALARIATB
Mala
ria (+
/-)
Ob
at***
TB
C (+
/-)
Ob
at***
36 37 38 39 40 41
Keterangan
64
Hal. 2
Kela
mb
u
berin
sektisid
a*
Periksa
D
ah
ak*
KARTU BAYILembar KIA - 3
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
No Tanggal
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke
Um
ur (h
ari)
KN
Nake
s (D/B
/P)
Asi E
ksklusif
Vit. K
1
Hep
. B
BC
G
Lain
-lain
Pn
eu
mon
i
Hip
ote
rmi
Ikteru
s
Teta
nu
s
Infe
ksi
Dia
re
Hem
ato
log
i
Lain
-lain
KPS
B / IB
KB
BR
&/ M
P A
SI
Td
k dite
mu
ka
Dia
re
Ikteru
s
Td
k dip
eriksa
Hid
up
Mati
Diru
juk
Pu
skesm
as
R.B
ersa
lin
RS
IA/R
SB
Puskesmas : ________________________________________________
Bidan : ________________________________________________1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1
2
NAMA : ________________________________________________ 3
NAMA IBU : ________________________________________________ 4
NAMA AYAH : ________________________________________________ 5
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6
DESA : ________________________________________________ 7
KECAMATAN : ________________________________________________ 8
KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi
No Tanggal
Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
Keterangan3. Infeksi
Um
ur (T
h)
Um
ur (B
l)
Um
ur (H
e)
Asi E
kslusif
MP A
SI
SD
I DTK
Bera
t Bad
an
Tin
gg
i Bad
an
Status
BC
G
DPT H
B 1
DPT H
B 2
DPT H
B 3
Polio
1
Polio
2
Polio
3
Polio
4
Cam
pak
Vit. A
Soro
log
i HIV
CD
4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus
d. Berat Badan : gram 5. BBLR
e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30
1
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilik l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4
Hep. B0 5
Salep mata 6
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7
Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8
2. Rumah Bersalin 9
3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10
4. Rumah Sakit 11
5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Integrasi
ProgramKeadaan Pulang
Kontrim
oksa
sol
Pro
fila
ksis
Pem
beria
n
Susu
Form
ula
Mendapat
Kela
mbu
Lembar KIA - 3
Dirujuk ke
RS
Lain
-lain
Tib
a (H
/M)
Pula
ng
(H/M
)
36 37 38 39
: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
Keterangan
30
Keadaan
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
No
Umur Pemeriksaan Gizi
Keterangan
Tah
un
Bu
lan
Hari
AS
I
MP A
SI
SD
I DTK
Vit. A
an
ak
Sero
log
i HIV
CD
4
1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Tanggal Periksa
Integrasi Program
Bera
t Badan
(gra
m)
Tin
ggi B
adan
(cm)
Status (L,B,S,K)
Mendapat
Kela
mbu
42
43
44
45
46
47
48
KOHORT ANTE NATAL CARE PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
RegisterPemeriksaan
Kon
selin
g*
Pelayanan LaboratoriumIntegrasi Program
Komplikasi***Ibu Bayi PMTCT TB
Tanggal No. Ibu Nama Ibu
Jam
kesm
as*
Usia
Keh
am
ilan
Trim
este
r ke
Anamnesis
BB
(kg)
Tin
gg
i Bad
an
(cm)
TD
(mm
Hg
)
TFU
(cm)
LILA (cm
)
Sta
tus G
izi (M/N
)
Refleks P
ate
lla (+
/-)
DJJ (x
/men
it)
TB
J (gr)
Jum
lah
Jan
in (T
/G)
Inje
ksi TT*
Cata
t di b
uku
KIA
*
Fe (ta
b/b
oto
l)
Hb (g
r/dl)
Pre
tein
Urin
(+/-)
Gu
la D
ara
h (+
/-)
Thala
sem
ia (+
/-)
Sifi
lis (+/-)
HB
sAg
(+/-)
VC
T*
Sero
log
i (+/-)
AR
V P
rofi
falksis**
Mala
ria (+
/-)
Ob
at**
TB
(+/-)
Ob
at**
Nake
s
Non
Nake
s
HD
K
Ab
ortu
s
Perd
ara
han
Infe
ksi
