Pajzsmirigy elváltozások
aspirációs cytologiai vizsgálata
Járay B., Székely E., Istók R., Tóbiás B.*, Győri G*., Tóth A*.
II. Pathologiai Intézet, I. Belklinika*,
Semmelweis Egyetem, Budapest
DAKO Workshop
2012.12.07.
Rákregiszter-pajzsmirigy rák
Összes daganatos betegség 1-2 %-a
A pajzsmirigy göbök nagyon gyakoriak, a
pajzsmirigy rák ritka, 400-500 eset/év
A hideg göbök 2-3 %-a malignus, tehát ezek
közül kell kiszűrni a tumorokat
Szenzitivitás és specificitás
· göbös pajzsmirigybetegség – gyakorisága nagy
· megnőtt a más irányú képalkotó vizsgálat során
észlelt nem tapintható göbök (incidentalomák)
száma
· jelentős részük klinikai jelentőséggel nem bír
mégis tovább vizsgálandók
· nagy költségkihatás
Pajzsmirigy képalkotó vizsgálata
Ultrahangvizsgálat
Röntgen vizsgálat
trachea légsáv, nyelés (kompresszió, dislocatio)
CT-vizsgálat: substernális struma
agresszív tu–staging (J-tartalmú kontrasztanyag!)
MRI: agresszív tu-staging, recidiva
PET-CT: differenciált cc-recidiva, Tg↑, J-scinti negatív,
újabban szélesedett az indikációs kör
Izotóp: diagnosztika, terápia (J131 , J124 , Tc99m ….)
Ultrahangvizsgálat
nagy felbontás, 7-12 MHz
Color-Doppler
göb vascularisatio
B-flow (BFI):
· mozgásérzékelés
· „twinkling” – felvillanó fénylő pontok – mikrokalcifikáció!
UH-kontrasztanyag
göb – differenciáldiagnosztika
idő-intensitás görbe – cc: szign. rövidebb érkezési idő
Elastographia (nem cisztikus, nem meszes göb!!!)
növeli az UH predictiv értékét malignitásra
V=0,5x(H x S x M)
Eur J Endocrinol 2008;159
UH-vizsgálat indikációi
minden feltételezett PM-göb esetén!
UH-morfológia - malignitásra gyanú
betegkövetés - göbnövekedés
biopsia vezérlés
malignus PM-tumorral operált beteg követése
fej-nyaki tu. miatt irradiált beteg szűrése
diffúz PM-betegség, méretmeghatározás, követés
MPM műtét előtt
emelkedett se calcitonin szint: medullaris cc keresés
A legtöbb göb benignus!
- multinodularitás esetén a rizikó malignitásra
ugyanakkora mint soliter folyamatban
- az esetek 1/3-ában nem a domináns göb malignus
- a nem tapintható göbök rizikója malignitásra
ugyanakkora mint a tapinthatóké
- ált-ban 1 cm-nél nagyobb göböknek van csak klinikailag
jelentőségük
- 1 cm-nél kisebb göbök akkor vizsgálandók tovább, ha
malignitásra gyanús
- terhesekben felfedezett göb ugyanúgy vizsgálandó
- FDG-PET 1-2%-ban mutat göböt, ezek kb.33%-a malignus
PM göb felfedézésekor:
anamnaesis, fizikális vizsgálat, nyaki nyirokcsomók
malignitásra predisponáló tényezők:
- gyerekkorban fej-nyak irradiáció
- teljes test besugárzás csontvelő trasplantációkor
- családban előfordult tu elsőágon, vagy thyr.tu.syndroma (pl.
MEN, familiaris polyposis, Cowden’s sy, Carney complex)
- ionizáló sugárártalom gyerek vagy felnőtt korban
- gyors növekedés
- rekedtség
Papillaris cc prevalenciája növekszik (USA)
jobb képalkotó módszerek, de nem csak ez az ok
UH-vizsgálat
valóban van-e göb (göbök), mekkora
milyen a szerkezete (cystosus, solid, complex)
- solid (echószegény, echodús, isoechogén)
- a cystosus terület nagyobb-e 50%-nál
- van-e meszesedés, milyen
- vascularisáltság
- kontúr
van-e gyanú malignitásra
pathologiás nyirokcsomó?
