NO. Nama Kepala Kelu: Kecamatan : TEUNOMAlamat Kabupaten/Kota : ACEH JAYART/RW : -/- Kode Pos : 23653Desa/Keluarahan Seumira Provinsi : ACEH

No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan

23 -456789

10

No Status Perkawinan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang TuaNo. Paspor No. Kitas/Kitab Ayah Ibu

123456789

10

Dikeluarkan Tanggal : Kepala KeluargaLembaran : I. Kepala Keluarga

II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

Tanda Tangan / Cap Jempol

Status Perkawinan Dalam Keluarga