KPD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB :
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
Sta
tus Im
un
isaisi T
T2
)
Risiko Terdeteksi Oleh***
Kepala
thd P
AP
(M/B
M)
Pre
senta
si 1)
Kela
mbu
Berin
sektisid
a*
Tulis √ pada salah satu kolomTulis nama obat yang diberikan
LLO : Letak Lintang/Obligue
Lembar KIA - 4
Komplikasi***Kegiatan Rujukan
Fasilitas Keshatan*** Kead
aan
Tib
a (H
/M)
Kead
aan
Pula
ng
(H/M
)
Lain
-lain
Pu
skesm
as
RB
RS
IA/R
SB
RS
Lain
-lain
45 46 47 48 49 50 51 52
Hal. ___
KOHORT P E R S A L I N A N I B UPUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
NO NO.IBU Nama Ibu
Waktu PersalinanPersalinan
PelayananKeadaan Komplikasi*
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD*
Tan
gg
al
Jam
Tan
gg
al
Jam
Tan
gg
l
Jam
Tan
gg
al
Jam
Usia
HPH
T
Alamat
< 1
jam
> 1
jam
Ibu
(H/M
)
Bayi (H
/M)
AR
V P
rof.
Ob
at A
nti T
B
Disto
sia
HD
K
PPP
Infe
ksi
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** :BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada
Manajemen Aktif Kala III**
Integrasi Program***Plasenta
Lahir
Men
gg
un
aka
n
Parto
gra
f**
Cata
t di B
uku
K
IA**U
sia
Keh
am
ilan
Pre
sen
tasi 1
)
Bera
t Bayi
Lah
ir
Cara
Persa
linan
Tem
pat
2)
Pen
olo
ng
3)
Inje
ksi O
ksito
sin
Pere
gan
gan
Tali P
usa
t
Masa
se
Fun
du
s Ute
ri
Ob
at A
nti
Mala
ria
MK : Muka KK : Kaki Tulis √ jika ya/dilakukanTulis √ pada salah satu
kolom
PK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidakDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue
Lembar KIA - 5
Komplikasi*Kegiatan Rujukan
Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lain
-lain
Pu
skesm
as
R. B
ersa
lin
RS
IA/R
SB
RS
Lain
-lain
Tib
a (H
/M)
Pu
lan
g (H
/M)
27 28 29 30 31 32 33 34
** : *** :Ditulis nama obat
Obat TB :R : Rifampisi Z : PyrazinamidH : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa
Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Ket
Hr ke
TD
(mm
Hg
)
Suhu ©
Fe (ta
b/b
oto
l)
Vit. A
Ibu*
Ob
at A
nti T
B**
Foto
Thora
x*
PPP
Infe
ksi
HD
K
Lain
-lain
Puske
smas
R. B
ersa
lin
RS
IA/R
SB
RS
Lain
-lain
Tib
a (H
/M)
Pula
ng
(H/M
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) KF : 2) : Metode KB * : ** : *** : Obat TB :
KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INHKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
Tanda Vital
Tgl. Persalinan
KF1)
Cata
t di B
uku
KIA
*
Pem
erik
saan
CD
4 (k
opi/m
l)
Obat A
nti
Mala
ria**
Pere
nca
naan
2)
Waktu
Pela
ksa
naan
Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom
Lembar KIA - 6
Hal. ___
REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYIDusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :
Masa neonatal Kunjungan Bayi
Imunisasi
Ket.Kunjungan neonatal
Tgl. Lahir L/P
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Keterangan Definisi Operasional (di cover)
10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian
11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa
Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37 : Diisi tanggal diperiksa
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan
45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Vit. A 6
Bulan
Kematian Post
neonatalSaat lahir s/d 5 jamNo
UrutNo.
IndexNama Bayi
Nama Ortu
Alamat RT/RW
Punya Buku KIA
Berat Lahir
(Gram)
(Pertama) 6 s/d 48
jam
(Kedua) hari ke 3
s/d 7
(Ketiga) hari ke 8
s/d 28
HB 0-7 hari
BCG... .........................