Hashimoto thyreditis (TSH↑, nagyobb a rizikó)
Malignitásra gyanús UH-jelek
echószegény
centrális vascularisatio
mikrocalcificatio (colloid hasonló!!!)
magasabb mint szélesebb
egyenetlen, elmosódott kontúr
Egyik jel sem specifikus sem önmagában,
sem kombinációban
TIRAD An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying
Cancer Risk for Clinical Management
Eleonora Horvath et al. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748–
51
• TIRADS 1: normal PM
• TIRADS 2: benignus (0% malignus).
• TIRADS 3: vsz. benignus (5% malignus).
• TIRADS 4: gyanús (5–80% malignitás ráta).
4a (malignus 5 -10%)
4b (malignus 10 - 80%)
• TIRADS 5: vsz. malignus (malignitás 80%).
• TIRADS 6: biopsia bizonyította malignus göb
8 év, 1959 PM-FNAB, prospectiv tanulmány
UH-mintázat
A TIRAD 2 típus1
B TIRAD 2 típus2
C TIRAD 2 típus3
D TIRAD 3
Hashimoto
E TIRAD 4/A bizonytalan
F TIRAD 4/A bizonytalan
G TIRAD 4/B gyanús
malignus A
H TIRAD 4/B
malignus B
I TIRAD 5
malignus B
J TIRAD 5
malignus C
A PM-térfoglaló folyamatainak elengedhetetlen
vizsgálómódszere
FNAB
a legjobb predictiv értékű vizsgálat
könnyen kivitelezhető
a beteg számára nem megterhelő
pontos
költséghatékony
biztonságos
UH-vezérelt FNA
Team-munka (radiológus és cytológus)
Mintavétel módja
• Beküldött
----- klinikus által szabadkézi-nem támogatjuk
------ radiologus által vezérelten-terjed
• Saját mintavétel
------ szabadkézi
------ vezérelt-közös mintavételezés-optimális
Patologus is használhat UH-t
A kenet minősége
• A nem értékelhető kenetek aránya kisebb kell hogy legyen mint 15%
• Optimális esetben 5-10%
• Sejtdússág- 10 sejtcsoport legalább 8-10 sejttel
• Fixáltság, vér, egyéb zavaró anyag jelenléte
• C3 vagy un. szürkezóna aránya nem lehet magasabb 1-2%-nál
Citológiai vizsgálat
következményei
növekszik a felfedezett malignus
tumorok száma
csökken a benignus elváltozások
miatt végzett mûtétek aránya
Hyperplasticus göb (struma- vagy colloid göb,
colloid adenoma)
- echószegény, echódús, izoechogén
- vérzés
- cysticus degeneráció ( a PM valódi
cystája ritka – ductus thyroglossus maradvány)
- fibrosis
- meszesedés
„ cysta fal sejtek”Cysták falát bélelik, reaktív elváltozásokat mutatnak, papilláris cc.-re hasonlíthat, de nincsenek
papillák
Megnagyobbodott mag, magbarázdák, apró nucleolus
Intranucleáris pseudoinclusio nincs
A cytoplasma orsó alakú, granuláris
Epithelioid karakterű is lehet
CK 19 pozitív!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Hashimoto thyreoiditis
chronicus lymphocytás
gyakorisága idősebb korban
10% is lehet
- lymphocytás infiltráció és
fibrosis
Hashimoto thyreoiditis
Gyakran nincs hámsejt, nyirokcsomónak
véleményezhető
Hürthle sejtes metaplasia
Kifejezett hámatypia lehet, áttétnek
véleményezhető
Óriássejt előfordulhat
MALT lymphoma alakulhat ki talaján
Gyakoribb a papilláris cc. előfordulása
Follicularis adenoma
- a leggyakoribb
benignus PM-tumor
- soliter
- lebenyben (isthmusban ritka)
- jól körülhatárolt tok (80%)
- 1-4 cm
- szolíd, homogén (70%),
isoechógén vagy echódús (lehet benne necrosis)
follicularis cc: tok-vascularis invázió
Cytológiai lelet: follicularis neoplasia
Folliculáris neoplasia
A dignitás nem dönthető el cytologiai
vizsgálattal-szövettan szükséges
Adenomatosus strumagöbtől nehéz elkülöníteni
Keverhető papilláris cc. folliculáris typusával és
medulláris cc.-val
Hürthle sejtes npl
Hashimotóval összetéveszthető
Strumában is lehetnek Hürthle sejtes területek
Dignitása csak szövettani vizsgálattal dönthető el
Medulláris cc.-val összetéveszthető-szérum
calcitonin szint ellenőrzés !
