Post on 11-May-2017
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
STATUS PASIEN
I. ANAMNESA PRIBADI
Nama : Mariono
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : islam
Alamat : jln ikan paus no 105 binjai
Tanggal masuk : 11 Januari 2010
BB masuk : 65 kg
II. ANAMNESA PENYAKIT
KU : Batuk berdarah
Telaah : Os datang dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak ± 1 minggu. Os
mengalami demam naik turun, sering berkeringat malam hari, os juga
mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os adalah peminum alkohol dan
perokok berat.
RPT : -
RPO : -
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
1. Keadaan umum
- Sensorium : CM
- Tensi : 130/80 mmHg
- HR : 80 x /i
- RR : 28 x/i
- T : 37,0 c
- BB : 65 kg
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
2. Keadaan penyakit
- Anemia : +
- Sianosis : -
- edema : -
- ikterus : -
- ptekie : -
- Dispnoe : +
- Turgor : + (N)
3. Keadaan gizi
BB : 65 kg
TB : 170 cm
U : 49 thn
RBW = BB x 100%
(TB-100)
= 65 x 100%
(170-100)
= 92.8 %
Status lokalisata
1. Kepala
- Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut
- Mata :
• refleks cahaya (+),
• pupil isokor kanan = kiri,
• konjunctiva pal. Inf. Anemis (+),
• sclera ikterik (-),
• oedem palpebra (-).
- Hidung :
• pernafasan cuping hidung (-),
• epistaksis (-)
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
- Telinga : tidak ada kelainan
- Mulut : mukosa bibir kering, lidah beslagh (-), sianosis (-)
2. Leher
Pembesaran KGB : (-)
Kaku kuduk : (-)
3. Thorax
a. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan > kiri
Perkusi: Sonor memendek di lapangan paru kiri, sonor di lap. paru kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah
Suara tambahan; Ronki basah (+), Wheezing (-),
RR : 28x/i
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas Jantung Paru ;
- Atas : ICS II parasternal kiri
- Kanan : ICS V parasternal kanan
- Kiri : ICS V midclavicula kiri
Auskultasi : - Bunyi Jantung I&II murni reguler
- Murmur dan Gallop (-)
HR : 80x/i
4. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel,
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Ren tidak teraba.
Perkusi: Tympani,
Auskultasi : Peristaltic (+), Normal
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
5. Genetalia & anus : tidak ada kelainan
6. Ektremitas
- Superior : tidak ada kelainan
- Inferior : tidak ada kelainan
IV. RESUME
Keluhan utama : Batuk berdarah
Telaah : Telah datang seorang pria berumur 49 tahun ke RSUD Dr RM
Djoelham Binjai pada tanggal 11 Januari 2010, pukul 09.00 wib
dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak ± 1 minggu.
Os juga mengalami demam naik turun, sering berkeringat
malam hari, mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os
adalah peminum alkohol dan perokok berat.
RPO : -
RPT : -
V. DIAGNOSA BANDING
- TB Paru
- Bronkritis
- Pneumothorax
VI. DIAGNOSA KERJA
Tuberculosis PARU
VII . PENATALAKSANAAN MEDIS
- Bed Rest
- Diet MII
- O2 1-2 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Kalnex 1 amp/8 jam
- PCT 3x1
- GG 3 x 1
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
(+)
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- B6 1 x 1
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN
- Darah rutin
- Foto Thorax
- Sputum BTA
IX. PROGNOSA
Baik
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
Feses : tidak dilakukan pemeriksaan
Darah : 30 Desember 2009
o Hb : 9,2 gr/dl
o Leukosit : 20,7 x 103 /mm3
o Trombosit : 275 x 103 /ml
o Eritrosit : 3,62 x 103 /mm3
o LED : 92 mm/jam
Radiologi
12 Januari 2010
Foto Thorax PA ; sinus, diafragma tidak tampak, tampak bercak infiltrat di paru kiri
Ket ; Koch Pulmonum
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
FOLLOW UP
Tanggal 11 Januari 2010
Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Pusing (+)
- Sensorium : CM
- Tensi : 130/80 mmHg
- HR : 80 x /i
- RR : 28 x/i
- Temp : 37,0 c
- BB : 65 kg
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- O2 1-2 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Kalnex 1 amp/8 jam
- PCT 3x1
- GG 3 x 1
Tanggal 12 Januari 2010
Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Demam (+)
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 28 x/i
Suhu : 37,8° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- O2 1-2 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Kalnex 1 amp/8 jam
- PCT 3x1
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
Tanggal 13 Januari 2010
Keluhan : Batuk berdahak (+), Nyeri dada (+), Demam (+),
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 37,6° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt/i
- PCT 3x1
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
Tanggal 14 Januari 2010
Keluhan : Batuk berdahak (+), nafsu makan (+) ↓
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20 x/i
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
Suhu : 36° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt/i
- PCT 3x1
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
Tanggal 15 Januari 2010
Keluhan : Batuk berdahak (+), Pusing (+), nafsu makan ↓.
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Suhu : 36,5° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt/i
- PCT 3x1 ( k/p)
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
Tanggal 16 Januari 2010
Keluhan : Pusing (+), Batuk berdahak (+), Nafsu Makan ↓.
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 36° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt/i
- PCT 3x1 ( k/p)
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
Tanggal 17 Januari 2010
Keluhan : Batuk (+)↓, nafsu makan (+)↑, pusing (-).
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 86 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Suhu : 36,2° C
Terapi:
- Bed Rest
- Diet MII
- IVFD RL 20 gtt/i →aff
- PCT 3x1 ( k/p)
- GG 3 x 1
- Rifampicin 1 x 450 mg
8
[ STATUS PASIEN TB PARU ]
Laporan Kasus
- INH 1 x 200 mg
- PZA 3 x 500 mg
- Ethambutol 1x 750 mg
- B6 1 x 1
→PBJ