Polio 1
DPT/HB (1).. .. ...................................Polio
2
DPT/HB (2) .... .....................................Poli
o 3
DPT/HB (3)..... .........................................P
olio 4
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Dusun/RW : Desa /Kelurahan
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
No Urut Nama L/P
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Keterangan Definisi Operasional (di cover)7 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-56 : Diisi tanggal diperiksa
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannyaDiisi O jika tidak ditimbang pada bulan laluDiisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuaiDiisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukanDiisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan FebruariDiisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBSDiisi R bila dirujuk
57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
No. Index
TGL LAHIR
NAMA ORTU
ALAMAT RT/RW
PUNYA BUKU
KIA Jan (Tahun I)
Jan (Tahun II)
Jan (Tahun III)
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL
Ket.
Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Jan (Tahun IV)
Jan (Tahun V)
Tgl dan penyebab kematian
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
Pemeriksaan Kematian +Tempat Kematian
Tanggal Jam
Um
ur (T
hn/b
l)
Persalinan Saat Nifas
Sponta
n
Buata
n
>6
min
ggu
HD
K
Perd
ara
han
Infe
ksi
Lain
-lain
HD
K
Perd
ara
han
Infe
ksi
Disto
sia
Lain
-lain
HD
K
Perd
ara
han
Infe
ksi
Lain
-lian
Tanggal
Jam
Rum
ah
Jala
n
Polin
des
Pustu
Pusk
esm
as
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
LAPORAN KEMATIAN BAYI
No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah
PemeriksaanTempat Kematian Penyebab Kematian
Kelahiran Kematian
Tanggal Jam Tanggal<
1 M
inggu
> 1
Min
ggu
> 1
Bula
n
> 1
Tahun
Rum
ah
Jala
n
Polin
des
Pustu
Pusk
esm
as
RB
RSIA
RSU
RS O
dha
BB
LR
Asfi
ksia
Teta
nus
Infe
ksi
Hip
ote
rmia
Pneum
onia
Dia
re
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persalinan dimulai
(Kala I Aktif)Hamil <20 mg (Abortus)
Hamil > 20 Minggu
Pem
bukaan
Serv
iks (cm
)
Gangguan
pem
beria
n
ASI
Masa
lah
Hem
ato
logi
Kela
inan
Salu
ran
Cern
a
Lembar KIA-9
Tempat Kematian KETER
AN
GA
NRB
RSIA
RSU
RS O
dha
34 35 36 37 38
Penyebab Kematian KETER
AN
GA
N
Lain
-lain
31 32 33 34
Kela
inan
Salu
ran
Cern
a
Kela
inan
Syara
f
REKAPITULASI KOHORT BAYIBULAN ....…..… TAHUN ……........
DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes
Pasien1 2 3 4 51 Jumlah bayi lahir hidup2 Jumlah bayi lahir mati3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA6 Jumlah bayi mendapat vitamin K17 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahirb. Asfiksiac. BBLR<2500 gramd. Prematur < 37 minggu (259 hari)d. Infeksie.Tetanus Neonatorumf. Ikterus/ kelainan darahg. Kelainan Bawaanh. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulana. Diareb. Pneumoniac. Meningitis/Encephalitisd. Sepsise. Kelainan Jantung f. Kelainan pencernaang. Ikterush. Kelainan Bawaani. Demam Berdarah Dengue j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
REKAPITULASI KOHORT BAYI Lembar KIA - 13
BULAN ....…..… TAHUN ……........
………………………………….
………………………………….
...........................................
TEMPAT PELAYANANPustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
PONED DPS Swasta6 7 8 9 10 11 12
…..………………, Tanggal ……………………………
Mengetahui,KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........
DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Jumlah Kunjungan Balita2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
4
56 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)b. Diarec. Malaria d. Campake. DBDf. Meningitis/Ensephalitisg. Kelainan Bawaanh. Sepsisi. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
…..………………, Tanggal ……………………………Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th