PM-carcinomák
- az endokrin szervek malignus tumorai közül
a leggyakoribbak
- az összes malignus daganat 1 %-a
- számuk az utóbbi években emelkedik
- nőkben 6x gyakoribb
Lassan növő daganatok, alacsony morbiditás és
mortalitás
10 éves túlélés papillaris cc 80-90%
follicularis cc 65-75%
medullaris cc 60-70 %
Papillaris carcinoma (a malignus PM tumorok 80%-a)
rizikó faktor: ionizáló sugárzás, genetikai faktor,
chr. thyreoiditis (magas TSH)
isthmusban is előfordulhat
10 éves túlélés 80-90%
UH-jellemzők: szolid (70%), echószegény(77-90%)
mikrocalcificatio (psammoma test)
„snowstorm” calcificatio
centralis vascularisatio
10%-ban cysticus lehet (fali növedék)
nycs. met: 25%-ban cysticus
degeneratio
mikrocalcificatio
Papilláris carcinoma
Microcarcinoma csak véletlenül
diagnoszizálható-nem fals negatív!
Általában könnyű dg., de follicláris npl.-vel
összetéveszthető
Hasonló magelváltozások degeneratív
folyamatokban kialakulhatnak
Papilláris jellegű csoportok nem jelentenek egyet
papilláris rákkal!
Immunhisztokémia
CK19PTC-ben diffúz, erős pozitivitás, de:
Lymphocitás thyreoiditis,
Normál, komprimált folliculáris hám,
reaktív-degeneratív hám
Galectin-3PTC, Folliculáris adenoma/carcinoma
HBME-1Hector Battifora Mesothelial Epitope-1
• A mesothelsejtek microvillusainak egy ismeretlen antigénjét ismeri fel
• Mesothelsejtekben, trachea hámjában
• Tüdő-, Pancreas-, Emlőcarcinomákban
• A legtöbb PTC-ben erős, diffúz pozitivitás észlelhető (Folliculáris variánsban és folliculáris cc.-ban is!!!)
Genetika
Mutációk
• BRAF
• H-Ras,
• N-Ras,
• K-Ras
Génátrendeződések
• RET/PTC1
• RET/PTC3
• PAX8ex7
• PAX8ex9/PPAR-gamma
• NTRK1/-TPM3,-TPR,-TGF
Szövettan: trabeculáris elrendeződés, intermedier
filamentumok a cytoplasmában, extracellulárisan
hyalinizálódott collagén rostok és basal membrán
szerű anyag.
Paraganglioma vagy medulláris carcinoma szerű
megjelenés
Pseudoinclúziók, magbarázdák hasonlóak mint
PTC-ben
MIB-1 membrán pozitivitás
RET/PTC mutations
Medullaris carcinoma
parafollicularis /C sejt
sporadicus 70-80%, a többi familiaris
(MEN syndroma 2A-2B) Ret mutáció
calcitonint termel (immunhisztokemia)
metastatisaló hajlam (nycs,tüdő,máj,csont)
UH-tünet: szolíd, echószegény
80-90%-ban echogén góc (amyloid)
calcificatio is lehet
kaotikus erezettség
Medulláris cc.
Familiáris lehet és többgócú
Hürthle sejtes tumorral keverhető-calcitonin
Gyakran valamilyen szindróma része
Anaplasticus carcinoma (összes PM tu 4%-a)
nagy malignitás
terápia: besugárzás
UH-jelek:
- echószegény, az egész
lebenyre kiterjed
- rosszul körülhatárolt
- necrosis 78%
- nycs vagy távoli met 50%
- intranodularis vascularisatio
- extracapsualris terjedés 30%
Angiosarcoma
Alpok régiójában 5%-a a malignus tumoroknak
Gyorsan nő, hasonlít klinikailag anaplasztikus
carcinómához, a betegek azonban fiatalabbak
Pleiomorf tumor, CK, Thy., TTF 1 negatív
Rossz prognozis
Lymphoma
- ritka (mal. PM 2%-a)
- non-Hodgkin ~
extranodularis ly 2%-a
B sejtes /DBL ~60-80%,
marginalis zóna ~ 30%/
- gyors növekedés
kompressziók
- nyaki, supraclavicularis nycs
- gyakran előzi meg Hashimoto
UH-kép: echószegény, körülírt vagy diffúz
Metastasis ( melanoma, emlő, RCC, tüdő, colon)
- echószegény, homogén
- jól körülhatárolt
- többnyire alsó pólusban
- lehet multiplex
- kaotikus erezettség
• Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid2009 19: 1159-1165.
