PERMOHONAN BEASISWA

PERMOHONAN BEASISWA PPAUNIVERSITAS DIPONEGORO

Yth. Bapak RektorUniversitas DiponegoroSemarang

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :1Nomor Induk Mahasiswa:21050113060001

2Kode Perguruan Tinggi:41

3Jenis Beasiswa :1. PPA

4Counter:

5Nama Mahasiswa:Aryanto

6Jenis Kelamin:1. Laki-laki

7Kode Program Studi:1102

3ID Jenjang Studi:3. D3

9Semester:IV

10IPK:3.19

1.1Kode Pekerjaan:1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4. TNI/ POLRI, 5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya

12Jumlah Tanggungan:

13Penghasilan:

14Prestasi:

15Mulai Bulan:Januari

16Selesai Bulan:Desember

17Tahun:2015

18Keterangan:

19Alamat: Jl. Timoho Raya No. 236 Tembalang

20Telepon/ HP:085742200034

21Bank/ No. Rekening Bank: BTN /

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa PPA Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas. Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan. Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Semarang, 15 Maret 2015Pembantu Dekan III Pemohon

Pas PhotoProf.Ir.Abdullah,MS. Ph.D. Moh. Ammar Robbaanii NIP. 195512311983031014 NIM. 21050113060041