• A vékonytű-aspirációs vizsgálat (FNA) esszenciális szerepet játszik a pajzsmirigy göbök diagnosztikájában. A népességen belül igen gyakori ezen eltérés, és a pontos diagnózis birtokában a szükségtelen sebészi beavatkozások aránya csökkenthető. Daganatos eltérés esetén a citológiai vizsgálat a megfelelő műtéti típus kiválasztásában is nagy segítséget nyújt. A pajzsmirigy citológia rutin alkalmazása előtt a rezekált pajzsmirigy elváltozások 14%-a volt malignus daganat, mára ez az arány 50% körülire emelkedett.
• Alapvető fontossággal bír, hogy a pajzsmirigy citológiai vizsgálatának interpretálása tömör, egyértelmű és klinikailag releváns legyen. Ehhez célszerű olyan terminológiát használni, mely egységes, jól definiálható és reprodukálható kategóriákat tartalmaz, melyek egyértelmű klinikai relevanciával bírnak. A megoldást a nőgyógyászati citológiában használthoz hasonló klasszifikáció bevezetése jelentheti, mely nemcsak nevében, hanem struktúrájában is követi a Bethesdában megfogalmazott alapelveket.
• A pajzsmirigy citológia Bethesda klasszifikációjának alapjait 2007 végén fektették le, több éves előkészítő munka után. Az egységes nevezéktan alkalmazásából a következő előnyök származnak:
• a citopatológus és klinikus kommunikációjának egyszerűsödése
• a citológia és szövettan korrelációjának elősegítése
• a citológiai eredmények könnyebb felhasználása epidemiológiai, molekuláris és patológiai vizsgálatok számára
• az adatok könnyebb megosztása különböző intézetek között
• A Bethesda klasszifikáció hat kategóriát tartalmaz, melyek elnevezése még nem kiforrott, több kategóriában is egymással párhuzamos, alternatív név használatos. IV.
• I. Nem-diagnosztikus/inadekvát mintavétel
• Minden vizsgálati anyagot értékelni kell abból a szempontból, hogy megfelelő-e diagnózis alkotásra. A kenetek elégtelen voltát általában a túlzottan véres háttér, túlzott vastagság, kiszáradás illetve a sejtszegénység okozzák. Utóbbi jellemző nem minden esetben indokolja a kenetek e kategóriába történő besorolását. Általánosságban a kenetek értékelhetőségéhez 6 follikulus hámsejt-csoport jelenléte szükséges, egyenként legalább 10 hámsejttel. Abban az esetben azonban ha a kenet sok kolloidot tartalmaz, és ez korrelál a klinikai képpel (kolloid göb) elfogadható a benignus kategóriába sorolás.
• Külön alcsoportot képvisel a kizárólag makrofágokat tartalmazó cisztafolyadék. Ebben az esetben is változó a megítélés, abban a tekintetve, hogy a klinikai képtől függően, benignus vagy inadekvát csoportba kerüljenek-e ezen minták. Az utóbbi mellett szólhat azon adat, mely szerint a cisztafolyadékot eredményező esetek 4%-a bizonyult malignusnak, míg a cisztafolyadékok nélkül számolt inadekvát minták körében ez alacsonyabb (1-4%).
• A nem-diagnosztikus/inadekvát csoportban a malignitási arány 1-4%. A javasolt eljárás az ismételt mintavétel. Ismételt mintavétel 50-90%-ban eredményez diagnosztikus anyagot. Amennyiben továbbra is inadekvát minta származik az elváltozásból sebészi eltávolítás javasolt, mivel ezen léziók körében 10%-os a malignus daganatok aránya.
• II. Benignus
• A pajzsmirigy citológiai vizsgálatának legjelentősebb hozománya, hogy a biztosan benignus léziók igen nagy biztonsággal diagnosztizálhatók, így jelentős számú felesleges sebészi beavatkozástól lehet megkímélni a betegeket . A benignus kategória leggyakoribb szubklasszifikációja a „benignus follikuláris göb”, melynek citológiai képe a váltakozó szerkezetű benignus morfológiájú follikulushám-lemezek kolloidos háttér mellett. Egyéb gyakrabban alkalmazott alcsoportok a Hashimoto thyreoiditisnek vagy granulomatózus thyreoiditisnek megfelelő citológiai kép.
• A benignus kategóriákban a malignus daganatok (fals negatív diagnózisok) aránya 0-3 %. A javasolt eljárás a fizikális esetleg képalkotó vizsgálattal történő kontroll.
• III. Nem meghatározható eredetű atípia/follikuláris lézió
• Ebbe a kategóriába azok az esetek tartoznak, melyek nem sorolhatók egyértelműen benignus, malignitásra gyanús vagy malignus csoportba. Az besorolási nehézség hátterében többféle ok is állhat, ennek megfelelően a kategória meglehetősen heterogén. A leggyakoribb alcsoportok a következők:
• Mikrofollikuláris sejtcsoportok, kevés kolloid, de a kenet nem elég sejtdús a follikuláris daganat diagnózisához
• Hürtle sejtes csoportok de a kenet nem elég sejtdús a Hürtle sejtes daganat diagnózisához
• Sejtdús kenet Hürtle sejtekkel, azonban a klinikai kép Hashimoto thyreoiditisre vagy noduláris strumának felel meg
• Sejtatípia, azonban a kenet értékelése korlátozott kiszáradás vagy összecsapzódott vér miatt
• Papilláris karcinómára utaló fokális sejtmagi eltérések (inklúzió nélkül), egyébként dominánsan benignus follikulushám populáció vagy ciszta tartalom mellett
• Kevés atípusos sejt, a klinikumban besugárzás, pajzsmirigy toxikus gyógyszerek illetve degeneratív folyamat jelei szerepelnek
• Atípusos limfoid sejtpopuláció, az atípia mértéke nem elégséges limfóma gyanújához
• Az ajánlás szerint az összes citológiai értékelésen belül ezen csoport aránya nem haladhatja meg a 3-6%-ot. Ebben a kategóriában a malignitási arány a csoport heterogenitása miatt a legszélesebb, 5-15%. Ismételt mintavétel ajánlott, viszont újbóli atípusos vélemény esetén sebészi kezelés indokolt.
• IV.Follikuláris daganat/follikuláris daganat gyanúja
• Ezen kategória elsősorban szűrő jellegű, célja kiválasztani azon léziókat, melyek follikuláris karcinómának felelhetnek meg. A csoporton belüli elváltozások citológiailag nem különíthetők el biztonsággal. A „follikuláris daganat gyanúja” elnevezést az indokolja, hogy az esetek egy része nem daganatos (adenomatózus strumagöb) eredetű, illetve nem a follikuláris tumorok csoportjába tartozik (papilláris karcinóma follikuláris variáns). A kategória külön alcsoportját alkotják a follikuláris léziók Hürtle sejtes variánsai. Ebben a kategóriában a várható malignitási arány 15-30%. Javasolt terápia a lobectomia.
• V. Malignitás gyanúja
• Ebbe a csoportba kerülnek azok az esetek amikor a malignitási jelek kevéssé kifejezettek vagy csak kis számban vannak jelen. Papilláris karcinóma esetében ez azt jelenti, hogy csak 1-2 magi sajátosság észlelhető (általában inklúzió nélkül), vagy ezen eltérések csak kis számban vannak jelen, vagy a kenet nagyon sejtszegény. A magi eltérések kevéssé kifejezett volta különösen érvényes a papilláris karcinóma follikuláris variánsa esetén. Egyéb malignus daganatok gyanúja esetén hasonló elvek érvényesek. A várható malignitási arány 60-75 %. Javasolt ellátás a lobectomia vagy thyreoidectomia az intraoperatív fagyasztás eredménye függvényében.
• VI. Malignus
• Malignitás egyértelmű citológiai jelei alapján adandó diagnózis. Az elvárt malignitási arány 100% (97-99%). Néhány kivételtől eltekintve (limfóma, metasztázis, anaplasztikus karcinóma) totalis thyreoidectomia indokolt.
Top Related